DISTOSIA

Oleh:
Dr. Awan Nurtjahyo, SpOG(K)

PRESENTASI BAHU (LETLI)

Definisi: letak janin yg sumbu panjangnya tegak
lurus atau miring sumbu panjang ibu
Insiden: 1: 500
Etiologi: sama dengan presentasi bokong
Diagnosis:
* PL: inspeksi: perut membuncit kesamping
palpasi : fundus uteri agak rendah
tak teraba kepala baik difundus maupun diatas simfisis
auskultasi: DJJ sekitar pusat
* VT: ketuban (+) sulit
ketuban (-) teraba bahu, ketiak, klavikula,
skapula, lengan atau bahu

PRESENTASI BAHU (LETLI)

Macamnya:
kanan
Letli kepala

dorso
kiri

anterior
posterior
inferior
superior

PRESENTASI BAHU (LETLI)

Mekanisme persalinan:
* bila janin normal dan panggul normal: tidak bisa
lahir spontan
* bisa lahir spontan dg cara:
1. Evolutio spontanea
- Cara Douglas
- Cara Denman
2. Conduplicatio corpore roederer
3. Versio spontanea
4. Rectificatio spontanea

PRESENTASI BAHU (LETLI)

Pengelolaan:
* Waktu kehamilan: cari causa, versi luar
* Waktu persalinan:
- pervaginam: anak hidup versi ekstraksi
anak mati embriotomi
- perabdominam: KPSW, tali pusat menumbung
Pg, gawat janin,komplikasi
tambahan (bekas sc, posterm,
ingin anak)
Prognosis: morbiditas & mortalitas anak bertambah

TALI PUSAT TERKEMUKA & MENUMBUNG

Definisi: tali pusat terendah dan selaput ketuban
masih utuh (terkemuka)/tidak ada (menumbung)
Etiologi: PAP tidak tertutup oleh bagian terendah
panggul sempit, DKP, malpresentasi,
hidramnion, kelainan tali pusat
Pengelolaan:
* anak mati: persalinan pervaginam (spontan)
* anak hidup: tindakan

TALI PUSAT TERKEMUKA & MENUMBUNG

Tali pusat terkemuka:
- usahakan ketuban jangan pecah
- jangan mengedan
- ditidurkan dg posisi: dengkul dada,tredelenburg
Tali pusat menumbung:
- presentasi kepala
- presentasi bokong
sc
- presentasi bokong
Prognosis: morbiditas & mortalitas meningkat

EKSTREMITAS TERKEMUKA/MENUMBUNG
Definisi:
* Ekstremitas terkemuka:ekstremitas terendah
selaput ketuban utuh
* Ekstremitas menumbung: ektremitas terendah
selaput ketuban negatif
* Presentasi rangkap: satu/lebih ekstremitas terdapat disamping bagian terendah dan keduanya
masuk panggul secara simultan
Kombinasi:
kepala + tangan, kepala + lengan, kepala + kaki,
kepala + ekstr. Sup. + kaki, bokong + tangan

TALI PUSAT TERKEMUKA & MENUMBUNG

Etiologi:
karena PAP tidak tertutup bagian depan janin,
multiparitas, DKP, Janin kecil, Hidramnion
Diagnosis:
- tidak pernah dibuat sebelum persalinan dimulai
- D/ pasti hanya dengan VT & plain foto abdomen
Komplikasi: prolapsus funiculi, partus lama

TALI PUSAT TERKEMUKA & MENUMBUNG

Peengelolaan:
* Ketuban +: posisi miring yg bertentangan
posisi tredenlenburg, dengkul-dada,
dengkul-siku
* Ketuban -: -pada kepala tangan: spontan, EF
-pada kepala lengan: reposisi, EF, SC
-pada kepala kaki: reposisi

DISTOSIA BAHU
Definisi: kesulitan melahirkan bahu setelah kepala
lahir
Etiologi: panggul sempit, bahu lebar, dada sangat
besar, bahu tersangkut, interlocking pada
gemelli
Pengelolaan:
- posisi litotomi
- periksa dalam cari causa
- episiotomi lebar
- melahirkan bahu: melahirkan bahu depan/belakang
memutar bahu depan/belakang
Prognosis: Ibu: robekan perineum luas
Janin: trauma

HIDROSEFALUS
Definisi: tertimbunnya LCS yg berlebihan dalam
ventrikuli cerebri shg tengkorak membesar
Etiologi: belum jelas , toxoplasmosis
Diagnosis:
* presentasi kepala:
-PL: masa besar & keras diatas simfisis ,tengkorak
tipis, SBR teregang, DJJ terdengar diatas pusat
-VT: kepala tinggi, ubun-ubun & sutura melebar
tengkorak tipis (tanda bola pingpong)
-R: kepala besar globuler, muka sangat kecil

HIDROSEFALUS
* presentasi bokong: biasanya diketahui setelah
after coming head
Pengelolaan:
* letak kepala: pengecilan kepala pada 3 cm
* letak bokong: perforasi melalui foramen magnum
* setelah janin lahir, eksplorasi menyingkirkan ruptura
uteri
Prognosis: morbiditas & mortalitas meningkat

PEMBESARAN BADAN JANIN

Perut janin besar: ascites, vesica urinaria
membesar, tumor ginjal-hepar, kista ginjal kongtl
Edema: erytroblastosis fetalis, chondrodytropia
fetalis
Edema subcutan & pelebaran pembuluh limfe
Tumor-tumor lain: lipoma, Ca., angioma, teratoma
Infeksi: Cl. Perfringens
Pengelolaan:
- pada distosia berat, cairan badan dikeluarkan
- SC bila gagal

GEMELLI
Definisi: kehamilan dengan dua janin
Macamnya:
- berasal satu telur: monozygotik, identik, homolog,
uniovular, monovular
- berasal dua telur: dizygotik, fraternal, biovular,
heterolog
Monozygotik
-sifat: jenis kelamin selalu sama,rupa mirip,gol. darah
sama, cap tangan & kaki sama, autograft
-alat pengiring: biasanya: plasenta 1,chorion 1, amnion 2
jarang : plasenta 1, chorion 1, amnion 1
sirkulasi ketiga

 Dizygotik:
-sifat: dipengaruhi hereditas, ras, paritas, umur
rupa mirip seperti kakak-adik, jenis kelamin
bisa tak sama
-alat pengiring: sering: plasenta 2,chorion 2, amnion 2
biasa : plasenta berfusi, chorion 2 amnion 2
-tak ada sirkulasi ketiga
Letak dan presentasi:
kepala-kepala 45%, kepala-bokong 35%, bokong-bokong
10%, lintang-kepala 6%, lintang-bokong 3%, lintang-lintang
1%

 Diagnosis :
- anamnesis: R/ gemelli, kehamilan ini lebih besar,
keluhan subjektif bertambah
- pemeriksaan:
teraba 2 kepala, 2 bokong dan satu/dua punggung,
auskultasi ada 2 DJJ berjauhan dg perbedaan 10X
VT teraba tali pusat tidak berdenyut sedang auskultasi DJJ (+), USG tampak 2 kantong kehamilan ,
rontgen, elektrocardiograf
DD/: hidramnion, kehamilan dg miom/kista ovarii

GEMELLI
Komplikasi:
-Pada kehamilan: hidramnion, PEB & eklampsia,
rasa tak enak, nausea & muntah, anemia, kel.
letak/presentasi, HAP
- Pada persalinan:
* kala I: inertia uteri, prolaps funiculi, perdrhan
* kala II: collison, compaction, interlocking,
impaction
* kala III & IV: atonia uteri, retensio plasenta
* purperium: lochia berlebihan, subinvolutio

GEMELLI
Pengelolaan:
* Pada kehamilan: cegah anemia, partus prematur,
PEB, sesak nafas
* Pada persalinan:
- Kala I: janin I letli SC, janin I memanjang pervaginam
- Kala II: preskep EF/EV, presbo ekstraksi total/
partial, interlocking SC
- Kala III: oksitosin 10 unit
- Kala IV: methergin 0,2 methergin, awasi kontraksi

DISTOSIA KARENA JALAN LAHIR

Jalan lahir: jalan lahir keras (tulang)/lunak
Distosia karena kelainan panggul:
1. Abnormalitas panggul:
- panggul luas
- panggul sempit seluruh
- panggul picak
- panggul sempit picak
- panggul sempit melintang
- panggul sempit miring
- panggul corong
- panggul belah
- panggul asimilasi

1. Deformitas panggul karena peny. Tulang/sendi

a. Panggul rachitis
b. Panggul osteomalasia
c. Radang articulatio sacroiliaca
d. Neoplasma
e. Fractura
f. Atrofi, caries, nekrosis
2. Deformitas panggul karena peny. Columna vertebra
a. Kyphosis
b. Scoliosis
c. Spondylolisthesis

4. Deformitas panggul karena kel. Ektremitas inf.

KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL
* CV : < 10 cm, diameter transversa < 12 cm
a. Pengaruh pada persalinan
- tinggi fundus lebih tinggi
- perut gantung
- kepala tidak turun ke PAP pada akhir bulan
- kelainan presentasi
- bayi lebih kecil dari biasa

b. Pengaruh pada persalinan

- Gangguan pembukaan
- Moulage berat
Persangkaan panggul sempit
1. Pg kepala blm turun setelah mgg ke36
2. Pg dengan perut gantung
3. Multipara persalinan lalu sulit
4. Kelainan letak pada hamil tua
5. Kelainan bentuk badan

 Diagnosis:
- Pelvimetri: - rontgenologis (jarang dilakukan)
- Pemeriksaan dalam (36 mgg keatas)
- Menentukan DKP:
Kemungkinan :* kepala normal-panggul sempit
* kepala besar panggul sempit
* kepala besar panggul normal
Cara: 1. Prasat Osborn
2. Perasat Muller Munro Kerr

 Prognosis:
- Janin aterm tak bisa lahir spontan bila CV<8,5 cm
- CV <8,5 cm
kesempitan panggul berat
- CV 9,5-10 cm kesempitan panggul ringan
Terapi:
- CV <8,5 cm
SC
- CV 9,5-10 cm Partus percobaan
Partus percobaan:
-Berhasil
tidak ada DKP
persalinan biasa
-Gagal
ada DKP
SC
-Dihentikan
belum dapat dibuktikan DKP(+)/(-)
SC

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL

Bidang tengah panggul:
pinggir bawah simfisisspina ossis ischiiS4-S5
Ukuran terpenting:
- tranversa ( antar spina): 10,5 cm
- anteroposterior
: 11,5 cm
- sagitalis posterior
: 5,0 cm
Kesempitan bidang tengah panggul:
- tranversa+ sagitalis posterior 13,5 cm
normal: 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm
- antar spina 9 cm

 Diagnosis:
- pelvimetri rontgenologis
- diduga bila: - spina ischiadika sangat menonjol
- dinding samping panggul konvergen
- antar tuberischii 8,5 cm
Terapi:
- pervaginam dg EV
- bila antar spina 9 cm : SC

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

Pintu bawah panggul:
terdiri atas 2 segitiga dg jarak antar tuberus sebagai
alas gabungan
Ukuran:
- tranversa (antar tuberus)
: 11 cm
- anteroposterior
: 11,5 cm
- sagitalis posterior
: 7,5 cm
Kesempitan pintu bawah panggul:
- Jarak antar tuberus ossis ischii : 8 cm
- tranversa + sagitalis posterior 15 cm
normal : 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm
Terapi: jarang diakhiri dg SC, tapi dg EF dan episiotomi lebar

DISTOSIA KARENA KELAINAN

JALAN LAHIR LUNAK
1. KELAINAN VULVA
2. KELAINAN VAGINA
3. KELAINAN SERVIKS
4. KELAINAN UTERUS
5. KELAIANAN OVARIUMUji X2 : p=0,43

1. KELAINAN VULVA

a. Atresia vulva
Dapat mengakibatkan kelainan pada kala II
T/ episiotomi lebar

b. Perineum kaku
Primitua & multipara bekas laserasi dg keloid
T/ Episiotomi lebar

c. Vulva edema, oleh karena :

Uji X2 : p=0,43

- beberapa penyakit : preeklamsia, ginjal, jantung,

hati, anemia
- partus lama

d. Radang, keganasan & lain-lain lesi

- Pertumbuhan elephantoid distosia pd kala II
T/ episiotomi bilateral
- Sikatrik bekas granulomata tebal & kaku

b. Hematoma vulva
T/ Incisi hematoma & ikat vasa darah yg pecah
c. Kista vulva kista bartholini
Jarang menyebabkan kelainan dalam persalinan
d. Karsinoma vulva

Uji X2 : p=0,43

- Jarang ditemukan pd masa reproduksi

- Kehamilan diakhiri, dilanjutkan vulvektomi

2. KELAINAN VAGINA

a. Stenosis vagina
b. Septum vagina
- Septum memanjang tak menghalangi persalinan
- Septum melintang menghalangi turunnya bag.
terbawah
T/ Incisi septum

c. Tumor vagina

Uji X2 : p=0,43

- Tergantung jenis dan besarnya tumor

- Menghalangi turunnya bag. Terbawah SC

3. KELAINAN SERVIKS

a. Rigid serviks
1) Organis; ok radang, trauma, operasi, tumor
T/ - Kepala turun incisi Duhrssen : 2, 6, 10
- Kepala tinggi SC
2) Fungsional; ok primitua, wanita neurotis

b. Edema serviks
Oleh karena kehamilan dan persalinan
Uji X2 : p=0,43
T/ masage selama persalinan bag. depan didorong
melewati bag. terbawah

c. Karsinoma serviks

4. KELAINAN UTERUS

a. Malformasi korpus uteri

- Berakibat abortus berulang & malpresentasi
- T/ SC jika tidak mungkin pervaginam

b. Letak uterus
1) Retrofleksi
- Gejala: gangguan miksi & defekasi
- Nasib kehamilan:
Uji X2 : p=0,43
1) Abortus
2) Koreksi spontan: lengkap & tidak kengkap
3) Inkarserasi uetrus sistitis

