Anda di halaman 1dari 9

BAB II

NEOPLASMA III : EFEK BIOLOGIK DAN KLINIS NEOPLASMA

Peruahan Prakanker (praganas)


Seperti yang dibahas di dalam bab sebelumnya, periode logadalah rentang waktu antara
permulaan proses karsinogenik dan deteksi klinis kanker. Rangkaian multibenturan yang merupakan
bagian penting karsigonesis terjadi selama bagian pertama periode ini yang berkisar dari beberapa tahun
hingga tiga decade atau lebih, dan menghasilkan sel neoplastik yang pertama. Pembelahan berulang sel
ini dan progeninya (klon ganas) yang cukup untuk menghasilkan neoplasma yang dideteksi secara klinis,
memerlukan waktu tambahan berbulan-bulan atau bertahun-tahun yang merupakan sisa perode lag. Pada
bagian besar kasus, tidak ada kelainan klinis atau morfologis yang tampak selama seluruh waktu ini.
Namun, pada beberapa kasus pola pertumbuhan nonneoplastik intermediet yang abnormal mungkin
terdeteksi. Kelainan tersebut merupakan lesi prakanker (praneoplastik).
Penting untuk mengetahui lesi prakanker ketika lesi tersebut timbul karena eksisi bedah bersifat
kuratif (jaringan yang berpotensi ganas telah diangkat. Walaupun hyperplasia dan metaplasia itu sendiri
bukan praganas, jika dibiarkan menetap keadaan ini mungkin berkembang menjadi dysplasia yang sangat
beresiko untuk berubah menjadi keganasan. Sebagian besar neoplasma jinak jarang berkembang menjadi
keganasan, tetapi resikonya tinggi pada beberapa neoplasma (table 19) dan hal ini kemudian dianggap lesi
praganas. Sekali lagi, deteksi dysplasia di dalam tumor jinak merupakan tanda peringatan.

Gambar I.1. Perubahan Prakanker

Kanker Tersembunyi
Kanker invasive biasanya bersifat letal, tetapi perkembangan penyakit bervariasi. Kanker prostat
kecil ditemukan secara kebetulan yaitu pada pasien yang meninggal karena sebab lain tanpa bukti klinis
kanker prostat. Saat autopsy pada sekitar 30% pria berusia lebih dari 60 tahun. Gambaran ini meningkat
pada hingga 90% pada pria berusia lebih dari 90 tahun. Kanker ini disebut tersembunyi karena tetap kecil
dan tidak bermanifestasi secara klinis sepanjang hidup.

Perubahan Struktur dan Fungsi Sel Neoplastik (gambar I.2)


A. Perubahan Membran Permukaan.
Perubahan membrane permukaan meliputi perubahan aktifitas enzim membrane; penurunan
kandungan glikoprotein; kelainan permeabilitas, transport membrane, dan muatan listrik; dan perubahan
sitoskeleton mikrotubulus dan mikrofilamentosa.
Sel normal di dalam biakan tumbuh di dalam lapisan-lapisan tunggal yang sangat kohesif secara
teratur. Pembelahan sel terhenti ketika sel berkontak dengan sel lain (inhibisi kontak), sebaliknya sel
kanker di dalam biakan tumbuh sebagai masa berlapis banyak tidak teratur yang saling bertumpuk satu
sama lain. Kehilangan inhibisi kontak merupakan karakteristik sel neoplastik.

