Bambang Sugeng

ANATOMI

FISIOLOGI KANDUNG EMPEDU

1. Reservoir empedu : dialirkan ke
duodenum bila diperlukan
2. Konsentrasi cairan empedu absorpsi
air dan elektrolit
3. Sekresi mukous : 20 ml perhari
mukokel

Liver secretion and

gallbladder
emptying

PENUNJANG
DIAGNOSTIK
IMAGING
Invasive

ERC(P)
Operative Cholangiography
T-tube cholangiography
PTC

LABORATORIUM

Non-invasive

Radiography / FPA
Oral cholecystography
Radionuclide imaging
Ultrasound
Computed Tomography
Magnetic Resonance
Imaging (MRI MRCP)

Foto polos abdomen /

FPA
Plain radiograph
abdomen

ORAL CYSTOGRAPHY
Tablet kontras diminum malam hari
Foto sebelum dan sesudah kontras; plus
makan lemak
Hasil tidak konsisten; dipengaruhi banyak
faktor
Tidak banyak digunakan lagi

Oral cystogram (GrahamCole)

Oral cystography
(Graham-Cole)

ULTRASONOGRAPHY
Non-invasif
Merupakan pemeriksaan standard
Dapat mengetahui : besar kandung
empedu, penebalan dinding, batu dlm
kandung empedu atau saluran empedu
dan tumor / keganasan
Operator dependent (?)

Acoustic shadow of stones

Choledocholithiasis

Ultrasonography

CT-Scan

Acute cholecystitis

CAT-Scan / CT-Scan

MRCP = MAGNETIC RESONANCE

CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
Untuk melihat percabangan saluran
empedu
Tanpa kontras, tanpa radiasi
Sensitifitas dan spesifisitas tinggi untuk
batu saluran empedu

MRCP = Magnetic Resonance

CholecystoPancreatography

MRCP = Magnetic Resonance Cholangiopancreatography

ENDOSCOPIC RETROGRADE
CHOLECYSTOPANCREATOGRAPHY
= ERCP
Dengan endoskopi/duodenoskopi ampulla
Vateri dimasuki canula
Kontras dimasukkan melalui canula
Dapat juga untuk mengambil spesimen
Dapat untuk terapeutik : mengambil batu
dan memasang stent

ERCP = Endoscopic Retrograde Cholecysto

Pancreatography

ERC = Endoscopic Retrograde Cholangigraphy

Batu di CBD

PTC = Percutaneous Transhepatic

Cholangiography

KHOLESISTEKTOMI TERBUKA
Pertama kali : Karl Lugenbach (1882)
Merupakan operasi standar lebih dari satu abad
Masih banyak dilakukan sampai sekarang
Insisi abdomen 12 20 cm
Lama perawatan 4 7 hari
Penyembuhan 4 6 minggu

Morbiditas : 2 8 %
Mortalitas < 2 %

Indications for Cholecystectomy

Acute cholecystitis
Chronic cholecystitis
Asymptomatic stones in a patient w/ sickle cell disease
Asymptomatic gallstones larger than 2 cm
Nonfunctioning gallbladder
Calcified gallbladder
Tumor of the gallbladder
Typhoid carrier w/ positive bile cultures
Trauma to the gallbladder

KHOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPI
Pertama kali : 1987
Minimally invasive surgery
Mempergunakan alat laparoskop
Bila sulit konversi ke kolesistektomi terbuka
Melalui 4 lubang kecil
Lama perawatan 2 hari
One day surgery
Penyembuhan 6 hari

Morbiditas : 7.2 %
Mortalitas < 0.12%

KHOLESISTOSTOMI
Membuat lubang pada kandung empedu
untuk dekompresi dan drenase kandung empedu
yg purulent dan keadaan penderita jelek
Dengan guidance USG perkutaneous
atau terbuka
Kateter dibuka bila infeksi dan pus habis
Disusul dengan kolesistektomi

EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY

(ESWL)
Pertama kali : pertengahan 1980
Gelombang suara enersi tinggi memecah batu
Batu kecil-kecil keluar melalui duodenum
Belum standar, masih eksperimen

Batu < 30 mm (20 mm)

Batu < 3 buah
Cholecystography : baik
Hanya 15% - 20% pasien

Bersih 2 bulan : 30%

Bersih 4 bulan : 48%
Bersih 1218 bl : 91%

KELAINAN YG MEMERLUKAN
TINDAKAN BEDAH
Batu empedu (cholelithiasis)
Batu saluran empedu
(choledocholithiasis)
Radang kandung empedu (cholesistitis)
Radang saluran empedu (cholangitis)
Lain-lain : keganasan

BATU EMPEDU
(GALLSTONES)

Tanpa gejala klinis

(asymptomatic)

Dengan komplikasi klinis

1. Cholecystitis
2. Obstruksi choledocholithiasis
3. Cholangitis
4. Gallstone ileus

Cholesterol gallstones

Blackpigment gallstones

Brown pigment gallstones

Fair, Fat, Fertile Females in their Fifties ???

