KOMMITE MEDIK

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

Almat:Jl.Ngerjopuro-Wonogiri,wonogiri 57694
Telp : 0273-5316688 Sms AMAL SEHAT 081 329 521 999

PROGAM KERJA TAHUNAN

TAHUN 2015
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko
tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang
sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical
governance, dengan unsur staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit
bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena
kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis
dirumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan sangat
mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata
kelola klinis (clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam model
tersebut setiap staf medis dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya
(clinical privilege) untuk melakukan pelayanan medis, hanya staf medis yang
memenuhi syarat syarat kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yang boleh
melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis tersebut dilakukan
dengan mekanisme pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering
to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku
tertentu untuk mempertahankan kewenangan klinis tersebut (maintaining
professionalism), dan pencabutan izin (expelling from the profession). Untuk

melindungi keselamatan pasien, komite medik di rumah sakit harus memiliki

ketiga mekanisme diatas. Fungsi lain diluar ketiga fungsi diatas dilaksanakan
oleh kepala/direktur rumah sakit. Untuk menjamin agar komite medik berfungsi
dengan baik, organisasi dan tata laksana komite medik dituangkan dalam
peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) yang disusun dengan
berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan ini. Pada prinsipnya peraturan
internal stamedis (medical staff bylaws) merupakan dasar normatif bagi setiap
staf medis agar tercipta budaya profesi yang baik dan akuntabel.
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
Trselenggaranya tata kelola klinis (clinical governance) yang

baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien

lebih terjamin dan terlindungi.
2) Tujuan Khusus
a. mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional

dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit

b. tersusunnya
jenis-jenis kewenangan klinis

(clinical

privilege) bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan

medis

di

rumah

sakit

sesuai

dengan

cabang

ilmu

kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium

Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia
c. terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan
institusi rumah sakit di hadapan pasien dan pemangku
kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya
d. memberikan
perlindungan
terhadap
pasien

agar

senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu,

kompeten, etis, dan profesional
e. memberikan asas keadilan bagi
memperoleh

kesempatan

staf

medis

memelihara

untuk

kompetensi

(maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical

privilege)
f. mencegah

terjadinya

kejadian

yang

tak

diharapkan

(medical mishaps)
g. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh
staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja
profesi yang berkesinambungan (on-going professional

practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang

terfokus (focused professional practice evaluation)

KOMMITE MEDIK
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Almat:Jl.Ngerjopuro-Wonogiri,wonogiri 57694
Telp : 0273-5316688 Sms AMAL SEHAT 081 329 521 999

BAB II
HASIL EVALUASI KINERJA TAHUN 2014

A. Capaian Kinerja Tahun 2014

Hasil Kerja
No

Program/ Kegiatan

Target

Capaia
n

Kredensial

Terlaksana

0%

Evaluasi SPM/PPK

Terlaksana

0%

Auto Medik

4x dalam
setahun

Pembahasan Kasus Sulit /

Kematian

Setiap bulan

Penyelesaian masalah etik

medik

Terlaksana
jika ada
kasus

Keterangan
Belum
terlaksana
Belum
terlaksana

25%
5%
Tidak pernah
ada kasus
yang
menyangkut
masalah etika

Analisa :
Dari lima kegiatan diatas minimal sekali yang dapat direalisasikan. Audit medik
hanya terlaksana sekali dari 4 kali yang direncanakan. Pembahasan kasus sulit
juga hanya sekali dari 12 kali yang bisa direncanakan.Hal ini disebabkan:
1. Belum adanya white paper yang berisi daftar kewenangan klinik untuk
dokter umum dan spesialis
2. Belum adanya mitra bestari/peer group untuk pelaksanaan kredensial
3. Dokter spesialis yang ada di rumah sakit amal sehat semuanya adalah doter
tamu (part time) sehingga kesulitan didalam koordinasi
B. HASIL EVALUASI DAN REKOMENDASI
Berdasarkan dari capain kegiatan komite medik tahun 2014 yang minimal
perlu dilakukan beberapa hal
1. Restrukturisasi kepengurusan komite medik karna sebagian besar komite
medik yang lama sudah tidak ada lagi karna melnjutkan pendidikan
2. Koordinasi yang lebih baik untuk kegiatan komite medik di tahun 2015
3. Perlu tenaga kesekertariatan komite medik untuk membantu administrasi
dan dokumentasi kegiatan komite medik

