PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

P0ND0K PESANTREN
.............................................................
........

Sekretariat..Jln......................................
.............................................................
............................................................
Banyuwangi

YAYASAN PENDIDIKAN
PONDOK PESANTREN
........................................................................................

Nomor
: .........................................
Banyuwangi, ................ 2014
Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal
: Permohonan Ijin Operasional
Pondok Pesantren........................
Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banyuwangi
Di
BANYUWANGI
Assalamualaikum Wr. Wb.
Bersama
ini
kami
Pengurus
Pondok
Pesantren.................................... ................................................
............................................................................
Kabupaten
Banyuwangi, mengajukan permohonan ijin operasional kepada
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Banyuwangi, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Profil Pondok Pesantren

Sejarah Singkat Pondok Pesantren
Visi dan Misi
Riwayat Hidup Pengasuh Pondok Pesantren
Daftar Pengurus, Karyawan dan Ustadz / Ustadzah
Data Santri
Konsentrasi kitab yang diajarkan
Daftar Inventaris / Sarana Prasarana
Sumber Dana
Surat Keterangan Tanah
Foto Copy Akte Notaris
Program Program Pondok Pesantren
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Denah Lokasi Pondok Pesantren

Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan kami agar

kiranya Bapak mengabulkan permohonan ini.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Mengetahui
Kepala Desa.............

Pimpinan Pondok

Pesantren
....................
..

.................................
............................

...............

Menyetujui
Kepala PPAI Kec...........................

.....................................................................
YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................
..........................................................................................................................
............
PROFIL PONDOK PESANTREN ........................................
.......................................................................................................
1. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Pondok Pesantren

Status

Nomor Telp /Hp

Alamat

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Nama Pendiri

Tahun Berdiri

Nama Pengasuh

Nama Yayasan

Status Yayasan

Waktu Belajar
Tempat Belajar

:
:

Status Tempat Belajar

Status Tanah Rencana Gedung

Luas Tanah

No. Sertifikat Tanah

Luas Bangunan
Rombongan Belajar
Materi Pembelajaran
Keadaan siswa
a.Laki laki
b.Perempuan
Aktifitas Pendidikan
a. Formal
b. Nonformal
Sumber dana

:
:
:
:
:
: ..Orang
: ..Orang
:
:
:
:

................., .......
.................. 2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

.....................................................................................................................................
.

SEJARAH SINGKAT
BERDIRINYA YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................

................., .......
.................. 2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

.....................................................................................................................................
.

VISI DAN MISI

PONDOK PESANTREN ...........................
.................................................................................................

VISI

: ..
..
.

MISI

:
.
.

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

.....................................................................................................................................
.

RIWAYAT HIDUP PENGASUH

PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................
............................................
Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Nama Istri
:
Putra Putri
: . Anak
Alamat
:
Riwayat Pendidikan

Riwayat Perjuangan dan

Organisasi
:

Riwayat Pekerjaan

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

.....................................................................................................................................
.

SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................
1.
2.
3.
4.

Pengasuh
Ketua umum
Sekretaris
Bendahara

:
:
:
:

Kepala Bagian

5. Pendidikan
6. Keamanan
7. Humas
8. Perlengkapan
9. Kebersihan
10.
Usaha ekonomi

:
:
:
:
:
:

................., .......
.................. 2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

1. KEADAAN USTADZ / USTADZAH

Jumlah Ustadz / Ustadzah

NO

01
02
03
04
05
06
07

NAMA

: .. Orang
TEMPAT DAN
TANGGAL LAHIR

ALAMAT

PENDIDIKAN
TERAKHIR

................., .......
.................. 2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

DAFTAR NAMA SANTRI

PONDOK PESANTREN
..............................................................................
...................................................................................
TAHUN 2014

NOMOR
In
Ur
du
ut
k

0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
9
1
0
1
1
1
2

NAMA
SANTRI

TEMPAT
TGL LAHIR

ORANG
TUA

KLS

ALAMAT

1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0

................., .........................
2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

.....................................................................................................................................
.

KONSENTRASI KITAB YANG DIAJARKAN

1.Kitab Ihya Ulumiddin
2.Kitab Bukhori
3.Kitab Bukhori Muslim
4.Kitab Tafsir Jalalain
5.Kitab Durotun Nasihin
6.Kitab Muslim
7.Kitab Tafsir
8.Kitab Al-Hikam
9. .
SUMBER DANA
1.Swadaya Santri
2.Para Donatur Masyarakat
3.Pemerintah Daerah
4.Kementerian Agama
5.Usaha lain yang halal

................., .........................
2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

DAFTAR INVENTARIS
N
O
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17

NAMA BARANG
Asrama
Gedung Sekolah
Tempat Ibadah
Kamar Mandi
MCK
Almari
Kursi kantor
Meja kantor
Almari arsip
Rak buku
Papan
pengumuman
Papan tulis
gantung
Papan tulis
berkaki
Tempat sampah
Jam dinding
Computer
Pengeras suara

ADA/TIDAK
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

STATUS KEPEMILIKAN
SENDIRI
PINJAM
SEWA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Ada

Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

X
X
X
X

JUMLAH

................., .........................
2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

FOTO COPY AKTA

TANAH dan AKTA
PENDIRIAN DARI
NOTARIS

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

.....................................................................................................................................
.

PROGRAM - PROGRAM
YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................
Dalam pengembangan yayasan Pondok Pesantren...............................,
Pengurus telah menetapkan serangkaian program-program sebagai berikut :
1.PROGRAM PROGRAM JANGKA PENDEK.
Melengkapi Perabot Rumah Tangga :
a. Alat- Alat Kantor
Lain-lain
b. Perabot Rumah Tangga
c. Mendirikan Usaha Ekonomi

: Computer, Meja, Kursi, Almari dan

:
:

2. PROGRAM PROGRAM JANGKA MENENGAH

a.
b.
c.

3. PROGRAM PROGRAM JANGKA PANJANG

a.
b.
c.
KETERANGAN

Program program tersebut berubah dan bertambah sesuai dengan

kebutuhan sewaktuwaktu

KEGIATAN KEGIATAN
YANG SUDAH DI LAKSANAKAN

Kegiatan yang sudah di laksanakan saat ini adalah

1. Memberikan pendidikan agama terhadap para santri baik santri muqim

maaupun non muqim ( santri kalong ).
2. Ikut memeriahkan Hari-Hari Besar Islam dan Nasional.
3. Mendirikan Badan Usaha Ekonomi Produktif.

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

.....................................................................................................................................
.

ANGGARAN DASAR
YAYASAN PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................

ISI AD/ART MENYESUAIKAN

PONDOK MASING-MASING

................., .......
.................. 2014
Pengasuh
Pondok Pesantren
.....................
........

...........
.............................................

DENAH LOKASI
YAYASAN PONDOK PESANTREN
.....................................................................................

Jalan Raya.............................

Lokasi Yayasan
Pondok
pesantren............
......

DENAH
MENYESUAIKAN
LOKASI
SELAMAT BEKERJA