SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

Tempat dan Tanggal Lahir

A g a m a

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya

:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tanjungpinang,

2014

Yang Membuat pernyataan

MATERAI
Rp.
6000,(.)

Kepada Yth.
Walikota Tanjungpinang
diTANJUNGPINANG
Lampiran
Hal

: Satu berkas
: Permohonan Menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Pendidikan

Agama

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai

Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Tanjungpinang. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan persyaratan permohonan sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah/STTB yang telah dilegalisir
2. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis tangan sendiri sesuai dengan Lampiran I-c
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002
3. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002
4. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh POLRI
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
Prekursor dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah
8. Surat pernyataan pengabdian
Demikian permohonan saya. Atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Tanjungpinang,

2014

MATERAI
Rp. 6000,(...............................................................)

SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KOTA TANGERANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota
Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau tidak akan mengajukan permohonan pindah
ke lingkungan Pemerintah Pusat/Daerah lainnya selama 10 (tahun) tahun;
2. Tidak akan mengajukan dan menuntut Penyesuaian Ijazah yang diperoleh selama 10
tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah
Kota Tanjungpinang;
3. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengajukan pindah ke lingkungan
Pemerintah Pusat/Daerah lainnya atau mengajukan penyesuaian ijazah maka saya
bersedia mengundurkan diri sebagai CPNS ataupun PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan
dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjungpinang,

2014

Yang Membuat pernyataan

MATERAI
Rp. 6000,-

(.)

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

N
O

PENDIDIKAN

SD
SLTP
SMU
SMK
DAN
SETINGKAT

YANG
MEMBUAT DAN
MENANDATANGANI
3

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN

YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR
FOTO COPY
4
KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN/
YANG BERKOMPETEN ATAU YANG
SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN
DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA

YANG

PIMPINAN
UNIVERSITAS/INSTITUT
YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH
TINGGI YANG
BERSANGKUTAN
PIMPINAN AKADEMI DAN
POLITEKNIK YANG
BERSNGKUTAN
REKTOR/KETUA/
DIREKTUR/DEKAN

UNIVERSITAS/INSTITU
TE

SEKOLAH TINGGI

AKADEMIK DAN
POLITEKNIK

PTS AGAMA ISLAM

PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/KRIST
EN/KATHOLIK

REKTOR/DEKAN/KETUA/
DIREKTUR
BIMAS/URUSAN AGAMA
YANG BERSANGKUTAN

SEKOLAH/AKADEMI/P
T KEDINASAN

PIMPINAN
SEKOLAH/AKADEMI/PT
KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN

DEKAN/PEMBANTU
DEKAN BIDANG
AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU
KETUA BIDANG
AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK
PEJABAT YANG
BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA
DAN DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH
/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT
YANG BERSANGKUTAN
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN