Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENGKAJIAN

PADA PASIEN LANSIA DENGAN DEMENSIA


Form.1/3

Hari/Tanggal pengkajian :

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Identitas mahasiswa/i
Nama

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

NIM

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Nama lengkap

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Nama panggil

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Jenis kelamin

Laki-laki

Umur

..... ..... tahun

Tinggi badan

..... ..... cm

Berat badan

..... ..... kg

Agama

Islam

Identitas pasien

Perempuan

Protestan

Katolik

Hindu

Budha
Suku

Golongan darah

Pendidikan

SD
..... tahun
Alamat

AB

SMP
..... tahun

SMA
..... tahun

PT
..... tahun

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Page 1
Create by:
Ridho Rizki - 11121558
Program Studi Ners STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang 2015

Form.2/3

Geriatric Depression Scale (GDS)


Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam 1 (satu) minggu atau
2 (dua) minggu terakhir:

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pertanyaan
Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di dalam hidup ini?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang menganggu terus menerus?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?
Ya Tidak
Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru?
Page 2
Create by:
Ridho Rizki - 11121558
Program Studi Ners STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang 2015

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada bapak/ibu?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari?
Ya Tidak
Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan social?
Ya Tidak
Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat sesuatu keputusan?
Ya Tidak
Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalammemikirkan sesuatu seperti dulu?
Ya Tidak
Total
Ya

Tidak

Keterangan:
Skor 0-10: tidak ada depresi, 11-20: depresi ringan, 21-30: depresi sedang/berat yang membutuhkan rujukan
guna mendapatkan evaluasi psikiatrik terhadap depresi secara lebih rinci, karena GDS hanya merupakan alat
penapisan.

Page 3
Create by:
Ridho Rizki - 11121558
Program Studi Ners STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang 2015

Form.3/3

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)


Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

Nilai
Pasien
Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5
Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun),berapa dan (musim) apa?
Sekarang kita berada dimana?
5
(jalan), (no.rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)
Registrasi
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; alamari, puskesmas,
kendaraan, satu detik untuk setiap benda. Lansia mengulang ke 3
nama benda tsb. Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
3

Hitunglah berturut-turut seling 5 mulai dari 40 ke bawah. 1 angka


untuk jawaban yang benar, berhenti setelah lima hitungan.
(35,30,25,20,15)

Mengingat
3

Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah


1 angka untuk setiap jawaban yang benar

Bahasa
-

Apakah nama benda ini?


Perlihatkan pensil dan jam tangan (2 angka)
- Ulangilah kalimat berikut:
jika tidak dan atau, tetapi (1 angka)
- Laksanakan 3 buah perintah ini:
Peganglah selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas
itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai! (3 angka)
- Bacalah dan laksanakan perintah berikut:
pejamkan mata anda! (1 angka)
- Tulislah sebuah kalimat:
Saya ingin cepat sembuh (1 angka)
- Tirulah gambar ini:
pohon (1 angka)
Nilai total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang pengkajian:


Compos mentis
Apatis
Somnolen

Soporus

Coma

Keterangan:
21 30: Demensia ringan, 11 - 20: Demensia sedang, < 10: Demensia berat

Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.

Page 4
Create by:
Ridho Rizki - 11121558
Program Studi Ners STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang 2015