KOMMITE MEDIK
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Almat:Jl.Ngerjopuro-Wonogiri,wonogiri 57694
Telp : 0273-5316688 Sms AMAL SEHAT 081 329 521 999

BAB III
RENCANA KERJA TAHUN 2015
A. INDIKATOR KEBERHASILAN PROGRRAM TAHUN 2015
Indikator keberhasilan merupakan ukuran kuantitatif dan/kualitatif yang
menggambarkan tigkat penapain suatu sasaran. Untuk mencapai sasaran ynag
telah ditetapkan perlu disusun suatu program atau kegitan. Tingkat keberhasilan
suatu program atau kegiatan dalam mencapai sasaran dapat diketahui dari
indikator kinerja program atau kegiatan tersebut. Adapun indikator kinerja
komite medik RS. Amal sehat wonogiri tahun 2015 secara keseluruhan adalah
sebagai berikut
1. Indikator kinerja input:
a) Dukungan dana dari mangemen RS Amal Sehat Wooogiri
b) Seluruh tenag medis RS Amal Sehat Wonogirii
c) Dukunagan dan pemahaman yang tinggi oleh individu tenteng
program-program rumah sakit
d) Buku putih,buku etika kedokteran
e) Pelaksanaan kredensial dokter dan kewenamgan klinis
f) Peklaksanaan audit medik
g) SPO pelaksanaan kegiatan komite medik
h) Kerngka acuan setiap kegiatan kmite medik
2. Indikator kinerja output(hasil)
a) Pendokumentasian SPO, kerngka auan dan laporan-laporan
b) Peningkatan kinerja teaga medis
c) Pendokumentasiaan dan pengaplikasian renana asuhan medis yang
baik
d) Pendokumentasiaan hasil kredensial dokter dan pelaporan hasil
kredensial
3. Indikator kinerja outcome
a) Meningkatnya mutu dan disiplin profesi tenaga medis
b) Meningkatatnya kinerja per individu tenaga medis
c) Meningkatnya pengelolaan menejemen medis
d) Meningkatnya pelayanan asuhan medis

KOMMITE MEDIK
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Almat:Jl.Ngerjopuro-Wonogiri,wonogiri 57694
Telp : 0273-5316688 Sms AMAL SEHAT 081 329 521 999

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

n
o
1

Program/kegiatan

sasaran

Restrukturisasi anggota
komite medik RSAS

Keanggotaan
komite medik
yang baru

Kredensial Tenaga
Medis

Seluruh
tenaga medis
dilakukan
kredensialing

Indikator kinerja(outcame)

a) Terbentuknya struktur
organisasi komite
medik yang baru
b) Sk direktur

Tersedianya dokumen:
a) Kebijakn direktur
tenteng kredensialing
b) Buku putih (white
paper)
c) Spo kredensial

Target
Terlaks
ana

Cara pelaksanaan
4.
1. Ketua komite
medikmengusulkan
kepada direktur untuk
pengisian anggota
komite medik yang
kasong
2. Direktur menetapkan
keanggotaan komite
medik yang baru
1. Menyusun buku putih
yang berisi
kewenangan klinik
dokter
2. Menyusun SPO

Penanggung
jawab
Direktur dan
ketua komite
medik

Sub komite
kredensial

d) Surat penugasan klinik

untuk masing masing
dokter

Penysunan PPK

Adanya
panduan
praktek klinis
sebagai acuan
praktek
kedoktern di
rumah sakit

Tersusunnya PPK RSAS

Audit Medik

Tenaga medis
bekerja sesuai
dengan PPK
dan SPO
pelayanan

Dokumen tersedia antara lain:

a) PPK
b) SPO pelayanan
c) Dokumentasi audit
medis

kredensial
3. Mengusulkan kepada
direktur untuk
menunjuk mitra
bestari
4. Pelaksanaan
kredensial
5. Penetapan surat
penugasan klinik
untuk masing masing
dokter

