Anda di halaman 1dari 18

KASUS KECIL

SEORANG WANITA 27 TAHUN DENGAN SYSTEMIC LUPUS


ERYTHEMATOSUS, AZOTEMI E.C ACUTE KIDNEY INJURY DD NEFRITIS
LUPUS, HIPOALBUMIN BERAT DAN HIPERKALEMIA RINGAN

Oleh:
Sekar Ayu Larasati
Novia Damara

Residen

dr. Dania

G99141077
G99131058

Pembimbing

Agus Joko Susanto, dr, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2014
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :


SEORANG WANITA 27 TAHUN DENGAN SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS, AZOTEMI E.C ACUTE KIDNEY INJURY DD NEFRITIS
LUPUS, HIPOALBUMIN BERAT DAN HIPERKALEMIA RINGAN

Disusun Oleh :

Sekar Ayu Larasati


Novia Damara

G99141077
G99131058

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Agus Joko Susanto, Sp. PD

A. Identitas Penderita
Nama
No RM
Jenis kelamin
Umur

: Ny. S
: 01-28-29-19
: Perempuan
: 27 Tahun

Alamat

: Masaran Sragen

Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tanggal masuk RS
: 16 Desember 2014
Tanggal dikasuskan
: 16 Desember 2014
B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16
Desember 2014

Keluhan Utama
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh badannya demam. Demam
dirasakan terus-menerus. Demam dirasakan tidak tinggi, hanya sumersumer. Demam sedikit berkurang dengan obat penurun panas dan demam
naik lagi jika pasien tidak minum obat penurun panas Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri tenggorokan dan hidung pilek. Pasien tidak
mengeluhkan matanya menjadi kuning yang mengiringi demamnya,
tidak ada mimisan, dan tidak ada perdarahan gusi. Demam juga tidak
sampai membuat pasien kejang. Oleh pasien, demam hanya diberi obat
penurun panas.. Pasien mengeluhkan bibirnya kering dan ada sariawan di
mulutnya. Sariawan dirasakan di seluruh rongga mulut. Pasien selama ini
tidak memiliki kebiasaan menggigit-gigit bibir dan menggosok gigi
terlalu keras.
Selain demam, pasien juga mengeluhkan mata sering berkunangkunang dan nggliyer, Keluhan dirasakan 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit terutama jika berubah posisi dari berbaring ke posisi duduk
atau berdiri. .Keluhan bertambah berat dengan aktivitas dan tidak
berkurang dengan pemberian makan namun berkurang dengan istirahat.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk. Batuk berdahak
dengan dahak yang berwarna putih. Batuk dirasakan terus-menerus, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, membaik dengan istirahat, pasien belum
minum obat untuk mengurangi keluhan batuk tersebut. Batuk terkadang
diiringi sesak napas.
Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi, dan debu. Sesak
memberat dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat Pasien tidak
mengeluhkan berkeringat di malam hari. Pasien juga mengeluhkan nafsu
makannya berkurang, sering mual, dan berat badannya menurun dalam
kurun waktu 1 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mengeluh kakinya
bengkak, bengkak dirasakan terus-menerus, bengkak semakin memberat
dengan berjalan, dan membaik dengan istirahat, pasien belum minum

obat untuk mengurangi keluhan tersebut, selain di kaki terdapat juga


bengkak pada kedua mata pasien.
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan bercak-bercak
kemerahan di wajah, dada, perut, punggung, kaki, dan tangan. Bercakbercak merah itu dirasakan pertama kali di wajah terutama di daerah pipi
dan bawah mata kemudian meluas ke kaki, tangan, dan seluruh tubuh.
Bercak merah tersebut tidak gatal, tidak nyeri, dan tidak panas. Bercakbercak kemerahan, terutama yang ada di wajahnya, biasanya akan
semakin bertambah banyak jika pasien terkena sinar marahari. Pasien
juga mengeluhkan silau jika terkana sinar matahari, selain itu rambutnya
juga mudah rontok. Pasien juga mengeluh nyeri sendi pada kedua kaki.
Nyeri biasa dirasakan di semua persendian dan memberat jika pasien
banyak beraktivitas dan membaik jika beristirahat.
Pasien BAK 4-5 kali sehari @ -1/2 gelas belimbing sehari,
pasien tidak mengeluh nyeri saat BAK dan tidak mengeluh panas saat
BAK. BAB terakhir 2 hari sebelum masuk rumah sakit, 1 x / hari, tidak
didapatkan lendir dan darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Waktu

Penyakit

Tempat Perawatan

Pengobatan dan
Operasi

Diabetes Mellitus
disangkal

Hipertensi disangkal

Riwayat hemodialisa (-)

Riwayat Penyakit Jantung


disangkal

2 bulan
yang lalu

Riwayat Penyakit Ginjal


(+)

RS dr. Oen

Riwayat Sakit Liver


disangkal

Riwayat Keluarga

= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien
(Ny S)

Hipertensi (-), Diabetes melitus (-), Asma (-),

Riwayat Alergi
Alergi (-)
Riwayat Kebiasaan
Merokok
Jamu
Alcohol
Obat bebas

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

A. Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama : Demam
2. Kulit
: kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kemerahan di wajah (+), luka (-)
3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), kepala
terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut
mudah rontok (+)

4. Mata

: mata berkunang kunang (+), pandangan kabur

(-), gatal (-) ,mata merah (-/-) , mata kuning (-), silau jika
terkena sinar matahari (+)
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air
berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau
darah (-), telinga berdenging (-).
7. Mulut : bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-),
sariawan (+), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
8. Tenggorokan
: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).
10. Sistem kardiovaskuler

: nyeri dada (-),

terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-),


berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati
terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
bangun malam karena sesak nafas (-).
11. Sistem gastrointestinal
: mual (+), muntah
(-), rasa penuh di perut (-), cepat kenyang (-),
nafsu makan berkurang (+), nyeri ulu hati (-),
BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-),
perut nyeri setelah makan (-), BAB warna
seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
12. Sistem muskuloskeletal
: Anggota badan
terasa lemas (-) ,seluruh badan terasa nyeri
cekot-cekot (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (+),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-),
kejang (-), leher cengeng (-)
13. Sistem genitouterina
: nyeri saat BAK (-),
panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-),
air kencing warna seperti teh (+), BAK darah
(-), nanah (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang,

rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal

Atas

pada alat kelamin (-)


14. Ekstremitas :
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit

Bawah

(-/-)
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit

(-/-)
Sistem Neuropsikiatri : nyeri pada wajah (-),kesemutan (-/-), kejang (-),
gelisah (-), emosi gelisah (-), menggigil (-), tidak
stabil (-), mengigau (-).

I.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Desember 2014
A. Keadaan Umum
: CM, tampak lemas, sakit sedang
B. Tanda Vital
Tensi
: 130 / 80 mmHg
Nadi
: 92x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 21x/menit, abdominothorakal
Suhu
: 36,7 derajat 0C
C. Status gizi
:
BB
: 51 kg
TB
: 158 cm

BMI
: 20,42
Kesan
: Normal
D. Kulit :
warna coklat, turgor menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),


petechie (-), ikterik (-), eritema (+)
E. Kepala
:
bentuk mesocephal, rambut warna
hitam, mudah rontok (+), luka (-), atrofi m. Temporalis
(-)
F. Wajah: Simetris, eritema (-), malar rash (+)
G. Mata :
mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/
+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), edema
palpebra (+/+), strabismus (-/-)

H. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid

(-), nyeri tekan tragus (-)


I. Hidung
:
nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
J. Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut
bibir (-), oral thrush (+), mukosa basah (+)
K. Leher : JVP R + 3 cm, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
L. Thorax
:
bentuk
normochest,
simetris,
pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
1. Jantung

Inspeksi
Palpasi

: ictus kordis tidak tampak


: ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V

linea medioclavicularis sinistra


Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea

medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis
: pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri
Perkusi

- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada


SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas
absolut paru hepar
- Kiri
: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)

b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis
: pengembangan dada simetris kanan=kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)


Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri

Perkusi
Auskultasi
-

Kanan : Sonor.
Kiri
: Sonor.
Peranjakan diafragma 5 cm
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus

(-), krepitasi (-)


- Kiri
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
M. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik
(-)

Auskultasi : bising usus (+) , bruit hepar (-), bising


epigastrium (-)
Perkusi
: timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-) area traube
tympani (+) NKCV (-) , liver span 8cm
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba, hemoroid (-)

N. Ekstremitas
Extremitas superior
Dextra
Sinistra
Palmar Eritema
Edema
Sianosis
Pucat
Akral dingin
Luka
Deformitas
Ikterik
Eritema
Spoon nail
Kuku pucat
Clubing finger
Hiperpigmentasi
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Reflek fisiologis
Reflek patologis

II.

Extremitas inferior
Dextra
Sinistra

+
+
5
Normal
+2
-

+
+
5
Normal
+2
-

+
+
5
Normal
+2
-

+
+
5
Normal
+2
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah tanggal 16 Desember 2014

Tanggal

16/12/2014

SATUAN

RUJUKAN

Hb

7,2

g/dl

13.5-17.5

HCT

22

33-45

HEMATOLOGI
RUTIN

10

AL

5,0

103/l
3

4.5 11.0

AT

121

10 /l

150 450

AE

2,66

106/l

4.1 -5.1

MCV

78,3

/um

80,0 96,0

MCH

26,1

Pg

28,0 33,0

MCHC

33,4

g/dl

33,0 36,0

RDW

15,4

11,6 14,6

HDW

3,7

g/dll

2,2 3,2

HPV

7,4

Fl

7,2 11,1

PDW

51

25 65

0,50

0,00 4,00

INDEKS ERITROSIT

HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil

0,10

0,00 2,00

Neutrofil

67,90

55,00 80,00

Limfosit

20,10

22,00 44,00

Monosit

5,20

0,00 7,00

KIMIA KLINIK
Albumin

1,9

g/dl

3,5-5,2

Creatine

2,2

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

82

mg/dl

<50

Kolesterol total

129

mg/dl

50-200

Kolesterol LDL

58

mg/dl

88-203

Koleterol HDL

14

mg/dl

28-71

Trigliserida

304

mg/dl

<150

Natrium

136

mmol/L

136-145

Kalium

5,6

mmol/L

3.3-5.1

Chlorida darah

110

mmol/L

136-145

ELEKTROLIT

KIMIA KLINIK
PH

7,38

7,350-7,450

BE

-9,3

Mmol/L

-2 - +3

PCO2

23,5

mmHg

27,0-41,0

PO2

139,1

mmHg

83,0-108,0

Hematokrit

37

37-50

HCO3

16,9

Mmol/L

21,0-28,0

Total Co2

11,8

MMol/L

19,0-24,0

Saturasi

99,0

94,0-98,0

Lain-lain

HBsAg
nonreactive

11

B. EKG (Lampiran 1)
Irama

: Sinus

Rate

: 98 x/ menit

Axis

: Normoaxis

Hipertrofi

:-

Iskemik/Infark

:-

Kesan: Sinus rythem rate 98x/menit, normoaxis


C. LABORATORIUM PARASITOLOGI dan MIKOLOGI (16 Desember 2014)
Sampel

: Urin

Pemeriksaan
EKSRESI

Hasil

Satuan

Rujukan

Metode

Keterangan

MAKROSKOPI
S
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat Jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
Monosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel bulat
SILINDER
Hyline
Granulated
Lekosit
Kristal
Yeast Like Cell
Small round cell
Konduktivitas
Lain-lain

Yellow
Agak keruh
1,025
6,0
Positif/+1
Negatif
Positif/+3
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Positif/+3

