PROJUSTITIA

Padang, 31 Juli 2014

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian . dengan surat
--------------------------------, tertanggal tiga puluh satu Juli dua ribu empat belas, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal tiga puluh satu Juli dua ribu empat belas
sekitar jam delapan lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban
dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.87.61.40, yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : -------------------------------------------Nama

: Mario Yudha.-----------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki. ---------------------------------------------------

Umur

: 25 tahun. --------------------------------------------------

Alamat

: Buayan Batang Anai----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1.Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.--2. Keluarga mengaku korban mengendarai sepeda motor lalu tiba-tiba korban
menabrak pagar pada persimpangan dekat rumahnya. Kejadian ini terjadi
sekitar pukul tujuh waktu Indonesia bagian barat ketika korban pulang dari
bekerja shift malam, di daerah Buayan Batang Anai. Korban sadar setelah
kejadian.
3. Pada korban ditemukan : ---------------------------------------------------------1. Pada alis mata kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan,
lima koma lima sentimeter dari batas tumbuh rambut depan terdapat luka
terbuka warna merah dengan ukuran empat setengah sentimeter kali satu
setengah sentimeter.----------------------------------------------------------------2. Pada kelopak mata kanan bawah terdapat luka memar warna keunguan
dengan ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.
3. Pada lengan atas sebelah bawah sisi dalam empat sentimeter dari siku,
terdapat luka lecet warna merah dengan ukuran satu setengah sentimeter
kali nol koma delapan sentimeter.

4. Pada tungkai bawah kanan bagian depan, tiga sentimeter dari lutut,
terdapat luka lecet warna merah dengan ukuran dua koma dua sentimeter
kali dua sentimeter
5. Pada tungkai bawah kanan bagian depan, enam koma lima sentimeter
dari lutut terdapat luka lecet warna merah dengan ukuran satu koma tujuh
sentimeter kali satu koma tiga sentimeter
3. Terhadap korban dilakukan :---------------------------------------------------a.
Pembersihan
dan
luka.-----------------------------------------------

penjahitan

b. Foto rontgen lengan dengan hasil patah pada tulang lengan atas kanan
sepertiga bawah.---------------------------------------------------------------4. Korban pulang paksa.----------------------------------------------------------------KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur dua puluh lima tahun ini ditemukan luka terbuka pada alis alis mata kanan,
luka memar pada kelopak mata kanan bawah, luka lecet pada lengan atas sebelah
bawah sisi dalam, luka lecet pada tungkai bawah kanan bagian depan, luka lecet
pada tungkai bawah kanan bagian depan. Cedera tersebut menyebabkan penyakit/
halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------Padang, 31 Juli 2014
Dokter yang memeriksa

-dr. Rika Susanti, Sp.FNIP. 197607312002122002