1. Pengajuan usulan
kepada dokterdokter spesialis
untuk menyusun
PPK sesuai
spesialisasinya
msing-masing
2. Mengajukan ke
direktur PPK yang
sudah disusun
untuk disahkan
1. Memilih topik
untuk audit medik
2. Penetapan standar
dan kriteria
3. Penetapan jumlah
sampel yang akan

Ketua komite
medik dan dokter
spesialis

Sub komite mutu

Pembahasan kasus
sulit/ kasus
kematian

Kasus yang
masuk
kriteria
sulit dan
kasus
kematian
yang tidak
wajar bisa
didiskusika
n

di audit
4. Membandingkan
standar dengan
pelaksanaan
pelayanan
5. Melakukan analisis
kasus yang tidak
sesuai standar
6. Menerapkan
perbaikan
1. Menginventarisi
r kasus kasus
yang dianggap
sulit atau kasus
kematian yang
tidak wajar
berdasarkan
masukan dari
dokter IGD,
dokter bangsal
maupun istalasi
pelayanan yang
lain
2. Menjadwalkan
diskusi kasus
tersebut bisa

Sub komite
mutu

Penyelesaian
Masalah Etik Medik

Kasus
pelanggara
n etik dan
disiplin
profesi
bisa
terinventar
isir dan
bisa
didiskusika
n

Masalah etik medik yang

mungkin terjadi bisa
terselesaikan dengan
baik

dilaksanakan
3. Pelaksanaan
diskusi kasus
1. Mendata kasus
kasus yang ada
pelanggaran
etika medis
2. Meyerahkan
kasus tersebut
ke sub komite
etik dan disiplin
profesi
3. Sub komite etik
melakukan
investigasi
4. Melakusan
diskusi panel
untuk
memutuskan
apakah ada
pelanggaran
etika
5. Tindakan
pendisiplinan
terhadap
pelanggaran

Sub komite
etik dan
disiplin profesi

etika

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Almat : Jl.Ngerjopuro-Wonogiri,wonogiri 57694
Telp : 0273-5316688 Sms AMAL SEHAT 081 329 521 999

Rencana Anggaran Program/ Kegiatan Tahun 2015

No
1
2

Program/Kegiatan
Restrukturisasi anggota komite
medik RSAS
Kredensial Tenaga Medis

Uraian

Rencana Anggaran

Penysunan PPK

4
5

Audit Medik
Pembahasan kasus sulit/ kasus

kematian
Penyelesaian Masalah Etik
Medik

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Almat : Jl.Ngerjopuro-Wonogiri,wonogiri 57694
Telp : 0273-5316688 Sms AMAL SEHAT 081 329 521 999

Time Schedule Program/Kegiatan Tahun 2015

No

Program/ Kegiatan

Jan

Feb

Mar

Apr

Me

Bulan
Jun
Jul

i
1
2
3
4
5
6

Restrukturisasi anggota komite medik RSAS

Kredensial Tenaga Medis
Penysunan PPK
Audit Medik
Pembahasan kasus sulit/ kasus kematian
Penyelesaian Masalah Etik Medik

Ag

Sep

Okt

Nop

Des

x
x

x
x

x
x
x
x

x
x
x

X
X

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Almat : Jl.Ngerjopuro-Wonogiri,wonogiri 57694
Telp : 0273-5316688 Sms AMAL SEHAT 081 329 521 999

BAB IV
EVALUASI PROGRAM KERJA
Evaluasi program kerja diperlukan untuk memberikan informasi mengenai
capaian indikator pemenuhan , kualitas dan implementasi yang telah ditetapkan
dalam

Evaluasi Pogram Kerja diperlukan untuk memberi informasi mengenai

capaian indikator pemenuhan, kualitas dan implementasi yang telah ditetapkan

dalam program kerja.
Implementasi program kerja tahunan disesuaikan dengan kondisi Komite Medik
RS Amal Sehat wonogiri. Pelaksanaan evaluasi program kerja tahunan dilaksanakan
bulanan, triwulan dan tahunan