PENGKAJIAN INTRANATAL

I. DATA UMUM
Inisial Klien
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Suku Bangsa
Status Perkawinan
Pendidikan terakhir

: Ny. A binti P
: 45 tahun
: Kali baru RT 002/05 paku haji
: IRT
: Islam
: Sunda
: Menikah
: Tamat SD

II. KELUHAN UTAMA:

Klien datang ke ruang bersalin dirujuk oleh poli kebidanan karena tekanan
darah tinggi dengan keluhan pusing, pandangan kabur - , nyeri ulu hati - .
III.DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/ berat badan
:160 cm/ 60 kg
2. Berat badan sebelum hamil
: 48 kg
3. Masalah kesehatan khusus
: DM sejak 3 tahun yang lalu
4. Obat-obatan
: suntikan insulin
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): tidak ada
6. Diet khusus
: diet DM
7. Menggunakan
: (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak,
alat dengar*)
8. Lain-lain
: riwayat keluarga: semua saudara
klien mengalami DM
9. Frekuensi BAK masalah
: tidak ada
10. Frekuensi BAB masalah
: tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur
: tidak ada
IV. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/ tidak)
2. Status obstetri: G5 P4 A0 H32 minggu
3. HPHT : klien mengatakan ia lupa HPHT nya
4. Jumlah anak dirumah: 4
No
.
1
2
3
4
5

: tidak

Jenis

Cara Lahir

BB Lahir

Keadaan

umur

Perempua
n
Perempua
n
Laki-laki
Laki-laki
Hamil ini

Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu

Baik
Baik
Baik
Baik

27 tahun
24 tahun
21 tahun
16 tahun

5. Mengikuti kelas prenatal (ya/ tidak)

: tidak
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini
: 4x
7. Masalah kehamilan yang lalu
: tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang
: PEB
9. Rencana KB
: steril
10. Makanan bayi sebelumnya
: ASI/PASI/ Lain-lain
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini: (lingkar) relaksasi, pernafasan/
manfaat ASI/ cara memberi minum botol/ senam nifas/ metode KB/
perawatan perineum/ perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang
tua*)
: suami dan anak
13. Masalah dalam persalinan yang lalu
: tidak ada
V. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam): tgl 7 Desember
2014 /jam 06.00, pengeluaran lendir dan darah pervaginam, ketuban:
jernih
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan): 3 kali
dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 149 x/menit, frekuensi
teratur
4. Pemeriksaan fisik
:
Kenaikan BB selama kehamilan
: 12 kg
Tanda-tanda vital
: TD: 160/90 mmHg, Nadi: 88 x/mnt
Suhu: 36,8 oC, P: 20 x/ menit
Kepala dan leher (normal/ tidak)
: normal
Jantung
: suara jantung: S1 dan S2 reguler, murmur: -,
galloop: Paru-paru
: suara paru: vesikuler, ronkhi: -/-, wheezing: -/Payudara
: tampak simetris, putting menonjol, hiperpigmentasi
areola: + bengkak: -, massa: Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
Linea nigra: +, massa: -, distensi abdomen: -, distensi kandung kemih: -,
pemeriksaan leopold:
Leopold I
: teraba bokong bayi di fundus, TFU: 26 cm
Leopold II
: teraba punggung bayi di sisi kanan ibu dan teraba bagianbagian kecil (ekstremitas) di sisi kiri ibu
Leopold III : teraba kepala belum memasuki PAP
Kontraksi
: 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
DJJ: 144 x/menit
Ekstremitas bawah : edema: -, varises: -, hofman sign: 5. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah
Tanggal/ jam 7 Desember 2014 jam 05.30 warna jernih
6. Laboratorium
: terlampir
KALA III

1. Tanda dan gejala: tampak semburan darah, tali pusat tampak menjulur, uterus
membulat
2. Plasenta lahir jam: 06.10
3. Cara plasenta lahir: dengan perasat Kustner
4. Karakteristik plasenta:
Ukuran: 15 cm x 10 cm x 2 cm
Panjang tali pusat: 45 cm
Pembuluh darah: 2 arteri, 1 vena
Kelainan: tidak ada
5. Perdarahan: 200 ml, karakteristik : merah tua
6. Keadaan psikososial: Klien masih berpusat pada dirinya
7. Kebutuhan khusus klien : observasi tanda-tanda vital, mengajarkan massage
uterus dan observasi kontraksi uterus.
8. Tindakan : observasi tanda-tanda pelepasan plasenta, PTT, melakukan
pelepasan plasenta dan massage fundus.
9. Pengobatan : KALA IV
1. Mulai jam : 06:25 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD : 140/100 mmHg,
N : 102 x/mnt,
RR : 24 x/mnt,
S : 37,8 oC
3. Keadaan uterus : Bulat keras
4. Pedarahan : 100 cc
karakteristik : Merah tua
5. Bonding ibu dan bayi : Tidak ada
6. Tindakan : Mengecek laserasi, TTV, observasi perdarahan, observasi
kontraksi, memberikan misoprostol 5 tablet (3 tablet via rectum dan 2 tablet
via oral)
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/ jam : 06:00 wib
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : 6/8
4. BB/PB bayi : 2300 gram / 45 cm
5. Karakteristik bayi : Bayi normal
6. Lingkar kepala : 32 cm
7. Kaput sucaedenum: (-), cephalohematom (-)
8. Suhu : tidak terkaji
9. Anus: berlubang / tertutup
10. Perawatan tali pusat : ya
11. Perawatan mata : ya

ANALISA DATA
Prenatal
Data

Masalah
Risiko penurunan curah
jantung
Perubahan Nutrisi
Ansietas

Data
Ds: klien mengatakan:
- Ia
mulas-mulas
sejak subuh (05.00)
- Ia mengeluh nyeri
pinggang

Masalah
Nyeri akut

Etiologi

Intranatal
Etiologi
Tekanan mekanik dari
bagian presentasi,
dilatasi/peregangan
jaringan

Do:
- Klien
tampak
mengelus-ngelus
perutnya
- Klien
tampak
meringis
- Klien
tampak
gelisah
- Tampak
vagina
klien bengkak
Risiko penurunan curah
jantung
Keletihan
Nutrisi
Postnatal
Data

Ds: klien mengatakan:

- Ia
mulas-mulas
sejak subuh (05.00)
- Ia mengeluh nyeri
pinggang

Masalah
Risiko penurunan curah
jantung
Nyeri akut

Etiologi

Tekanan mekanik dari

bagian presentasi,
dilatasi/peregangan
jaringan

Do:
- Klien
tampak
mengelus-ngelus
perutnya
- Klien
tampak
meringis
- Klien
tampak
gelisah
- Tampak
vagina
klien bengkak
Nutrisi
Ketidakefektifan
pemberian ASI