Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN


DENGAN CLOSE FRACTURE FEMUR DEXTRA 1/3 DISTAL SPIRAL
TYPE DAN CLOSE FRACTURE ISOLATED TIBIA DEXTRA 1/3 PROXIMAL
LONG OBLIQUE TYPE

Oleh:
Puspa Damayanti

G99132007

Pembimbing
dr. Udi Herunefi, Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. AD

Umur

: 2 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Kebakkramat, Karanganyar

No. RM

: 01278051

Tanggal Masuk RS

: 5 November 2014

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri kaki kanan setelah terjatuh
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 8 jam SMRS saat pasien sedang dibonceng menggunakan sepeda motor
dengan posisi digendong oleh ibu menggunakan kain, kain penggendong masuk
kedalam ban sepeda motor kemudian pasien terjatuh dari sepeda motor. Posisi
jatuh kaki kanan tertekuk dan masuk kedalam ban. Setelah kejadian pasien
mengeluh nyeri pada paha dan lutut kanan, oleh keluarga pasien dibawa ke RS
PKU Karanganyar. Namun karena keterbatasanbiaya pasien dirujuk ke RSDM.
Pingsan (-), mual (-), muntah (-), kejang (-).
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat mondok

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat jatuh sebelumnya

: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal
1

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

B. ANAMNESIS SISTEMIK
Kepala

: pusing (-)

Mata

: pandangan kabur (-/-), pandangan berkunang-kunang (-/-)

Hidung

: epistaksis (-), hidung tersumbat (-), anosmia (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), otorhea (-), tinitus (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), gigi patah (-), sariawan (-)

Tenggorokan

: nyeri telan (-), suara serak (-)

Respirasi

: sesak (-), mengi (-), batuk (-), batuk darah (-)

Kardiovaskular

: nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria

: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-)

Muskuloskeletal

: nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri di regio femur dan cruris
dextra

C. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Primary Survey
a.
b.

Airway

: Clear

Breathing

I : pengembangan dada kanan = kiri, RR 22x/menit


P : Krepitasi (-/-)
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
c.

Circulation : N: 80x/menit, CRT < 2

d.

Disability

: GCS: E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

Exposure

: suhu 36.7oC

(3mm/3mm)
e.
2.

Secondary Survey
a.

Keadaan umum

: baik, kesadaran komposmentis, gizi cukup

b.

Mata : konjungtiva pucat (-/-), hematom periorbita (-/-), visus (n/n),


gerak bola mata (n/n), pupil isokor (2mm/ 2mm), reflek cahaya (+/+), diplopia
(-/-)

c.

Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid(-/-), nyeri

Hidung

: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),

tragus (-/-)
d.

keluar darah (-/-)


e. Mulut

: gusi berdarah (-), gigi patah (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-)

f. Tenggorok

: uvula di tengah, tonsil T1-T1

g.

Leher

: KGB membesar (-), thyroid membesar (-), deviasi

trakea (-), JVP tidak meningkat.


h. Thoraks

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)


Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor // sonor
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
i.

Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal, bruit (-)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan suprapubik (-), defence muscular (-)

j. Ekstremitas

Superior Dx : jejas (-), akral dingin (-), edema (-)


Superior Sn

: jejas (-), akral dingin (-), edema (-)

Inferior Dx

: jejas (+) lihat status lokalis

Inferior Sn

: jejas (-), akral dingin (-), edema (-)

D. STATUS LOKALIS
Regio Femur Dextra
Look

: oedem (+), deformitas (+)

Feel

: NVD (-),

Movement

: ROM terbatas karena nyeri

Regio Cruris Dextra


Look

: oedem (+) R. proksimal cruris

Feel

: NVD (-)

Movement

: ROM terbatas kerena nyeri

E. ASSESMENT I
Suspect Close Fracture Femur dextra
Suspect Close Fracture cruris dextra
F. PLANING I
Infus D5
Injeksi matamizol amp
Rontgen Femur (D) AP/Lat
Rontgen Cruris (D) AP/Lat
Cek DR3, PT/APTT, HbsAg
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium ( 5 November 2014 )
Hb

: 13.23gr/dl

Hct

: 37 %

AE

: 4,84 juta/mm3

AL

: 9,0 ribu/mm3

AT

: 268 ribu /mm3

Gol. Darah : A
PT

: 13,2 detik

APTT

: 23,2 detik

INR

: 1,060

HbsAg

: Nonreactive

2. Foto Radiologi (5 November 2014 )

Foto Femur Kanan AP/Lat :


Tampak fracture komplit 1/3 tengah os femur kanan dengan alignment dan aposisi
baik
Trabekulasi tulang diluar lesi normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak soft tissue mass/swelling
Kesimpulan :
Fracture komplit 1/3 tengah os femur kanan dengan alignment dan aposisi baik

Foto Cruris Kanan AP/Lat :


Tampak fracture oblique 1/3 proximal os tibia kanan dengan alignment dan
aposisi cukup baik
Trabekulasi tulang diluar lesi normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak soft tissue mass/swelling
Kesimpulan :
Fracture oblique 1/3 proximal os tibia kanan dengan alignment dan aposisi cukup
baik
H. ASSESMENT II
Close Fracture Femur dextra 1/3 distal spiral type
Close Fracture isolated tibia dextra 1/3 proximal long oblique type
I. PLANING II
Konservatif dengan pemasangan bryant traksi
6