Anda di halaman 1dari 10

STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB


Tanggal/Jam Masuk RSUD Praya
Nomor Rekam Medis
Nama Dokter Muda / NIM

: 13 Desember 2012
: 295961
: Lalau Karisma Aditya. / H1A008003

I. IDENTITAS
Nama
Usia
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ny. W
37 tahun
IRT
Islam
Sasak
Jelantik, Praya Barat, Lombok Tengah.

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut ingin melahirkan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari PKM Ubung dengan G1P0A0H0 A/T/H dengan primi tua presentasi
kepala persalinan kala I fase aktif memanjang. Pasien mengeluh keluar air dari jalan
lahirnya sejak pukul 23.00 (12/12/2012) disertai dengan nyeri perut yang menjalar hingga
ke punggung sejak 08.00 wita ( 12/12/2012 ). Riwayat keluar lendir disertai bercak darah
(+). Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya.
Kronologis :
12/12/2012 (08.00)
S : Pasien datang ke Puskesmas ubung dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak
pukul 23.00 (12/12/2012).
O:
-

Keadaan umum
: baik
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Frekuensi nadi
: 82 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu
: 36oC
TFU : 32 cm
TBJ : 3.255 gram
L1 : bokong
L2 : punggung di sebelah kanan
L3 : kepala
L4 : 4/5
Kontraksi uterus : (+)
DJJ : 12-12-11 (140 x/menit)

- VT : 8 cm, effacement 80%, amnion (+), teraba kepala HIII, denominator


tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.
A : G1P0A0H0 A/ T/H/IU primi tua presentasi kepala dengan persalinan kala I fase aktif.
P : Konsultasi ke dokter umum, advice :
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- Observasi kemajuan persalinan.
- Injeksi Ampisillin 1 g/IV
- Infus RL 500 cc 28 tetes/menit
- Rujuk ke RSUD Praya pada pukul 16.30 (02/06/2012)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit
berat lainnya disangkal.
Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.
Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Ini
HPHT
: 12/03/2012
Taksiran Persalinan : 19/12/2012
Riwayat ANC
: > 4 kali di Posyandu, Puskesmas, dan Klinik Bersalin.
Riwayat USG
: Tidak pernah
Riwayat KB
: (-)
Rencana KB
: Suntikan tiap 3 bulan
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: E4V5M6
Tanda Vital
- Tekanan darah
: 140/70 mmHg
- Frekuensi nadi
: 80 x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu
: 36,3oC
Pemeriksaan Fisik Umum
- Mata
- Jantung
- Paru

: anemis -/-, ikterus -/: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

- Abdomen

: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)


2

- Ekstremitas

: edema -

akral teraba hangat +

+ +

IV. STATUS OBSTETRI


L1

: bokong

L2

: punggung di sebelah kanan

L3

: kepala

L4

: 4/5

TFU

: 32 cm

TBJ

: 3255 gram

HIS

: 3x/10~ 30

DJJ

: 11-12-12 (140 x/menit)

VT

: 8 cm, effacement 75%, amnion (-), teraba kepala HI, denominator


tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

PS

: 7
-

Dilatasi serviks >5 cm

: 3

Panjang serviks 2 cm

: 1

Konsistensi serviks sedang

: 1

Posisi serviks mid

: 1

Station HI

: 1

Pelvic Evaluation : kesan normal


-

Promontorium tidak teraba

Spina ischiadica tidak prominen

Os coccygeus mobile

Arcus pubis > 90o

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
-

HGB

: 10,1 g/dl

RBC

: 4,57 x 106/L

WBC

: 8,0 x 103/L

PLT

: 176 x 103/L

HCT

: 34,9 %

HBsAg

: (-)

VI. DIAGNOSIS
G1P0A0H0 A/T/H/IU dengan persalinan kala I fase aktif memanjang.
VII. TINDAKAN
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- DM konsultasi ke SPV, advice :

Observasi kemajuan persalinan pervaginam

Rehidrasi RL : D5 = 1 : 2

Siapkan VE

VIII. BAYI LAHIR


Jenis persalinan

: Persalian pervaginam dengan VE

Indikasi

: Kala I Fase Aktif Memanjang

Lahir tanggal, jam

: 13/12/2012, pukul 17.50 WITA

Jenis kelamin

: Laki-laki

APGAR Score

: 4-6

Lahir

: Hidup

Berat

: 3100 gram

Panjang

: 50 cm

Kelainan kongenital

: (-)

Anus

: (+)

IX. PLASENTA
Lahir

: Spontan

Lengkap

: Ya

Berat

: 500 gram

Perdarahan

: + 250 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM


Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu
Urin tampung
Kontraksi uterus
TFU

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Baik
Compos mentis
120/70 mmHg
72 x/menit
24 x/menit
37,3C
400 cc / 2 jam
(+)
2 jari di bawah umbilikus
4

Perdarahan aktif

: (-)