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul

1,015-1,025
4,5-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

59,4

/ul

0-6,4

Flowcytometr

12,3
-

/LPB
/LPB

0-12
0-12

y
Mikroskopik
Mikroskopik

3-4
-

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

Mikroskopik
Mikroskopik
Mikroskopik

3-4
0,2
0,0
16,3
7,1

/ul

/LPK
0-3
Mikroskopik
/LPK
Negatif
Mikroskopik
/LPK
Negatif
MIkroskopik
/ul
0,0-0,0
/ul
0,0-0,0
/ul
0,0-0,0
mS/cm
3,0-32,Eritrosit 10-11/LBP, Lekosit 12-13/LBP, benang mucus
(+), Kristal amorf (+), bakteri (+)

12

D. Foto Rontgen Thorax


Cor

: Membesar dengan CTR< 50%

Pulmo

: Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan


bronkovaskuler normal, fissure minor prominent

Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam


Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan

: Cord an pulmo dalam batas normal

E. Foto Genu AP dan Lat


Aligment baik
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak erosi/ desktruksi tulang
Tak tampak soft tissue mass/ swelling
Pergeseran sendi (-)
Kesimpulan : Foto genu tak tampak kelainan
F. Gambaran Darah tepi
Eritrosit
: Hipokrom, sebagian populasi normokrom ( post transfusi/ post
terapi?), mikrosit, anisopoikilositosis, normosit, polikromasi, sferosit, tear drops,
ovalosit, sel pensil, skistosit, eritroblast (-)
Leukosit

: Jumlah dalam batas normal, netrofiia, hipergranulasi netrofil, limfosit

atipik (+), sel blast (-)


Trombosit: Jumlah normal rendah, giant trombosit (+),clumping (+), penyebaran
tidak merata
Simpulan : anemia hipokromik mikrositik dengan trombositopenia e/c defisiensi
besi disertai proses infeksi dd/proses hemolitik
Saran

: CRP, Bilirubin total, bilirubin indirect, bilirubin direct

Apabila klinis mendukung SLE pemeriksaan lanjutan dengan LE sel, ANA test

13

RESUME
1. Keluhan Utama : Demam
Pasien mengeluh badannya demam (+) sejak 1 bulan SMRS,
dirasakan terus-menerus, dirasakan tidak tinggi, hanya sumer-sumer.
Demam sedikit berkurang dengan obat penurun panas dan demam naik
lagi jika pasien tidak minum obat penurun panas Nyeri tenggorokan (-),
hidung pilek (-), mata menjadi kuning (-), mimisan (-), perdarahan gusi
(-), kejang (-), bibir kering (+), sariawan di mulut (+) dan sariawan
dirasakan di seluruh rongga mulut, kebiasaan menggigit-gigit bibir (-),
menggosok gigi terlalu keras (-). Selain demam, pasien juga
mengeluhkan mata sering berkunang-kunang dan nggliyer, terutama jika
berubah posisi dari berbaring ke posisi duduk atau berdiri.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk (+), berdahak
dengan dahak yang berwarna putih, dirasakan terus-menerus dan
terkadang diiringi sesak napas, dipengaruhi oleh cuaca (-), emosi (-), dan
debu (-), berkeringat di malam hari (-). Selama batuk pasien juga
mengeluhkan nafsu makannya berkurang (+), sering mual (+), dan berat
badannya menurun dalam kurun waktu 1 bulan terakhir.
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan bercak-bercak
kemerahan di wajah, dada, perut, punggung, kaki, dan tangan. Dirasakan
pertama kali di wajah terutama di daerah pipi dan bawah mata kemudian
meluas ke kaki, tangan, dan seluruh tubuh. Bercak gatal (-), nyeri (-),
panas (-). Bercak-bercak kemerahan, terutama yang ada di wajahnya,
biasanya akan semakin bertambah banyak jika pasien terkena sinar
matahari. Pasien juga mengeluhkan silau ketika melihat matahari (+),
rambutnya mudah rontok (+), nyeri sendi pada kedua kaki (+), bengkak
pada kedua mata (+), bengkak pada kedua kaki (+) . Pasien juga merasa
badannya sering lemas. Pasien BAK 4-5 kali sehari @ -1/2 gelas
belimbing sehari, pasien tidak mengeluh nyeri saat BAK dan tidak
mengeluh panas saat BAK. BAB 1 x / hari, tidak didapatkan lendir dan
darah.
2.Pemeriksaan Fisik

