LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku / Bangsa
Pekerjaan
Alamat
No. Register
Tanggal pemeriksaan
Rumah sakit

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. HR
Wanita
37 tahun
Islam
Makassar / Indonesia
IRT
Komp. YPPKG Blok K12 No.12
675394
05 September 2014
RSWS

ANAMNESIS
KU: Selaput putih pada kedua mata
AT: Dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Muncul secara perlahan-lahan
di daerah dekat hidung. Awalnya dirasakan muncul pertama pada mata
sebelah kiri. Air mata berlebih (+) kotoran mata berlebih (-). Mata
merah (-), silau (-), nyeri (-), rasa mengganjal (+), rasa berpasir (+),
gatal (+), pengelihatan menurun (+). Riwayat sering terpapar sinar
matahari pada saat mengendarai sepeda motor. Pasien juga mengaku
sering berkendara tanpa memakai pelindung mata. Riwayat memakai
kacamata (-). Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat alergi (-),
riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).

III.

PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : kompos mentis, sakit sedang, gizi baik
TD

: 120/80 mmHg

: 82 x/menit

: 20x/menit

: 36,7C

OFTALMOLOGI
A. Inspeksi

OD

OS

PEMERIKSAAN
Palpebra
Apparatus
Lakrimalis
Silia

OD
Edema (-)

Edema (-)

Hiperlakrimasi (+)

Hiperlakrimasi (+)

Sekret (-)

Sekret (-)

Tampak selaput berbentuk

Konjungtiva

OS

segitiga dari arah nasal kearah

pupil, dengan apex melewati
limbus belum mencapai pupil

Tampak selaput berbentuk

segitiga dari arah nasal
kearah pupil, dengan apex
melewati limbus belum
mencapai pupil

Bola Mata

Normal

Normal

Mekanisme

Normal ke segala arah :

Normal ke segala arah :

Jernih
Kesan normal

Jernih
Kesan normal

Coklat, kripte (+)

Coklat, kripte (+)

Pupil

Bulat, sentral, RC (+)

Bulat, sentral, RC (+)

Lensa

Jernih

Jernih

Muscular

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris

B. Palpasi
PEMERIKSAAN

OD

OS

Tensi okuler
Nyeri tekan
Massa tumor
Glandula preaurikuler

Tn
(-)
(-)
Tidak ada pembesaran

Tn
(-)
(-)
Tidak ada pembesaran

C. Tonometri
NCT 14/13
D. Visus
VOD : 6/7.5 VOS : 6/15 dengan Pinhole visus meningkat menjadi VODS: 6/6
E. Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
H. Penyinaran Oblik
PEMERIKSAAN
Konjungtiva

OD

OS

Hiperemis (-) tampak selaput

Hiperemis (-) tampak selaput

segitiga dari arah nasal ke

segitiga dari arah nasal ke

temporal, dengan apex

melewati limbus belum
mencapai pupil
Kornea

temporal, dengan apex melewati

limbus belum mencapai pupil

Jernih

Jernih

BMD
Iris
Pupil

Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)

Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)

Lensa

Jernih

Jernih

I. Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
J. Slit Lamp
- SLODS
konjunctiva hiperemis (-),tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal
dengan apex melewati limbus, tetapi belum melewati pupil, BMD kesan
normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih
K. Oftalmoskopi
- FODS: Refleks fundus (+), pupil N II batas tegas, CDR 0,3, A/V 2/3,
makula refleks fovea (+), retina perifer normal
L. Laboratorium
Rencana pemeriksaan laboratorium (persiapan operasi)
- Darah rutin
- CT
- BT
- PT

- APTT
- GDS
- HbsAg

RESUME
Seorang Wanita, 40 tahun dengan keluhan terdapat selaput berbentuk
segitiga yang tumbuh perlahan-lahan di kedua mata di sekitar daerah dekat hidung
yang dialami sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya dirasakan muncul pertama pada
mata sebelah kiri. Rasa mengganjal (+), rasa berpasir (+), gatal (+), air mata
berlebih (+), Visus menurun (+) Riwayat sering terpapar sinar matahari (+),
riwayat penggunaan kacamata (-)
Pada pemeriksaan inspeksi ODS terdapat hiperlakrimasi dan selaput
berbentuk segitiga dari arah nasal ke temporal, dengan apex melewati limbus
belum mencapai pupil. Palpasi ODS nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan

oftalmologi, VOD : 6/7.5 dan VOS : 6/15 dengan Pinhole visus meningkat
menjadi VODS :6/6
DIAGNOSIS
ODS. Pterigium Stadium II + ODS Miop Levior
TERAPI
Rencana eksisi pterigium + Kacamata Monofokal VOD : +0,25 VOS : +0.75
ANJURAN
Melindungi mata dari kontak terhadap sinar UV dan debu.

PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad sanationem
Quo ad kosmeticum

: Dubia et Bonam
: Bonam
: Bonam

DISKUSI
Pasien ini didiagnosa ODS Pterigium Stadium II berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisis. Dari anamnesis, didapatkan keluhan utama berupa keluhan
selaput pada kedua mata dialami sejak 1 tahun yang lalu yang muncul secara
perlahan-lahan. Pasien merasakan rasa mengganjal di daerah mata, hal ini dapat
dikarenakan adanya poliferasi jaringan subkonjungtiva berupa granulasi
fibrovaskular dari konjuntiva bulbar yang berkembang menuju kornea hingga
akhirnya menutupi permukaannya. Berdasarkan faktor resiko, pasien ini memiliki
faktor resiko yang mendukung terjadinya pterigium, yakni riwayat sering terpapar
sinar matahari.
Pada pemeriksaan oftalmologi, TOD: Tn dan TOS: Tn; SLODS: pelpebra
edema (-), hiperlakrimasi (+), konjungtiva tampak selaput berbentuk segitiga dari
arah temporal ke nasal, dengan apex melewati limbus belum mencapai pupil,
kornea jernih, BMD normal, Iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+),
lensa jernih. Tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisis dan hasil pemeriksaan
penunjang ini menunjukkan suatu pterigium pada mata kiri pasien. Pertumbuhan
5

pterigium yang sudah melewati limbus namun belum mencapai pupil pada pasien
ini, diklasifikasikan sebagai pterigium stadium II.
Pada Pemeriksaan Visus didapatkan visus yang menurun VOD : 6/7.5 dan
VOS : 6/15 tetapi setelah menggunakan pinhole visus meningkat mnejadi VODS
6/6 sehingga pasien di koreksi dengan lensa Spheris VOD : +0,25 VOS : +0.75
dan di kategorikan sebagai ODS Miop Levior
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi pada mata pasien,
pasien ini didiagnosa dengan ODS pterigium stadium II + ODS Miop Levior
dengan rencana tindakan berupa operasi eksisi pterigium serta penggunaan
kacamata Monofokal

VOD : +0,25 VOS : +0.75, dan edukasi untuk

melindungi mata dari pajanan sinar UV dan debu.