INSTRUMEN PERSIAPAN

REPLIKASI PENGUATAN INSTITUSI LOKAL DALAM PENCEGAHAN

PENYALAHGUNAAN NAPZA BERBASIS MASYARAKAT (PIL-PPNBM)
Responden : Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Selatan
A. IDENTITAS RESPONDEN :
1.

Nama

: ........................................................... L/P *)

2.

Tempat Tanggal Lahir/ Umur : ................................................../ ......tahun

3.

Agama

4.

Pendidikan Terakhir

: .............................................................

5.

Jabatan

: ..............................................................

6.

Alamat Kantor

: ..............................................................

.............................................................
7.

Nomor Telepon

: .

B. PENERIMAAN PROGRAM
8. Bagaimana tanggapan Saudara tentang dipilihnya Provinsi Sulawesi Selatan
sebagai lokasi Replikasi PIL-

PPNBM?........................................................................................................... ...
............................................................................................................................
................

9. Langkah apa yang dilakukan setelah mengetahui bahwa Provinsi Sulawesi

Selatan dijadikan lokasi Replikasi PIL-

PPNBM?.................................................................................................

..

.
C. PENENTUAN LOKASI
10.Apakah yang menjadi dasar pertimbangan dipilihnya Kelurahan Gunung Sari
Kecamatan Rappocini sebagai lokasi Replikasi PIL-PPNBM di Sulawesi Selatan?

11.Apakah ada alternative lokasi

lainnya?..........................................................................................

12.Bagaimana tanggapan pihak kelurahan terhadap rencana Replikasi PILPPNBM?....................

..

13.Bagaimana pula tanggapan pihak lainnya terhadap rencana Replikasi PILPPNBM?

..

D. GAMBARAN MASALAH PENYALAHGUNAAN NAPZA

14. Jumlah korban penyalahgunaan NAPZA di Sulawesi Selatan? . Orang, terdiri
atas .orang laki-laki dan .orang perempuan.
15. Jumlah korban penyalahgunaan NAPZA di Kota Makassar ? . Orang, terdiri atas
.orang laki-laki dan .orang perempuan.
16. Jumlah korban penyalahgunaan NAPZA di Kecamatan Rappocini ? . Orang,
terdiri atas .orang laki-laki dan .orang perempuan.
17. Dilihat dari factor usia, korban penyalahgunaan NAPZA terbanyak dari golongan usia
berapa?
..
Jika terdapat data yang lebih lengkap (mendukung) tentang masalah penyalahgunaan
NAPZA di Sulawesi Selatan mohon dilampirkan.

E. POTENSI INSTITUSI LOKAL DALAM PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN

NAPZA
18. Bagaimana gambaran potensi institusi local dalam kegiatan pencegahan
penyalahgunaan NAPZA di Sulawesi
Selatan?................................................................................................................. .........
......................................................................................................................................

..........
Jika terdapat data yang lebih lengkap (mendukung) tentang potensi institusi local dalam
mencegah masalah penyalahgunaan NAPZA di Sulawesi Selatan mohon dilampirkan.