Terapi :
# Sebelum inkarserata
- Reposisi dg metode postural
- Reposisi dg manipulasi manual bersama metode
postural
# Setelah inkarserata
- Dapat dicoba dg metode diatas dg kandung kemih
selalu kosong
- Abortus artifisialis pervaginam Uji X2 : p=0,43
gagal : histerotomi
- Reposisi perabdominam

2) Antefleksi
# Berakibat menghalangi turunnya bag. terbawah
dan pembukaan kurang lancar pada kala I
# Terapi:
- Waktu hamil : gurita, korset
- Waktu persalinan:
* Kala I : tidur terlentang, setiap ada HIS fundus
uteri didorong ke atas
Uji X2 : p=0,43
* Kala II : Kejan tdk baik tindakan

3) Prolapsus uteri
# Selama hamil
Terapi : - Serviks selalu dibersihkan dg antiseptis
- Hamil muda dapat dipasang pessarium
# Selama persalinan : setiap HIS prolapsus ber(+)
- Tampon vagina dg antisepsis
- Pembukaan cukup besar & tdk mau membuka
lagi incisi Duhrssen
Uji X2 : p=0,43
- SC

c. Myoma uteri
1. Pengaruh myoma uteri thdp kehamilan
- Abortus / partus prematurus
- Kelainan letak
- Kelainan plasenta
- Retrofleksi uteri gravidi fixata
2. Pengaruh myoma uteri thdp persalinan
- Kala I memanjang
Uji X2 : p=0,43
- Kala II lama
- Kala III : retensio plasenta
- Kala IV : perdarahan post partum

3. Pengaruh myoma uteri thdp nifas subinvolusi

4. Pengaruh kehamilan thdp myoma uteri
- Petumbuhan myoma lebih cepat
- Post partum degenerasi merah/nekrobiosis

Uji X2 : p=0,43

5. KELAINAN OVARIUM

a. Pengaruh kehamilan thdp tumor ovarium

- Tidak mempengaruhi pertumbuhan tumor
- Tumor dapat torsi, ruptur, infeksi, inkarserasi,
suppuratif, dan nekrosis
b. Pengaruh tumor ovarium thd kehamilan
- Tergantung besar dan lokalisasinya tumor
- Gejala tekanan pada vasa darah, syaraf dan alat dalam
Uji X2 : p=0,43
- Malpresentasi / malposisi
- Persalinan macet ok tumor previa

Tindakan :
a. Tumor > telur angsa harus diangkat keganasan,
torsi, menimbulkan komplikasi obstetri
b. Tanpa gangguan diangkat pd kehamilan 16-20 mgg
- < 16 mgg abortus
- > 20 mgg teknik operasi sulit, partus prematurus
- kehamilan tua partus spontan; operasi masa nifas
c. Dengan gangguan / keganasan
2
Uji Xkehamilan
: p=0,43
- Tumor diangkat tanpa memandang umur
- Aterm : SC + angkat tumor bersamaan
- Persalinan : SC + angkat tumor bersamaan

KOMPLIKASI DISTOSIA
I.

PERLUKAAN JALAN LAHIR

1. PERLUKAAN VULVA
2. PERLUKAAN PERINEUM
3. PERLUKAAN VAGINA
4. PERLUKAAN SERVIKS
5.RUPTUR UTERI

II. PARTUS KASEP

Uji X2 : p=0,43

1. PERLUKAAN VULVA
Hematoma vulva
OK : - pecahnya vasa darah di dinding lateral vagina
- robekan perineum yang tak terjahit
- varices vulva yang pecah

akibatnya menutupi vagina

Gejala

: vulva bengkak, nyeri, kulit kebiruan

Tindakan : - hematom kecil diabsorbsi kembali

- hematom besar incisi & ligasi vasa darah
rongga dihilangkan dg jahitan

2. PERLUKAAN / RUPTUR PERINEUM

# Oleh karena regangan dg perineum kaku terutama pada
malpresentasi/malposisi, persalinan dg tindakan, pintu
bawah panggul sempit
# Tingkatan :
I. Fourchet, kulit perineum & ddg mukosa vagina robek
II. I + otot perineal body tidak sampai m. sphincter ani
III. Terkena sampai m. sphincter ani & ddg depan rektum
IV. Sampai mukosa rektum
# Tindakan : penjahitan yang sempurna
# Propilaksis : episiotomi

