Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles

menghubungkan otot betis sampai ke tulang tumit, yang fungsinya digunakan untuk berjalan,
berlari dan melompat. Meskipun tendon achilles dapat menahan tekanan besar saat berlari
dan melompat, namun tendon achilles rentan terhadap cedera1.
Ruptur tendon achilles pertama kali dijelaskan oleh Ambroise Pare pada tahun
1575 dan pertama kali dilaporkan dalam literatur medis di tahun 1633. Ruptur tendon achilles
jarang dilaporkan sampai tahun 1950-an. Sebelum 1929, kurang dari 70 kasus dilaporkan.
Nama Achilles diambil dari nama seorang pahlawan mitologi kuno yang bernama Achilles
yang meninggal karena tusukan didaerah tendon ini.3
Ruptur tendon achilles (parsial atau komplet), merupakan salah satu gangguan
pada tendon achilles yang disebabkan karena trauma atau karena penggunaan berlebih dari
tendon Achilles.2
Diagnosis ruptur achilles didasarkan atas anamnesis untuk menggali riwayat
penyakit dan pemeriksaan klinis. Pencitraan memainkan peran penting dalam diagnostik
ruptur tendon achilles dan gangguan jaringan disekitarnya. Peranan pencitraan

dapat

digunakan untuk menentukan diagnostik, diagnosis banding, stadium dan keparahan


penyakit. Pencitraan memberikan tambahan informasi penting terhadap status tendon, tulang
dan struktur jaringan lunak disekitarnya.

Pencitraan konvensional x-ray merupakan

pemeriksaan andalan karena sifatnya yang cepat, murah dan tersedia di banyak layanan
kesehatan. Namun pencitraan ini tidak dapat memiliki kontras jaringan lunak, sehingga
tidak dapat memberikan informasi yang akurat dan detail. Sejak tahun 1990-an USG dan
MRI merupakan pencitraan penting yang menjadi rujukan para klinisi dalam menegakkan
diagnosis ruptur tendon achilles.1

1.2.

Tujuan
1

Tujuan umum dari pembuatan referat ini adalah untuk memberikan


pengetahuan mengenai rupture tendon achilles kepada para tenaga medis dan mahasiswa
kepaniteraan klinik bagian bedah.
1.3.

Manfaat
Mahasiswa

mampu

menjelaskan

kembali

tentang

definisi,

anatomi,

epidemiologi, etiologi ruptur tendon Achilles, mekanisme ruptur, klasifikasi, manifestasi


klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Ruptur tendon

achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon

sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.1


Tendon adalah bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus. Tendon
achilles merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu
tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus.
2

2.2 Anatomi
Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus gastrocnemius dan
muskulus soleus.

Tendon menginseri

masuk ke daerah rectangular di bagian tengah

permukaan posterior calcaneus. Ruang antara tendon dan tuberositas calcaneus diisi oleh
bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak terlihat sampai otot soleus berinsersi
masuk ke tendon gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4 cm di bagian distal.4

Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis lateralis dan
berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius

lateral. Tendon plantaris

menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus gastrocnemius dan berlanjut ke
medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi sebagian besar
berinsersi di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm dari anterior dan
medial achilles di kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut "kompleks trisep-surae".4,5
Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks proteoglikan
ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan pararel satu sama lain dan
bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari kolagen adalah kolagen fibril dan tenosit.
Beberapa kolagen fiber terikat bersama membentuk lapisan dalam tendon disebut fascia.
Endotenon mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan mengikat tendon achiles. Endotenon
terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir yang disebut peritendon. Peritendon di bentuk
oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon dan paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam
3

yang paling dekat dengan endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik.
Paratenon merupakan lapisan terluar.2
Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis antara
tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan dan kulit. Pada sisi
ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan terdiri atas pembuluh darah dan
jarinan konektivus. Bagian ventral sampai tendon achilles merupakan suatu triangular preachilles fat pad yang dikenal sebagai kagers fat pad.
Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog dengan
sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon achilles tidak berubah
sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan seperti fungsi sinovium.3
Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal dengan periosteum
calcaneus.2
Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal membuat
paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat tendon 6 meregang
hingga beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa derajat.4
Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1) musculotendinous
junction, 2) paratenon yang mengelilingi tendon dan 3) osteotendinous junction. Bagian
yang kaya pembuluh darah terdapat di anterior sedangkan yang miskin pembuluh darah
terdapat di bagian tengah dan posterior distal dari tendon achilles. Paratenon mempunyai
aliran pembuluh darah yang berlebih. Aliran darah yang rendah terdapat di insersi calcaneus.
Sepertiga tengah tendon dan paratenon menerima aliran darah 35% dari sistem vaskular
ekstrinsik dan 65% dari sistem vaskuler intrinsik.1
Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan sedikit di fascia
saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam tendon jumlahnya relatif sedikit,
mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang aksis tendon, beranastomosis satu sama lain
secara oblik dan transversal mengikuti serat saraf dan berakhir di saraf sensoris.5
Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi mekanoreseptor merupakan
tranduser

energi

fisik,

mengekspresikan tekanan atau tegangan dalam saraf aferen.

Nosiseptor merupakan resepor yang merespon stimulus dan

menyebabkan

kerusakan

jaringan, banyak terdapat di kulit, paratenon dan tendon.5


4

Imobilisasi menyebabkan atropi tendon, tetapi karena tendon

mempunyai

metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama dan tidak sedramatis di otot
betis.7
2.3 Epidemiologi
Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara maju. Robekan
tendon achilles paling umum terjadi di negara-negara maju dengan prevalensi bervariasi.
Insiden meningkat dari 18/100.000 pada tahun 1984 menjadi 37/100.000 pada tahun 1996.
Insiden tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun.
Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak cedera yang
berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53 tahun.5
.

Gangguan pada tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada sisi

kanan dengan alasan yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200 kali lipat resiko pada
tendon kontralateral pada pasien yang sebelumnya pernah menderita ruptur tendon achilles.
Ruptur tendon paling banyak terjadi pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan
perempuan kira-kira 10:1.5
2.4 Etiologi ruptur tendon achilles
Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat beberapa bukti
perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada tendon yang ruptur. Umur
mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini disertai tingkat aktivitas yang tinggi, dan
hal ini menjelaskan kenapa puncak kejadian berhubungan dengan olahraga pada kelompok
umur paruh baya. Keausan mekanis dan kekuatan berlebih (mikrotrauma) menyebabkan
kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon yang tidak lengkap.Terdapat bukti
penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal merupakan faktor risiko terjadinya ruptur
tendo achilles. Terdapat laporan kasus fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti
laboratorium tentang efek

negatif 8 fluorokuinolon

pada

tenosit. Namun

tidak ada

kesimpulan yang jelas tentang perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat
dikaitkan

dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus eritematosus,

rheumatoid arthritis, dan hiperparatiroid. Mikro trauma yang berulang juga merupakan faktor
resiko terjadinya ruptur tendon achilles.6

Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan sehat. Pada
teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada kondisi fungsi dan anatomi
tertentu.6
2.5 Mekanisme ruptur
Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles diklasifikasikan
menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien push-off dengan menumpu pada
kaki sementara lutut merenggang. Mekanisme ini terjadi pada sebagian

besar pasien.

Mekanisme ini terjadi saat sprint, melompat dan olahraga raket. Mekanisme kedua pada
keadaan pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tiba-tiba dan tak terduga, misalnya saat
pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni tangga. Mekanisme ketiga dorsofleksi kaki
plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh dari ketinggian.6,7,8
2.6 Klasifikasi
Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi area
noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area noninsersional.
Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional adalah noninsersional
tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk
area insersional adalah insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retroachilles, fascitis tendo achilles distal, fraktur avulsi calcaneus.9
Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur dapat
dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik attritional. Namun
ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan karena umur dan adanya
insiden traumatik akut.7
Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi
4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan
celah tendo kurang dari sama dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6
cm. Tipe IV ruptur komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).1,8
2.7 Manifestasi klinis
Pasien dengan ruptur tendon achilles memiliki riwayat nyeri sifatnya tiba-tiba tanpa
gejala sebelumnya. Sering dilaporkan pasien merasa seolah-olah telah dipukul sesuatu dari
belakang. Pada kasus tertentu, diagnosis sangat jelas. Diagnosis berdasarkan klinis adanya

