LAMPIRAN 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Ibu/Bpk
Di tempat
Sebagai persyaratan tugas akhir co-assisten program profesi kedokteran umum
publich

health,

saya

akan

melakukan

penelitian

tentangHubungan

pengetahuan,

pendidikan,dan sikap dengan kelengkapan imunisasi dasar pada bayi usia 0-11 bulan di
wilayah kerja puskesmas lakbok desa puloerang dusun sukamukti dan sukabakti tahun 2014.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan imunisasi dasar lengkap pada bayi usia
0-11 bulan serta apa saja yang mempengaruhi. Untuk keperluan tersebut saya mohon
bersedia/tidak bersedia Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini, selanjutnya saya
mohon bersedia/tidak bersedia, ibu untuk mengisi kuisioner yang saya sediakan dengan
kejujuran dan apa adanya jawaban saudara di jamin kerahisiannya.
Demikian, lembar persetujuan ini saya buat. Atas bantuan dan partisipasinya saya
sampaikan terimakasih.
Ciamis,..
oktober 2014
Responden

Peneliti

..

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN
IMUNISASI DASAR SESUAI UMUR PADA BAYI USIA 0-11 BULAN DI
DESA PULOERANG KECAMATAN LAKBOK KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2014
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap pertanyaan
2. Pertanyaan di bawah ini mohon di isi semuanya
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut ibu paling sesuai dengan kondisi yang
dialami dengan memberikan tanda ceklist ()
4. Istilah titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.
A. Karakteristik responden
1. Inisial ibu :.
2. Apakah anak ibu diberikan imunisasi dengan lengkap
a. Ya
b. tidak
3. Tingkat pendidikan terakhir ibu :
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan tinggi
B. Pengetahuan
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang menurut saudara benar.
1. Apakah pengertian imunisasi itu
a. Suatu upaya untuk memberikan kekebalan terhadap suatu
penyakit
b. Suatu upaya untuk menyembuhkan penyakit menular
c. Upaya untuk bebas dari kuman
d. Pemberian makanan tambahan
2. Penyakit apa saja yang dapat dicegah dengan imunisasi ..
a. Polio, campak, hepatitis B, TBC, difteri, pertusis, tetanus
b. DBD, malaria, dan tifus.
c. Hanya polio dan TBC
d. Hanya campak dan tetanus
3. Apa manfaat imunisasi
a. Sebagai pencegahan terhadap penyakit
b. Sebagai pengobatan penyakit menular
c. Supaya menambah nafsu makan pada anak
d. Tidak tahu
4. Pada umur berapakah diberikan imunisasi BCG
a. 0-3 bulan
b. 2-5 bulan
c. 9-11 bulan
d. >11 bulan

5. Jenis imunisasi apa yang diberikan pada umur 0-7 hari .

a. DPT
b. HB O
c. Campak
d. Polio
6. Jenis imunisasi apa saja yang harus diberikan kepada bayi kurang dari
9 bulan .
a. DPT, HB,Hib,BCG, Polio
b. Hepatitis B, Campak
c. TT
d. MMR
7. Umur berapa bayi diberikan imunisasi campak
a. 0-7 hari
b. 2 bulan
c. 5 bulan
d. 9-11 bulan
8. Berapakali imunisasi BCG, DPT, Polio, Campak diberikan pada bayi
a. 1, 2, 3, 4 kali
b. 1, 3, 4, 1 kali
c. 2, 3, 3, 2 kali
d. 2, 2, 1, 3 kali
9. Pada umur berapakah bayi diberikan imunisasi DPT
a. 0-3 bulan
b. 2-5 bulan
c. 9-11 bulan
d. >11bulan
10. Pada umur berapakah bayi diberikan imunisasi polio ..
a. 0-3 bulan
b. 0-5 bulan
c. 2-5 bulan
d. 9-11 bulan
C. Sikap
Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS
: Tidak Setuju
S
: Setuju
SS
: Sangat Setuju
Berilah tanda check list ()
No

Pernyataan

Menurut saya bayi

yang baru lahir (0-7
hari) boleh langsung
diberikan imunisasi

STS

TS

SS

Saya akan
memberikan
imunisasi DPT
walaupun nantinya
akan demam

Saya akan tetap

memberikan
imunisasi pada anak
saya walaupun
dilarang oleh
keluarga.

Walaupun saya
sibuk bekerja, saya
akan tetap
memberikan
imunisasi

Saya tidak akan

memberikan
imunisasi pada anak
saya karena anak
akan demam

Menurut saya
imunisasi tidak
perlu diberikan
kepada anak saya
karena tidak ada
manfaatnya

Saya tidak akan

memberikan
imunisasi kepada
anak saya sebelum
usianya diatas satu
bulan

Anak yang
diimunisasi lebih
sering sakit
dibandingkan
dengan anak yang
tidak diimunisasi

Saya tidak akan

memberikan
imunisasi kepada
anak saya karena
kasihan bila di

suntik
10

Saya datang ke
posyandu hanya
untuk menimbang
bukan untuk
imunisasi