Oleh:
Sekar Ayu Larasati
Novia Damara
Residen
dr. Dania
G99141077
G99131058
Pembimbing
Disusun Oleh :
G99141077
G99131058
Pembimbing
A. Identitas Penderita
Nama
No RM
Jenis kelamin
Umur
: Ny. S
: 01-28-29-19
: Perempuan
: 27 Tahun
Alamat
: Masaran Sragen
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tanggal masuk RS
: 16 Desember 2014
Tanggal dikasuskan
: 16 Desember 2014
B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16
Desember 2014
Keluhan Utama
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh badannya demam. Demam
dirasakan terus-menerus. Demam dirasakan tidak tinggi, hanya sumersumer. Demam sedikit berkurang dengan obat penurun panas dan demam
naik lagi jika pasien tidak minum obat penurun panas Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri tenggorokan dan hidung pilek. Pasien tidak
mengeluhkan matanya menjadi kuning yang mengiringi demamnya,
tidak ada mimisan, dan tidak ada perdarahan gusi. Demam juga tidak
sampai membuat pasien kejang. Oleh pasien, demam hanya diberi obat
penurun panas.. Pasien mengeluhkan bibirnya kering dan ada sariawan di
mulutnya. Sariawan dirasakan di seluruh rongga mulut. Pasien selama ini
tidak memiliki kebiasaan menggigit-gigit bibir dan menggosok gigi
terlalu keras.
Selain demam, pasien juga mengeluhkan mata sering berkunangkunang dan nggliyer, Keluhan dirasakan 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit terutama jika berubah posisi dari berbaring ke posisi duduk
atau berdiri. .Keluhan bertambah berat dengan aktivitas dan tidak
berkurang dengan pemberian makan namun berkurang dengan istirahat.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk. Batuk berdahak
dengan dahak yang berwarna putih. Batuk dirasakan terus-menerus, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, membaik dengan istirahat, pasien belum
minum obat untuk mengurangi keluhan batuk tersebut. Batuk terkadang
diiringi sesak napas.
Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi, dan debu. Sesak
memberat dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat Pasien tidak
mengeluhkan berkeringat di malam hari. Pasien juga mengeluhkan nafsu
makannya berkurang, sering mual, dan berat badannya menurun dalam
kurun waktu 1 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mengeluh kakinya
bengkak, bengkak dirasakan terus-menerus, bengkak semakin memberat
dengan berjalan, dan membaik dengan istirahat, pasien belum minum
Waktu
Penyakit
Tempat Perawatan
Pengobatan dan
Operasi
Diabetes Mellitus
disangkal
Hipertensi disangkal
2 bulan
yang lalu
RS dr. Oen
Riwayat Keluarga
= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien
(Ny S)
Riwayat Alergi
Alergi (-)
Riwayat Kebiasaan
Merokok
Jamu
Alcohol
Obat bebas
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
A. Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama : Demam
2. Kulit
: kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kemerahan di wajah (+), luka (-)
3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), kepala
terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut
mudah rontok (+)
4. Mata
(-), gatal (-) ,mata merah (-/-) , mata kuning (-), silau jika
terkena sinar matahari (+)
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air
berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau
darah (-), telinga berdenging (-).
7. Mulut : bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-),
sariawan (+), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
8. Tenggorokan
: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).
10. Sistem kardiovaskuler
Atas
Bawah
(-/-)
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit
(-/-)
Sistem Neuropsikiatri : nyeri pada wajah (-),kesemutan (-/-), kejang (-),
gelisah (-), emosi gelisah (-), menggigil (-), tidak
stabil (-), mengigau (-).
I.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Desember 2014
A. Keadaan Umum
: CM, tampak lemas, sakit sedang
B. Tanda Vital
Tensi
: 130 / 80 mmHg
Nadi
: 92x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 21x/menit, abdominothorakal
Suhu
: 36,7 derajat 0C
C. Status gizi
:
BB
: 51 kg
TB
: 158 cm
BMI
: 20,42
Kesan
: Normal
D. Kulit :
warna coklat, turgor menurun
(-),
H. Telinga
Inspeksi
Palpasi
medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis
: pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis
: pengembangan dada simetris kanan=kiri,
Perkusi
Auskultasi
-
Kanan : Sonor.
Kiri
: Sonor.
Peranjakan diafragma 5 cm
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
N. Ekstremitas
Extremitas superior
Dextra
Sinistra
Palmar Eritema
Edema
Sianosis
Pucat
Akral dingin
Luka
Deformitas
Ikterik
Eritema
Spoon nail
Kuku pucat
Clubing finger
Hiperpigmentasi
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Reflek fisiologis
Reflek patologis
II.