3. PERLUKAAN VAGINA
a. Perlukaan dinding vagina
Et/ kelanjutan robekan perineum, serviks
dapat menjalar ke lig. latum & a. uterina
T/ perluasan ke lig. latum laparatomi
b. Kolporrhexis
Ad/ lepasnya serviks dari forniks vagina
Et/ - spontan ok retraksi SAR yg berlebihan
- pemasangan forceps
- pendorongan bagian bawah janin
T/ Laparatomi : jahit situasi gagal : histerektomi

c. Fistula
Et/ - Karena tindakan
- Robekan serviks yang menjalar ke VU
- Ddg vagina & VU tertekan pd waktu persalinan
yg menyebabkan nekrotis
Macamnya : - Fistula vesico vaginal
- Fistula urethro vaginal
- Fistula urethro vesico vaginal
- Fistula recto vaginal
T/ - Luka setelah persalinan jahit + psg kateter tetap
- Nekrotis jangan dijahit, pasang kateter tetap
- 3 bulan belum menutup operasi (fisulektomi)

4. PERLUKAAN SERVIKS
Et/ Tindakan obstetrik u/ melahirkan janin
Bahaya : meluas ke vagina & SBR sehingga dasar
lig. latum terbuka perdarahan hebat ok
terkena cab. a. uterina
Gejala : perdarahan yang tidak berhenti walaupun
kontraksi uterus baik
Terapi : penjahitan

5. RUPTURA UTERI
Def/ robeknya dinding uterus pd saat kehamilan atau
persalinan dimana umur kehamilan > 28 mgg
Macamnya :
1. Menurut keadaan robeknya
a. RU inkomplet (subperitoneal) peritoneum tdk robek
b. RU komplet ( transperitoneal) peritoneum robek
2. Menurut kapan terjadinya
a. RU pd waktu kehamilan
b. RU pd waktu persalinanlig. latum terbuka kontraksi

3. Menurut sebabnya
a. RU spontanea (non violent)
b. RU violent (traumatika)
4. Menurut segi praktisnya
a. RU spontanea pada uterus yang utuh
b. RU violent
c. RU pada bekas luka SC
Pada bekas SC, persalinan diselesaikan SC bila:
- SC dulu atas indikasi DKP
- Bekas SC 2 kali atau lebih
- Bekas SC korporal

Terapi RU :
1. Pasti ruptur jangan pervaginam
2. Ruptur diragukan pervaginam eksplorasi
kavum uteri
Jenis tindakan:
1. Histerektomi supravaginal
2. Histerotomi, bila luka baru, tepi luka rata tanpa
nekrosa, masih ingin punya anak
Pada bekas SC korporal:
- dirawat pd kehamilan 34 mgg
- dilakukan SC pd kehamilan 38 mgg

PARTUS KASEP
Def/ fase akhir persalinan berlangsung lama - tidak
maju - komplikasi ibu janin atau keduanya
Et/ 1. Distosia: kekuatan, janin, jalan lahir
2. Pertolongan yg salah: salah pimpin, manipulasi,
pemberian uterotonika yang kurang pd tempatnya
Gejala:
Ibu : a. kelelahan, nampak takut & gelisah
b. dehidrasi, meteorismus, asidosis
c. urine sedikit & kental atau hematuria

d. Infeksi (panas > 38oC rektal)

e. Komplikasi obstetri:
- air ketuban kental, keruh, bau (+)
- HIS lemah/hilang/terus menerus
- edema vulva/vagina/portio
- VU tinggi
- kadang terdapat tanda-tanda RU/RUI
Janin:
a. Gawat janin mati
b. Caput succedaneum yang besar
c. Moulage berat, fraktur

Penatalaksanaan:
1. Memperbaiki keadaan umum ibu
a. pemberian cairan, kalori, elektrolit
IVFD D5% / D10% / NaCL 0,9%
koreksi asidosis dg bicnat
b. Pemberian sedativa pethidine
c. Terapi infeksi AB adekuat, ATS, kortikosteroid
2. Menyelesaikan persalinan
a. Primum non nocere
b. Diusahakan pervaginam perabdominam (SC) atas
indikasi obstetri

TERIMA KASIH