Gambar I.2. Perubahan dalam sel neoplastik

B. Perubahan Imunologik
1. Timbulnya antigen terkait tumor.
Sebagian besar sel neoplastik mengekspresikan antigen baru (neoantigen, antigen terkait tumor)
pada permukaannya. Antigen ini mungkin mewakili ekspresi genom yang berubah. Istilah antigen
spesifik tumor dihindari dengan sengaja karena penelitian yang terperinci telah memperlihatkan bahwa
sebagian besar (jika tidak semua) neoantigen ini tidak seluruhnya terbatas untuk sel kanker.
a) Antigen virus yang lazim.
Pada neoplasma terinduksi virus, antigen baru sering dikode oleh virus, dan semua neoplasma
yang disebabkan oleh virus tertentu akan memperlihatkan antigen baru yang sama, tanpa memperhatikan
jaringan, individu atau spesies tempat timbulnya neoplasma. Antigen yang baru adalah sama karena
perubahan genom bersifat konstan (dapat diwariskan) dan berdasarkan pengenalan asam nukleat virus.
b) Antigen Unik
Neoplasma yang diinduksi oleh zat kimia atau radiasi menyebabkan manifestasi antigen baru
yang berbeda untuk setiap neoplasma berbeda yang diinduksi. Bahkan neoplasma terpisah yang timbul di
dalam jaringan yang sama pada individu yang sama akan menghasilkan antigen yang berbeda. Pola ini
menunjukan perubahan genom acak yang disebabkan oleh radiasi dan sebagian besar zat kimia.
c) Antigen Onkofetal
Kategori ketiga antigen terkait tumor meliputi antigen onkofetal, yaitu antigen
karsinoembrionik (CEA) dan alfa fetoprotein (AFP). Antigen ini dihasilkan oleh depresi gen yang
normalnya hanya aktif pada kehidupan fetus. Deteksi CEA atau AFP mempunyai beberapa nilai
diagnostic. Antigen terkait tuor sering hanya bersifat imunogenik lemah, tetapi dapat merespon imun
humoral dan seluler, seperti yang dibuktikan melalui produksi antibody dan sebutan limfositik yang
mengelilingi sel neoplastik.
Walaupun limfosit umumnya ada di dalam neoplasma, bukti bahwa limfosit berperan dalam
mengendalikan pertumbuhan tumor hanya terbatas untuk sejumlah kecil neoplasma. Sebagai contoh,
penyakit hodgkin diklasifikasi berdasarkan jumlah limfosit yang ada, dan dominasi limfosit secara tidak
langsung menyatakan prognosis yang lebih baik disbanding deplesi limfosit. Pada contoh yang lain,
karsinoma medular payudara ditandai dengan adanya sebukan limfosit yang menyolok dan prognosisnya
yang lebih baik disbanding kanker payudara lain. Dan terakhir, arti respon limfosit pada tepi melanoma
maligna agaknya berhubungan dengan prognosis.
2. Kehilangan antigen yang normalnya ada.
Sel neoplastik juga sering kekurangan antigen yang biasanya ada di dalam sel normal. Beberapa bukti
mengesankan bahwa hilangnya antgen mungkin berkaitan dengan tingkah laku biologic neoplasma yaitu
makin banyak antigen yang hilang, makin ganas neoplasma tersebut. Sebagai contoh neoplasma kandung
kemih yang kehilangan antigen golongan darah ABO cenderung menginvasi dan bermetastasis secara
lebih ekstensif dibanding kanker yang tetap mempunyai antigen ini.
3

C. Kelainan Kariotipe :
Metode hibridisasi in situ fluoresensi (FISH) memungkinkan ahli patologi untuk
mengidentifikasi dan menghitung kromosom spesifik bahkan mutasi dan translokasi tertentu-di
dalam setiap sel. Teknik ini dan teknik lain yang sensitive telah memungkinkan deteksi kelainan
kromosom pada sebagian besar neoplasma ganas.
D. Produk Sel Tumor:
Sintesis dan sekresi berbagai produk sel tumor merupakan hal yang pentinh karena dua alas
an yaitu : (1), Keberadaannya mungkin menunjukan adanya neoplasma di dalam tubuh-yaitu,
sebagai penanda tumor dan (2) produk sel tumor mungkin menghasilkan efek klinis (sindrom
paraneoplastik) yang tidak berhubungan dengan keterlibatan langsung jaringan oleh tumor
tersebut.
1. Antigen onkofetal antigen onkofetal adalah antigen yang secara normal hanya
diekspresikan di dalam kehidupan fetus, tetapi dapat direproduksi oleh sel neoplastik.
Antigen Karsinoembrionik (secara normal hanya ada pada jaringan embrionik dan endoderm
fetus) ditemukan pada sebagian besar neoplasma ganas yang timbul dari jaringan yang berasal
dari endoderm embrionik, misalnya kanker kolon dan pancreas serta beberapa kasus kanker
lambung dan paru.
Alfa-Fetoprotein disintesis oleh sakus vitelinus dan sel hati fetus yang normal serta oleh sel
neoplastik pada neoplasma sel germind gonad primitive (karsinoma embrional atau karsinoma
sakus vitelinus) dan karsinoma sel hati. Peningkatan karsinoma alfa-fetoprotein bernilai
diagnostic pada pasien dengan masa gonad atau massa hati; protein tersebut dapat juga
diperlihatkan secara imunohistokimiawi di dalam jaringan. Seperti antigen karsinoembrionik,
peningkatan kadar alfa fetoprotein terjadi pada penyakit lain selain kanker, misalnya kadarnya
sedikit meningkat pada sirosis dengan proliferasi sel hati non neoplastik.
2. Enzim
Peningkatan kadar serum fosfatase asam spesifik prostat terjadi pada kanker prostat,
biasanya ketika invasive terjadi ke luar kapsul kelenjar. Pengukuran antigen epitel spesifik
Prostat (PSA) bersifat lebih sensitive dan digunakan sebagai uji tapis pada pria usia lanjut.
Kadar enzim sitoplasma umum ( seperti laktat dehidrogenase LDH) meningkat pada banyak
neoplasma dan hanya menunjukan peningkatan pergantian dan nekrosis sel.
3. Immunoglobulin.
Neoplasma limfosit B ( beberapa limfoma sel B, miloma) sering mensintesis
immunoglobulin. Neoplasma itu bersifat monoclonal sehingga hanya satu jenis
immunoglobulin yang dihasilkan.
4. Sekresi Hormon Berlebihan
Neoplasma sel endokrin yang berdiferensiasi baik sering disertai dengan produksi
hormone yang berlebihan.
5. Produksi Hormon Ektopik