Extremitas inferior
Dextra
Sinistra
+
+
5
Normal
+2
-
+
+
5
Normal
+2
-
+
+
5
Normal
+2
-
+
+
5
Normal
+2
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah tanggal 16 Desember 2014
Tanggal
16/12/2014
SATUAN
RUJUKAN
Hb
7,2
g/dl
13.5-17.5
HCT
22
33-45
HEMATOLOGI
RUTIN
10
AL
5,0
103/l
3
4.5 11.0
AT
121
10 /l
150 450
AE
2,66
106/l
4.1 -5.1
MCV
78,3
/um
80,0 96,0
MCH
26,1
Pg
28,0 33,0
MCHC
33,4
g/dl
33,0 36,0
RDW
15,4
11,6 14,6
HDW
3,7
g/dll
2,2 3,2
HPV
7,4
Fl
7,2 11,1
PDW
51
25 65
0,50
0,00 4,00
INDEKS ERITROSIT
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
0,10
0,00 2,00
Neutrofil
67,90
55,00 80,00
Limfosit
20,10
22,00 44,00
Monosit
5,20
0,00 7,00
KIMIA KLINIK
Albumin
1,9
g/dl
3,5-5,2
Creatine
2,2
mg/dl
0,9-1,3
Ureum
82
mg/dl
<50
Kolesterol total
129
mg/dl
50-200
Kolesterol LDL
58
mg/dl
88-203
Koleterol HDL
14
mg/dl
28-71
Trigliserida
304
mg/dl
<150
Natrium
136
mmol/L
136-145
Kalium
5,6
mmol/L
3.3-5.1
Chlorida darah
110
mmol/L
136-145
ELEKTROLIT
KIMIA KLINIK
PH
7,38
7,350-7,450
BE
-9,3
Mmol/L
-2 - +3
PCO2
23,5
mmHg
27,0-41,0
PO2
139,1
mmHg
83,0-108,0
Hematokrit
37
37-50
HCO3
16,9
Mmol/L
21,0-28,0
Total Co2
11,8
MMol/L
19,0-24,0
Saturasi
99,0
94,0-98,0
Lain-lain
HBsAg
nonreactive
11
B. EKG (Lampiran 1)
Irama
: Sinus
Rate
: 98 x/ menit
Axis
: Normoaxis
Hipertrofi
:-
Iskemik/Infark
:-
: Urin
Pemeriksaan
EKSRESI
Hasil
Satuan
Rujukan
Metode
Keterangan
MAKROSKOPI
S
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat Jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
Monosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel bulat
SILINDER
Hyline
Granulated
Lekosit
Kristal
Yeast Like Cell
Small round cell
Konduktivitas
Lain-lain
Yellow
Agak keruh
1,025
6,0
Positif/+1
Negatif
Positif/+3
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Positif/+3
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul
1,015-1,025
4,5-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
59,4
/ul
0-6,4
Flowcytometr
12,3
-
/LPB
/LPB
0-12
0-12
y
Mikroskopik
Mikroskopik
3-4
-
/LPB
/LPB
/LPB
Negatif
Negatif
Negatif
Mikroskopik
Mikroskopik
Mikroskopik
3-4
0,2
0,0
16,3
7,1
/ul
/LPK
0-3
Mikroskopik
/LPK
Negatif
Mikroskopik
/LPK
Negatif
MIkroskopik
/ul
0,0-0,0
/ul
0,0-0,0
/ul
0,0-0,0
mS/cm
3,0-32,Eritrosit 10-11/LBP, Lekosit 12-13/LBP, benang mucus
(+), Kristal amorf (+), bakteri (+)
12
Pulmo
Apabila klinis mendukung SLE pemeriksaan lanjutan dengan LE sel, ANA test
13
RESUME
1. Keluhan Utama : Demam
Pasien mengeluh badannya demam (+) sejak 1 bulan SMRS,
dirasakan terus-menerus, dirasakan tidak tinggi, hanya sumer-sumer.
Demam sedikit berkurang dengan obat penurun panas dan demam naik
lagi jika pasien tidak minum obat penurun panas Nyeri tenggorokan (-),
hidung pilek (-), mata menjadi kuning (-), mimisan (-), perdarahan gusi
(-), kejang (-), bibir kering (+), sariawan di mulut (+) dan sariawan
dirasakan di seluruh rongga mulut, kebiasaan menggigit-gigit bibir (-),
menggosok gigi terlalu keras (-). Selain demam, pasien juga
mengeluhkan mata sering berkunang-kunang dan nggliyer, terutama jika
berubah posisi dari berbaring ke posisi duduk atau berdiri.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk (+), berdahak
dengan dahak yang berwarna putih, dirasakan terus-menerus dan
terkadang diiringi sesak napas, dipengaruhi oleh cuaca (-), emosi (-), dan
debu (-), berkeringat di malam hari (-). Selama batuk pasien juga
mengeluhkan nafsu makannya berkurang (+), sering mual (+), dan berat
badannya menurun dalam kurun waktu 1 bulan terakhir.
