Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

I.

Identitas
Nama

: Ny. D

No RM

: 01277171

Umur

: 31 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Klaten, Jawa Tengah

II. Anamnesis
Keluhan utama :
Benjolan di payudara kiri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasie mengeluh terdapat benjolan di payudara kiri sejak + 10 bulan.
Awalnya benjolan sebesar telur ayam semakin lama semakin membesar.
bulan yang lalu benjolan pecah, nyeri (+), luka (+), benjolan di ketiak
kanan/kiri (+).
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat mondok

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

: (-)

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok

: (-)

Riwayat konsumsi alkohol

: (-)

Riwayat sosial ekonomi


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Saat ini pasien tinggal bersama
suaminya. Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi biasa dengan nasi dan lauk
pauk. Pasien saat ini dirawat dengan menggunakan fasilitas BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A.

General Survey

4.

1. Kesadaran

: Composmentis

2. Vital sign

: TD 120/80 mmHg, HR 80 x/menit, RR 18 x/menit

3. Kulit

:sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik

Kepala

5. Mata

mesocephal, jejas (-)


:pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva pucat
(-/-), conjunctiva bleeding (-/-)

6. Telinga :

sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

7. Hidung :

bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar


darah (-/-)

10.

8. Mulut

maloklusi (-),gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)

9. Leher

: deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

Thoraks :
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,


bising (-)
Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba dinding dada kanan =

kiri, krepitasi (-/-)


Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan


(-/-)

11.

Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

12.

Genitourinaria: BAK darah (-), BAK nanah (-)

13.

Ekstremitas

: akral dingin (-/-) oedem (-/-)

B. Status lokalis regio mammae sinistra


Inspeksi

: ulcus (+)

Palpasi

: massa (+) 10cmx10cmx1cm

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium di RSUD Dr.Moewardi


Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
9,6

Satuan
g/dl

Rujukan
13,5-17,5

Hematokrit

31

33-45

Leukosit

7,3

Ribu/ul

4,5-11

Trombosit

287

Ribu/ul

150-450

Eritrosit

4,28

Juta/ul

4,50-5,90

Pemerikasaan Ro Thorax
Kesimpulan : Tak tampak pulmonal metastase.
Pemeriksaan USG Abdomen
Kesimpulan : Tak tampak abdominal metastase

V. ASSESSMENT
1. Tumor mammae sinistra T4bN1M0 suspect malignancy
VI. PLAN
1. Pro biopsi incisi