14

Keadaan umum pasien composmentis dan tampak lemas, dengan tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 92x/menit, RR 21x/menit,suhu 36,7 derajat 0C dan IMT 20,4 kg/m2 . Pada
pemeriksaan fisik didapatkan rambut mudah rontok, bercak kemerahan pada wajah,
tangan dan kaki, bengkak pada kedua mata, konjungtiva mata pucat (+/+),silau jika
terkenan sinar matahari, bibir kering, sariawan, bengkak pada kedua kaki.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7,2 g/dl (turun) HCT 22 %
(turun), MCV 78,3 /um (turun), MCH 26,1 Pg (turun), RDW 15,4 Fl (naik), HDW
3,7 g/dl (naik), Albumin 1,9 g/dl (turun) , creatine 2,2 mg/dl (naik), ureum 82 (naik),
asam urat 11,7mg/dl (naik), kolesterol LDL 58 mg/dl (turun), kolesterol HDL 14
mg/dl (turun), trigliserid 304 mg/dl (naik), natrium 131 mmol/L (turun), Kalium 5,6
mmol/L (naik), Chlorida 110 mmol/L (naik), BE -9,3 Mmol/L (turun), PCO2 23,5
mmHg (turun0, PO2 139,1 mmHg (naik), HCO3 16,9 Mmol/L (turun), total CO2
11,8 Mmol/L (turun). Urin mikroskopis didapatkan leukosit +1, Protein +3, epitel
squamosa 3-4/lpb, silinder granulated 3-4/lpk, silinder Kristal 0,2/ul, silinder small
round cell 16,3/ul, eritrosit 10-11/lpb, lekosit 12-13/lpb, benang mukus (+), Kristal
amorf (+), bakteri (+)

DIAGNOSIS
A. SLE
B. Azotemia e.c Acute Kidney Injury dd Nefritis Lupus
C. Hipoalbumin berat
D. Hiperkalemia ringan

15

16

Lampiran 1
Rencana Awal
No Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

Klinis SLE

Rambut rontok

Rencana Terapi

Rencana
Edukasi

ANA Test

Bedrest tidak total

Penjelasan

Eritema/ malar rash

DS DNA

O2 4 lpm

kepada pasie

pada wajah,

LE sel

Infus NaCl 0,9%

tangan, dan kaki

16 tpm mikro

Oedem palpebra

Konjungtiva pucat

Fotosensitifitas

Asam folat 1x2

Nyeri sendi

Metilprednisolon

Oedem kedua

Injeksi ranitidin
50mg/12 jam

16 mg 2-0-1

tungkai bawah

Px fisik:

Rambut rontok

Konjungtiva pucat

Oral trush

Px Penunjang

- Hb 7,2 g/dl
(turun), trombosit
121 103/l (turun),
Eritrosit 2,66 106/l
(turun)
-Proteinuria + 3

17

tentang kond
dan

komplikasin

Azotemia

Px penunjang:

- ureum 82 mg/dl
(naik), creatine 2,2
mg/dl (naik), protein
+3

Protein

esbach

Infus kidmin I

Penjelasan

fl/hari

kepada pasie

USG

NAC 3x1

tentang kond

abdomen

Biopsi ginjal

dan

komplikasin

Hipoalbumin
berat

Oedem palpebra
Oedem tungkai
Px penunjang:
Albumin 3,0 g/dl
(turun),

Protein

esbach

Infus albumin 20%

Penjelasan

100 cc

kepada pasie

tentang kond
dan

komplikasin
4

Hiperkalemi
ringan

Px penunjang:
Kalium 5,6 mmol/L
(naik)

Kalitake sachet

Penjelasan

3x1

kepada pasie

tentang kond
dan

komplikasin

18