2/3 batu empedu kolesistitis kronis

Gambaran klinis
Nyeri : konstan, hilang bbp jam (5 jam)
Lokasi epigastrium, perut kanan atas, menjalar ke
punggung / skapula
Datang tiba-2 ssdh makan (lemak)
Disertai nausea dan vomitus
Nyeri tekan perut kanan atas, nyeri lepas (-)
Sering diagnosis keliru dengan gastritis, (maag)
diberi obat maag.

DIAGNOSIS
Gold Standard : Ultrasonography

PENANGANAN
Kholesistektomi : open atau laparoskopik
Bila menolak : diit rendah lemak dan
makan porsi sedikit-sering
Hamil : operasi sesudah melahirkan atau
trimester kedua
Penderita diabetes operasi segera

90-95% kolesisititis akut disertai batu empedu

Kolesistitis akut tanpa batu empedu: jarang

Batu empedu

Kholesistitis akut
Perforasi
Peritonitis

obs
tru

ksi

inas
m
a
t
kon

Distensi
Edema
Inflamasi

Gambaran Klinis
Nyeri kolik bilier yg tidak berkurang bertambah nyeri
Demam, anoreksia, nausea dan vomitus
Nyeri bertambah bila bergerak
Nyeri tekan dan nyeri lepas perut kanan atas
Murphys sign
Lekositosis 12.000 15.000 /mm3
Bilirubin, alkali fosfatase, transaminase dan amilase
meningkat
Ikterus

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
USG : gold standard
Sentivitas dan spesifitas : 95%
Radionuclide (HIDA Scan)
CT Scan

PENANGANAN
Pendahuluan
Puasakan
Infus
Pipa lambung

Antibiotik : Gram negatif

aerob dan an-aerob
Analgetik

PENANGANAN
Kolesistektomi : bila baru 2 3 hari
Bila > 3 hari, sembuhkan dulu kronis kolesistektomi 3 bulan kemudian
Bila > 3 hari dan terjadi abses kolesistostomi
kolesistektomi 3 bulan kemudian
Perforasi laparotomi utk kolesistektomi /
kolesistostomi

Batu ductus choledochus :

Bisa kecil, besar, single, multiple
6 12 % batu kandung empedu disertai batu
duktus kholedokus
Umur penderita : banyak pada umur > 60 thn
Biasanya batu berasal dari kandung empedu,
jarang batu primer yg terbentuk pd duktus

Gambaran Klinis :
Bisa silent (asymptomatic) ditemukan kebetulan
Pemeriksaan fisik : mungkin nyeri epigastrium
Obstruksi parsial atau komplit
Nyeri / kolik bilier
Ikterus dari ringan (obstruksi parsial) atau berat
dan progresif (obstruksi total)
Laboratorium : bilirubin, alkali fosfatase meningkat

Ikterus / jaundice

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
USG : gold standard
Dilatasi CBD > 8 mm
MRI/MRCP
ERCP
PTC

PENANGANAN
Membuang batu melalui endoskopi / ERCP
Sphincterotomy : memperlebar sfingter agar
tidak obstruksi
Eksplorasi CBD, Choledochotomy dan memasang T-tube
Cholecystectomy

Cholangitis : inflamasi saluran empedu

Intrahepatik
Obstruksi dan adanya organisme patogen
cholangitis
Organisme patogen : E coli, K pneumoniae,
S faecalis, B fragilis
Bisa ringan (self limiting disease) berat
Charcot triad : demam, nyeri daerah hati, ikterus
Reynolds pentad : + septic shock, gangguan
kesadaran

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
USG : batu kandung empedu
Dilatasi CBD

ERC
PTC

PENANGANAN

Puasa, ivf dan antibiotika 85% respons (+)

Drenase, dekompresi
Sphincterotomy : memperlebar sfingter agar
tidak obstruksi
Eksplorasi CBD, Choledochotomy dan memasang T- tube

Gallstone Ileus
Meskipun jarang, batu cukup besar yang
dapat melewati duodenum tersangkut pada
penyempitan usus, misalnya ileum terminal
obstruksi
Obstruksi bisa parsial atau total yang memerlukan
tindakan operatif

Ileus obstruksi
Batu empedu RLQ dan udara
di saluran empedu

Batu empedu dikeluarkan dari ileum

Questions and Discussions

SUMMARY
Batu kandung empedu : simptomatik atau
asimptomatik
Asimptomatik terapi medikamentosa
Komplikasi sering : kholesistitis,
kholangitis, obstruksi
Penunjang diagnostik : USG, FPA, cholecystography, CT-scan, radionuklir, MRC,
ERC, PTC

SUMMARY
Gejala batu empedu / kholesistitis mirip
dengan gastritis / ulkus peptikum
Penanganan bedah : kholesistostomi,
kholesistektomi, kholedochotomi,
sfingterektomi
Kholesistektomi terbuka maupun
laparoskopi masih merupakan operasi
standar