TIME
13/12/2012
16.30

SUBJECTIVE

ASSESSMENT

PLANNING

Pasien rujukan dari PKM Ubung dengan General Status

G1P0A0H0 A/

- Observasi kesejahteraan ibu &

G1P0A0H0 A/T/H/IU primi tua presentasi KU : baik


TD : 140/70 mmHg
kepala dengan persalinan kala I fase aktif
Nadi : 80 x/menit
memanjang. Pasien mengeluh keluar air dari RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3oC
jalan
lahirnya
sejak
pukul
23.00
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
(13/12/2012) disertai dengan nyeri perut Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-),

T/H/IU dengan

yang menjalar ke pungung sejak 08.00 wita


( 12/12/2012 ), Bloody slim (+), FM (+).
Riwayat DM, HT, asthma (-)
LMP : 12/03/2012
EDD : 19/12/2012
Riwayat ANC : > 4x
Riwayat USG : (-)
Riwayat KB : (-)
Rencana KB : Injeksi 3 bulan
Riwayat Obstetri
1. Ini

Kronologis

OBJECTIVE

persalinan kala I
fase aktif
memanjang

janin.
- DM konsultasi ke SPV, advice :
observasi kemajuan persalinan.
- Amniotomi

gallop (-).
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-).
Abdomen : scar (-), striae gravidarum
(+), linea nigra (+).
Extremitas : edema (-/-), akral teraba
hangat (+/+).
Obstetrical Status
L1 : bokong
L2 : punggung di sebelah kanan
L3 : kepala
L4 : 4/5
TFU : 32 cm
TBJ : 3255 gram
His : 3x/10~30
DJJ : 11-12-12 (140 x/menit)
VT : 8 cm, effacement 80%, amnion

S : Pasien datang ke Puskesmas ubung (+), teraba kepala HI, denominator


tidak jelas, tidak teraba bagian kecil

dengan keluhan keluar air dari janin dan tali pusat.

jalan lahir sejak pukul 23.00 PS : 5


(12/12/2012).
Dilatasi serviks 1 cm
:
O:
Panjang serviks 2 cm
:
Keadaan umum : baik
Konsistensi serviks sedang
:
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit
Posisi serviks mid
:
Frekuensi napas : 20 x/menit
Station HI
:
Suhu
: 36oC
TFU
: 32 cm
PE : kesan normal
TBJ
: 3.255 gram
Promontorium tidak teraba
L1
: bokong
L2
: Punggung di sebelah Spina ischiadica tidak prominen

kanan
Os coccygeus mobile
L3
: kepala
Arcus pubis > 90o
L4
: 4/5
Kontraksi uterus: (+)
DJJ
: 12-12-11 (140 x/menit)
VT
: 8 cm, effacement

3
1
1
1
1

80%, amnion (+), teraba kepala


HII, denominator tidak jelas, tidak
teraba bagian kecil janin dan tali
pusat.

Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 10,1 g/dl

RBC

: 4,57 x 106/L

A : G1P0A0H0 A/T/H/IU primi tua WBC : 8,0 x 103/L


presentasi
kepala
dengan PLT : 176 x 103/L
persalinan kala I fase aktif.

HCT

: 34,9 %

P : Konsultasi ke dokter umum, HBsAg (-)


7

advice :
- Observasi kesejahteraan ibu dan
-

janin
Observasi kemajuan persalinan.
Injeksi Ampisillin 1 g/IV
Infus RL 500 cc 28 tetes/menit
Rujuk ke RSUD Praya pada pukul
16.30 (02/06/2012)

18.00

Tanda tanda persalinan ( doran, teknus,


perjol, vulka ) (+)

KU : baik

G1P0A0H0 usia

TD : 130/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4oC
His : 3x10 ~ 25
DJJ : 12-13-12 (148 bpm)
VT : 10 cm, eff 100%, amnion (-),

A/T/H/IU dengan

- DM konsul ke SPV untuk VE


SPV acc to VE

persalinan kala II

teraba kepala HIII, denominator tidak


jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan
tali pusat.

18.50

VE began

Bayi lahir : laki-laki, AS 4-6,


PB 50 cm, BB 3100 gram.
Anus (+), congenital anomaly
(-), amnion (-).
-

Plasenta lahir spontan dan


lengkap, perdarahan 300 cc.

20.50

Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan

KU : baik

2 jam post PP

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,3oC
TFU : 2 jari di bawah umbilikus
UC : (+)
Perdarahan aktif : (-)
14/12/2012
07.00

Pasien mengeluh nyeri pada bekas jahitan

KU : baik

Observasi kesejahteraan ibu

KIE ibu untuk istirahat,


makan dan minum.

1 hari post PP

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC
TFU : 2 jari di bawah umbilikus
UC : (+)
Lochea rubra : (+)

Berat plasenta : 500 gram


VE finished

Observasi kesejahteraan ibu

KIE ibu untuk istirahat,


makan dan minum.

Bayi Rawat Gabung


KU : baik

HR : 144 bpm

RR : 46 bpm

T : 36,4oC

10