Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa
Semester/Tingkat
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

: I Putu Pande Eka Krisna Yoga


: 7 (tujuh)
: 17-22 November 2014
: 18 November 2014
DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Tanggal masuk RS/RB
6. Nomor Rekam Medis
7. Diagnosa medis
8. Bangsal

: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................

B. PENGKAJIAN SISTEM
1. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Jalan Napas : Paten ()
Tidak Paten ( )
Napas : Spontan ( ) Ventilator () EIT ( ) Trakheostomi ( )
Obstruksi
: Lidah ( )
Cairan ()
Benda Asing ( )

Tidak Ada ( )

Edema ( ) Lainnya :..............


Gerakan Dinding dada
: Simetris () Asimetris ( )
Mode Ventilator
: IPPV/CR ( ) BIPAP ( ) SIMMV ( ) ASB/PS ( ) CPAP ( )
Frekuensi Pernapasan : Frek. Ventilator (
x/mnt) Frek. Napas Spontan (

x/mnt) RR Pada monitor (


x/mnt)
FiO2 :
40 %
Peep : 5
Inspirasi MV :
Expirasi MV:
Spa O2: 97%
Irama Napas : Cepat ( )
Dangkal ( ) Normal ( )
Pola Napas : Teratur ( ) Tidak Teratur ( )
Jenis Napas : Dipsnea ( ) Kusmaul ( ) Cyene Stokes( )
Suara Napas : Vesikuler () Wheezing ( ) Ronchi ( )
Sesak Napas : Ada ( ) Tidak Ada ( )
Cuping Hidung : Ada ( )
Tidak ada ()
Retraksi otot bantu napas : Ada ( ) Tidak ada ()
Pernapasan : Dada () Perut ( )

Takipnea ( )

RR :
x/menit
Sputum : Ada () Tidak ada ( ) Warna : kuning Konsistensi

Bau : tidak berbau


Keadaan Luka Trakheostomi : Kering ( ) Basah ( ) Kemerahan ( ) Berbau ( )

Kotor ( )
Penggunaan Obat:
- Bronchodilator : Ada ( )
Tidak ada () Jenis :
- Mukolitik : Ada ()
Tidak ada ( ) Jenis :
- Nebulizer : Ada ( )
Tidak ada ( )
- Kultur sputum : ( + / - ) Jenis kuman :

Antibiotik :
Analisa Gas Darah : pH :

FiO2:
Keluhan lain :

PaO2:

PaCO2:

kental

Dosis
Dosis :
Sensitif Terhadap
BE :

HCO3:

Tanggal, jam Pengambilan:

Masalah Keperawatan :
-

ketidakefektifan bersihan jalan nafas


gangguan ventilasi spontan

2. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)


Nadi :
x/menit Reguler ( )
Ireguler ( )
Adekuat ( )
Lemah ( )
Tekanan Darah :
mmHg ABP ( ) Manual ( )
Distensi Vena Jugularis: Ada ( )
Tidak ada ( )
CPV:
, keadaanluka : Bersih ( ) Kering ( ) Kotor ( ) Basah ( )
Infuse Perifer : Ada ( )
Tidak ada ( ) Lokasi : Kaki ( ) Tangan ( )
Tusukan Infuse : Dolor ( ) Kolor ( ) Tumor ( ) Nekrosis ( ) Bernanah ( )

Irama jantung : Sinus ( ) Bradikardi ( ) AT ( ) AF ( ) VT ( ) VF ( ) Lain-Lain :


Suara Jantung : S1 ( ) S2 ( ) S3 ( ) Mur-mur ( ) Gallop( )
Nyeri dada : Ada ( ) Tidak ada ( ) Intermiten ( ) Menetap ( )
Palpitasi: Ada ( )
Tidak ada ( )
Pemberian Dopamin : Ada ( )
Tidak ada ( ) Dosis:
Pemberian Dobutamin : Ada ( )
Tidak ada ( ) Dosis:
Perdarahan : Ada ( ) Tidak ada ( ) Lokasi:
Jumlah:
cc
CRT : <2 detik ( )
2 detik ( )
Akral : Hangat ( ) Dingin ( ) Keterangan :
Turgor : Elastis ( ) Lambat ( )
Diaphoresis : Ya ( ) Tidak ( )
Pucat : Ada ( )
Tidak ada ( )
Sianosis : Ada ( )
Tidak ada ( )

Masalah Keperawatan :

3. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Kesadaran : CM ( )
Apatis ( )Delirium ( ) Somnolen ( ) Stupor ( )

Koma ( )
GCS
: Eye ( )
Verbal ( )
Motorik ( )
Pupil
: Isokor ( )
Unisokor( ) Pinpoint( )Midriasis( ) Ukuran:
Reflek Cahaya
: Ada ( )
Tidak ada ( )
Reflek fisiologis : Patela Ada ( )
Tidak ada ( ) Lain-lain
Reflek Patologis : Babisnzki : Ada ( )
Tidak ada ( ) Kernig: Ada ( ) Tidak

ada ( ) Lain-lain :
Kekuatan Otot :
Kejang : Ada ( )

Epistotonus ( )
Sakit Kepala : Ada ( )
Tidak ada ( )
Drain : Ada ( )
Tidak ada ( )

Tidak ada ( ) Tonik ( ) Clonic ( ) Trismus ( ) Clonic ( )

Masalah Keperawatan :
4. B 4 : Bladder (Perkemihan Eliminasi Uri/Genitourinaria)
BAK : Spontan ( ) Kateter ( ) Produksi Urine :
cc/jam Warna :
Tanggal pemasangan kateter:
Keadaan Urifisium/ genital : Tak ( ) Color ( ) Dolor ( ) Tumor ( ) Kering ( )

Keputihan ( ) Menstruasi ( ) Lain-lain( )


Pemberian Diuretik : Ada ( )
Tidak ada ( ) Jenis Obat:
Irigasi: Ada ( ) Tidak ada ( ) Jenis cairan :
Masalah Keperawatan :

5. B 5 : Bowel (Pencernaan Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)


Makan : Oral ( ) Sonde ( ) Jenis makanan :
Volume :
Minum :
cc/hari
BAB : Lembek ( ) Keras () Diare ( ) Melena ( ) Volume :

Dosis:

Frekuensi :
Frekuensi :

Spontan ( ) Bowel/ Dievakuasi ( )

Abdoen : TAK ( ) Kembung ( ) Tegang ( ) Asites ( )


Bising Usus : Ada ( ) Tidak ada ( ) Hiper peristaltik

Frekuensi :
Maag Slang : Ada ( ) Tidak ada ( )
Pemeriksaan Gula Darah : Sewaktu :
Mual : Ada ( ) Tidak ada ( )

Puasa :

( ) Nyeri tekan ( )

Muntah: Ada ( ) Tidak ada ( ) Jumlah :


cc Frekuensi :
Kesulitan menelan : Ada ( )
Tidak ada ( )
Colostomy: Ada ( )
Tidak ada ( )
Masalah Keperawatan :

Anda mungkin juga menyukai