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan bercak-bercak
kemerahan di wajah, dada, perut, punggung, kaki, dan tangan. Dirasakan
pertama kali di wajah terutama di daerah pipi dan bawah mata kemudian
meluas ke kaki, tangan, dan seluruh tubuh. Bercak gatal (-), nyeri (-),
panas (-). Bercak-bercak kemerahan, terutama yang ada di wajahnya,
biasanya akan semakin bertambah banyak jika pasien terkena sinar
matahari. Pasien juga mengeluhkan silau ketika melihat matahari (+),
rambutnya mudah rontok (+), nyeri sendi pada kedua kaki (+), bengkak
pada kedua mata (+), bengkak pada kedua kaki (+) . Pasien juga merasa
badannya sering lemas. Pasien BAK 4-5 kali sehari @ -1/2 gelas
belimbing sehari, pasien tidak mengeluh nyeri saat BAK dan tidak
mengeluh panas saat BAK. BAB 1 x / hari, tidak didapatkan lendir dan
darah.
2.Pemeriksaan Fisik
14
Keadaan umum pasien composmentis dan tampak lemas, dengan tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 92x/menit, RR 21x/menit,suhu 36,7 derajat 0C dan IMT 20,4 kg/m2 . Pada
pemeriksaan fisik didapatkan rambut mudah rontok, bercak kemerahan pada wajah,
tangan dan kaki, bengkak pada kedua mata, konjungtiva mata pucat (+/+),silau jika
terkenan sinar matahari, bibir kering, sariawan, bengkak pada kedua kaki.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7,2 g/dl (turun) HCT 22 %
(turun), MCV 78,3 /um (turun), MCH 26,1 Pg (turun), RDW 15,4 Fl (naik), HDW
3,7 g/dl (naik), Albumin 1,9 g/dl (turun) , creatine 2,2 mg/dl (naik), ureum 82 (naik),
asam urat 11,7mg/dl (naik), kolesterol LDL 58 mg/dl (turun), kolesterol HDL 14
mg/dl (turun), trigliserid 304 mg/dl (naik), natrium 131 mmol/L (turun), Kalium 5,6
mmol/L (naik), Chlorida 110 mmol/L (naik), BE -9,3 Mmol/L (turun), PCO2 23,5
mmHg (turun0, PO2 139,1 mmHg (naik), HCO3 16,9 Mmol/L (turun), total CO2
11,8 Mmol/L (turun). Urin mikroskopis didapatkan leukosit +1, Protein +3, epitel
squamosa 3-4/lpb, silinder granulated 3-4/lpk, silinder Kristal 0,2/ul, silinder small
round cell 16,3/ul, eritrosit 10-11/lpb, lekosit 12-13/lpb, benang mukus (+), Kristal
amorf (+), bakteri (+)
DIAGNOSIS
A. SLE
B. Azotemia e.c Acute Kidney Injury dd Nefritis Lupus
C. Hipoalbumin berat
D. Hiperkalemia ringan
15
16
Lampiran 1
Rencana Awal
No Diagnosis/
Pengkajian
Rencana Awal
masalah
(Assesment)
diagnosis
Klinis SLE
Rambut rontok
Rencana Terapi
Rencana
Edukasi
ANA Test
Penjelasan
DS DNA
O2 4 lpm
kepada pasie
pada wajah,
LE sel
16 tpm mikro
Oedem palpebra
Konjungtiva pucat
Fotosensitifitas
Nyeri sendi
Metilprednisolon
Oedem kedua
Injeksi ranitidin
50mg/12 jam
16 mg 2-0-1
tungkai bawah
Px fisik:
Rambut rontok
Konjungtiva pucat
Oral trush
Px Penunjang
- Hb 7,2 g/dl
(turun), trombosit
121 103/l (turun),
Eritrosit 2,66 106/l
(turun)
-Proteinuria + 3
17
tentang kond
dan
komplikasin
Azotemia
Px penunjang:
- ureum 82 mg/dl
(naik), creatine 2,2
mg/dl (naik), protein
+3
Protein
esbach
Infus kidmin I
Penjelasan
fl/hari
kepada pasie
USG
NAC 3x1
tentang kond
abdomen
Biopsi ginjal
dan
komplikasin
Hipoalbumin
berat
Oedem palpebra
Oedem tungkai
Px penunjang:
Albumin 3,0 g/dl
(turun),
Protein
esbach
Penjelasan
100 cc
kepada pasie
tentang kond
dan
komplikasin
4
Hiperkalemi
ringan
Px penunjang:
Kalium 5,6 mmol/L
(naik)
Kalitake sachet
Penjelasan
3x1
kepada pasie
tentang kond
dan
komplikasin
18