Sintesis hormone yang abnormal ( disebut produksi hormone ektopik) dapat terjadi pada
neoplasma ganas yang berasal dari sel yang normalnya tidak menyekresi hormone.
Perubahan Pola Pertumbuhan Sel Neoplastik
Kelainan pertumbuhan sel pada neoplasma merupakan salah satu ciri khas utama dan berfungsi
sebagai pembeda antara neoplasma jinak dengan neoplasma ganas.

Gambar I.3. Kromosom Normal


A. Proliferasi sel yang berebihan
Sel neoplastik dapat bermultifikasi lebih cepat dibanding sel imbangannya yang normal.
Hasil akumulasi sel di dalam jaringan biasanya berbentuk tumor, walaupun pada leukemia
(kanker sel darah putih) akumulasi sel tersebar ke seluruh sum-sum tulang dan darah tidak
membentuk masa tumor yang berlokalisasi
1) Kecepatan Pertumbuhan dan Keganasan
Kecepatan proliferasi sel neoplastik sangat bervariasi. Beberapa neoplasma tubuh
sedemikian lambat sehingga pertumbuhannya dihitung dalam hitungan tahun.
2) Peningkatan percepatan pertumbuhan.
Secara klinis kecepatan pertumbuhan neoplasma dapat diukur melalui waktu yang
diperlukan untuk menggandakan ukurannya. Waktu penggandaan ini bervariasi dari beberapa
hari pada limfoma burkkit, beberapa bulan pada sebagian besar neoplasma epitel ganas,
hingga beberapa tahun pada beberapa neoplasma jinak.
A. Differensiasi Abnormal dan Anaplasia :
Ketika sel neoplastik jinak atau sel neoplastik ganas yang tumbuh lambat berproliferasi,
sel neoplastik tersebut cenderung berdiferensiasi secara normal dan menyerupai sel
imbangannya yang normal ( yaitu berdiferensiasi baik).
5

Gambar I.4. Ringkasan sifat neoplasma

EFEK NEOPLASMA TERHADAP PEJAMU


Neoplasma mungkin merupakan penyebab yang mendasri hamper semua tanda atau gejala
disemua tempat dalam tubuh. Pengetahuan mengenai bagaimana cara neoplasma menghasilkan gejala dan
tanda merupakan bagian diagnosis yang penting.
Efek Langsung Petumbuhan Lokal Tumor Primer
Tanda dan gejala yang timbul dari pertumbuhan local neoplasma jinak atau neoplasma
ganasprimer bervariasi sesuai lokasi lesi tersebut, sifat struktur anatomi di sekilingnya dan keseluruhan
kecepatan neoplasma. Tumor yang sedang tumbuh mungkin mengkompresi atau merusak struktur di
sekilingnya. Menyebabkan peradangan nyeri, vaskuler dn berbagai derajat deficit fungsional.
Efek Langsung Pertumbuhan Metastasis
Deposit metastasis membetnuk pertumbuhan tumor yang dapat mengkompresi dan merusak
jaringan di sekitarnya dengan cara yang sama dengan yang dilakukan oleh lesi primer.

Gambar I.5. Rute anatomik utama pada metastasis hematogen.

Sindrom Paraneoplastik (Nonmetastatik)


Kanker juga dapat menyebabkan berbagai tanda gejala yang letaknya jauh dari lesi primer dan
tidak berkaitan dengan metastasis, efek ini disebut sindrom paraneuplastik (Nonmetastatik).

PENDEKATAN DIAGNOSIS KANKER


Kecurigaan Klinis
Diagnosis kanker sangat sulit ditegakkan karena manifestasi yang sangat bervariasi. Oleh karena
itu klinisi harus memasukan kemungkinan neoplasma sebagai penyebab gejala pada setiap pasien dengan
diagnosis yang tidak jelas.
Anamnesis riwayat klinis yang menyeluruh adalah langkah pertama yang penting untuk
diagnosis. Hal ini meliputi riwayat keluarga (untuk predisposisi genetic atau gangguan yang berhubungan
dengan angka kejadian kanker yang tinggi), riwayat social (contoh merokok), riwayat pekerjaan (contoh,
pekerjaan galangan kapal, pekerja tambang), diet dan asal geografis (contoh ikan asap, aflaktosin,
insidensi Hepatitis B yang tinggi), dan riwayat seksual dan kehamilan (contoh, biarawati mempunyai
angka kejadian kanker payudara lebih tinggi, sebaliknya wanita yang pernah melahirkan dan menyusui
angka kejadian kanker payudaranya lebih rendah.
7

Diagnosis Dini
Ketika gejala dan tanda yang disebabkan oleh kanker tampak untuk pertama kalinya, penyakit
tersebut biasanya berada pada stadium lanjut. Untuk memaksimalkan peluang sembuh dapat dilakukan
pemeriksaan rutin (uji tapis) pada individu asimptomatik.

Diagnosis Sitologik
Pemeriksaan sitologik sel merupakan metode yang bermanfaat dan akurat untuk mendiagnosis
kanker. Sampel pemeriksaan sitologik dapat diperoleh melalui berbagai teknik:
1. Sel mengalami eksvoliasi dapat ditemukan dalam sampel sputum, urin, cairan
serebrosfinal, dan cairan tubuh.
2. Penyikatan atau pengikisan epitel atau lesi yang telah divisualisasi melalui endoskopi
(bronkoskopi, gstruskopi, kolpaskopi) dapat dilakukan untuk memperoleh sel untuk
pemeriksaan.
3. Sebuah jaringan yang halus ( ukuruan 22) sebenarnya dapat ditusukan ke semua lokasi
untuk mengaspirasi bahan secara langsung dari lesi massa (aspirasi jaringan halus,
FNAB).
TERAPI NEOPLASMA
Tujuan pendekatan diagnosis tumor spesifik yang akurat adalah supaya klinisi mampu memilih jenis
terapi yang sesuai.
Pembedahan
A. Neoplasma Jinak : pengangkatan melalui pembedahan bersifat kuratf. Pada beberapa kasus
pengangkatan bedah mungkin sulit dilakukan karena lokasi neoplasma, misalnya neoplasma
pleksus koroid di dalam ventrikel ketiga.
B. Neoplasma Ganas
1) Eksisi yang luas
Terapi bedah neoplasma ganas lebih sulit dilakukan karena neoplasma ganas cenderung
menginfiltrasi jaringan.
2) Pengangkatan Kelenjar Linfe
Neoplasma ganas dengan resiko tinggi terhadap metastasis linfasi dini sering diterapi
dengan cara pengangktan tidak hanya pada jaringan yang terkena tetapi juga kelompok
kelenjar linfe drainase primer ( pembedahan radikal).
3) Pembedahan untuk penyakit metastatik.
Pembedahan saja hanya sedikit bermakna bila terdapat metastasis yang luas.
4) Pembedahan Paliatif.
Pembedahan juga berperan penting di dalam paliasi gejala dengan cara meredakan nyeri
dan memulihkan fungsi pada pasien kanker yang tidak dapat disembuhkan.

Terapi Radiasi
Banyak neoplasma ganas bersifat sensitive terhadap radiasi. Pada umumnya semakin cepat
pertumbuhan neoplasma semakin radiosensitive neoplasma tersebut; namun sensitifitas tidak sinonim
dengan kesembuhan.

Kemoterapi
Kemajuan kemoterapi kanker telah sangat memperbaiki harapan pada banyak pasien kanker.
Koriokarsinoma dan neoplasma sel germinal testis yang sebelumnya terkait dengan angka mortalitas yang
tinggi. Sekarang berhasil diterangkan dengan obat.

Imunoterapi
Usaha untuk merangsang system imun dengan ajuvan seperti BCG tidak begitu mengalami
keberhasilan. (peningkatan ketahanan hidup telah ditunjukan pada beberapa pasien melanoma. Interferon
dan interleukin 2 masih diselidiki sebagai terapi kanker seperti sarcoma Kaposi, melanoma maligna dan
lymphoma terapi secara jelas tidak mempunyai efek spektakuler seperti yang diharapkan oleh banyak
peneliti.