NO.

SIRI :

UNTUK KEGUNAAN PEJA

Tarikh Borang Diterima

T. Tangan Penerima :

Nama :

SEKOLAH MENENGAH INTEGRASI SAINS TAHFIZ (SMISTA)

MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN
TINGKATAN SATU TAHUN _ 2
0 1
A.

MAKLUMAT PEMOHON
1 Nama Penuh

HUZAIFAH BIN AHMAD ZAMRI

2 No. KP (Jika Ada)

020301-14-0081

3 No. Surat Beranak

5 Tarikh Lahir

7 Negeri Kelahiran

8 Alamat Surat
Menyurat

A2-2-1, KUARTERS KAKITANGAN, UIAM, JALAN GOMBAK

53100 KUALA LUMPUR

Z
0
Hari

9 Nama dan Alamat

Sekolah Kebangsaan :
10 Nama dan Alamat
Sekolah Agama

11 Berat

13 Penyakit (Jika Ada)

15 Alahan (Jika Ada)

16 Pernah Menerima
Bantuan MAIWP

Bulan

4 Jantina :

6 Tempat :
Lahir

Tahun

Sekolah Kebangsaan Sungai Pusu,

Sekolah Kebangsaan Sungai Pusu,

KM 11 Batu 7 Jalan Gombak 53100 Kuala Lumpur
kg

12 Tinggi

14 Jenis Darah:

Ya
Tidak

Jenis Bantuan
Nilai Sebulan

HOSPITAL
SETAPAK,

B.

MAKLUMAT AKADEMIK
1 Keputusan Peperiksaan
UPSR
Mata Pelajaran
Bahasa Melayu
(Pemahaman)
Bahasa Melayu
(Penulisan)
Bahasa Inggeris
Matematik
Sains
Fardu Ain
PEKA

C.

Gred
A/B/C/D/E

Mata Pelajaran

A/
Bahasa Arab
Akhlak
Sirah
Tajwid
Tauhid dan Fekah
Jawi
Khat

A
A
A
A
A

MAKLUMAT KO-KURIKULUM
BIL.

D.

2 Keputusan UPSRA atau yg

setara dengannya

SUKAN/ KELAB / PERSATUAN

LAIN-LAIN (PERTANDINGAN)

PENGUASAAN AL-QURAN

JAWATAN/
PENCAPAIAN

TAH
SEKOLAH/DA

tandakan ( )

ASPEK
Kelancaran Membaca Al-Quran
Kelancaran Membaca Jawi
Kemahiran Menulis Jawi

BAIK

Telah Khatam Al-Quran

Ya

Tidak

Pernah Hafaz Al-Quran

Ya
Berapa juzuk

Tidak

SEDERHANA

Juzuk ke berapa

E.

MAKLUMAT BAPA / WARIS

1 Nama Penuh

AHMAD ZAMRI BIN OSMAN @ HUSSIN

2 Status

Berkahwin/Bercerai/Meninggal/Duda
(potong mana yang tidak berkenaan)

3 No. KP

4 Alamat Surat
Menyurat

5 Tel. Bimbit

6 Pendapatan

7 Majikan

8 Alamat
Majikan

9 Tel. Pejabat

10 Kelulusan Tertinggi
F.

721124-06-5181

RM

Email :

MAKLUMAT IBU
1 Nama Penuh

2 Status

3 No. KP

4 Alamat Surat
Menyurat

5 Tel. Bimbit

6 Pendapatan

7 Majikan

8 Alamat
Majikan

Berkahwin/Bercerai/Meninggal/Janda
(potong mana yang tidak berkenaan)

RM

9 Tel. Pejabat
10 Kelulusan Tertinggi
G.

:
:

TANGGUNGAN IBU/ BAPA/ PENJAGA ( ANAK DI BAWAH UMUR 18 TAHUN ATAU MASIH
NAMA

H.

I.

Email :

SEKOLAH/IPT

UMUR

PERTALIAN

TAHU

INDIVIDU UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

1 Nama Penuh

2 Hubungan

3 Tel. Bimbit

4 Tel. Rumah

5 Tel. Pejabat

6 Email

7 Alamat

PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar.
Saya mengetahui bahawa jika terdapat maklumat yang tidak benar atau borang permohonan
lengkap, maka permohonan saya tidak akan dipertimbangkan.
Tarikh :

( Tandatangan Pemohon)

Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham

syarat-syarat kemasukan pelajar ke SMISTA MAIWP dan akan bertanggungjawab atas permoho
ini serta menyokong permohonannya.
Tarikh :

( Tandatangan Ibu bapa / Penjaga)

PEJABAT

ima :
: .

..

Lekat gambar
terbaru
berukuran
pasport

ITAL DANAU KOTA

PAK, KL

cm

Gred
A/B/C/D/E

TAHAP
H/DAERAH/NEGERI

LEMAH

apa sekarang

SIH MENUNTUT)

TAHUN/TING./SEM

nan tidak

aham

mohonan