Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI INFORMED CONSENT

SPO
PUSKESMAS
WATES

No. Kode

Terbitan

:01

No. Revisi

:0

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Wates

Tgl. Mulai Berlaku :1 Desember


2014
Halaman

drg. Citra Mayangsari


NIP: 198201012006042046

1.Pengertian

Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang


sudah diisioleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan

1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai


dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas wates
mojokerto
2. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh
dokter
Langkah- langkah Evaluasi Informed Consent wajib sesuai dengan langkahlangkah SPO ini.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
oleh petugas yang telah ditunjuk
Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada
pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien
secara jelas.
Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam
medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya:
a.
Nama dan Umur pasien
b.
Nama dan Umur keluarga pasien
c.
Alamat pasien
d.
Jenis kelamin
e.
Tindakan yang akan di lakukan
f.
Nomor identitas pasien dan keluarga
g.
Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h.
Tandatangan dokter yang merawat
i.
Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
j.
Tandatangan dan nama terang saksi
Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas

3.Kebijakan
4.Prosedur

6. Unit terkait

mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.


Poli umum, ruang Tindakan, Poli Gigi ,KIA,

7.DokumenTer BukuRekamMedisPasien,Lembar informed consent


kait