celah yang teraba di daerah ruptur selama minggu pertama disertai kemampuan fleksi plantar
di pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.6
2.8 Diagnosis
1. Pemeriksaan klinis
Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze (gambar 5)
dan tes matles (gambar 6) memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing 10 0.96 dan 0.88 dan
spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif, sederhana dan tidak mahal. Tes
calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson. Pasien posisi terlentang dan
pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera. Jika tendon utuh, kaki akan plantar-fleksi,
tetapi jika tendon ruptur akan ada reaksi minimal atau tidak ada reaksi di kaki dan tes
dikatakan positif. Pada uji Matles, pasien disuruh memfleksikan kedua lutut dan diamati
perubahan posisi kaki. Tes ini positif jika kaki di sisi cedera bergerak netral atau dorsofleksi.6

2. Pemeriksaan radiologis
Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur jaringan
lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada semua pasien dengan
suspek gangguan tendon achilles. Sebelum ada pemeriksaan USG dan MRI, pemeriksaan
radiografi jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk
mencari adanya tanda Kagers triangle fat pad pada gangguan tendon achilles.1
Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan kesehatan, terjangkau, murah dan
terkadang memberi informasi pada beberapa pasien dengan nyeri pada tumit.8
7

Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon achilles dan fat
pad disekitar pre-achilles (Kagers triangle fat pad) tampak sebagai gambaran radiolusen
dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi tendon (gambar 7).

Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8 mm dimensi AP,
dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara bertahap di 1/3 bagian 11 distal
sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus. Bursa retrocalcaneus tampak sebagai area
radiolusen di anterior sampai insersi distal tendon achilles kurang lebih 2 mm di bawah
permukaan superior calcaneus.1
Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan adanya
pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kagers triangle fat pad (gambar 8).
Namun, selain pada

kasus ruptur tendon achilles, pengaburan Kagers triangle fat pad

tampak pada tendinopati dan inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles. Adanya
kalsifikasi atau osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos. merupakan ciri
tendinosis kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon sebelumnya. Penonjolan
di calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis retrocalcanea.1
Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis secara
akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan klinis yang khas. Pemeriksaan
8

USG dan MRI diperlukan untuk membantu ketika diagnosis meragukan. Sehingga
pemeriksaan USG dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Pemeriksaan
USG membantu membedakan tendinitis, paratendinitis, degenerasi, ruptur sebagian (parsial)
maupun ruptur komplet.6,7
1. Teknik pemeriksaan USG tendon achilles
USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal karena
biayanya murah, resolusi

tinggi, tersedia di rumah sakitrumah sakit, dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien, dan tidak menimbulkan radiasi ionisasi. Pemeriksaan USG
muskuloskeletal

menggunakan transduser frekwensi tinggi 12 (sampai 20 MHz) untuk

mengakses struktur yang paling superfisial atau menggunakan transduser multifrekwensi


(7,5-12,5 MHz) untuk evaluasi umum struktur muskuloskeletal

yang agak

dalam.

Pemeriksaan tendon achilles menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz)


(gambar 9).1,7

Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi meja (Gambar


10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan diberi transmisi tebal/gel untuk
membantu mengoptimalkan pencitraan. Dilakukan skening potongan longitudinal dan
transversal (gambar 10A dan 10B). Tendon achilles dapat mudah dilihat ketika transduser
diletakkan pada posisi sagital (potongan

longitudinal untuk serat tendon). Transduser

dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas kalkaneus sampai ke myotendinous


junction. Transduser diputar 90 derajat untuk evaluasi potongan transversal.7
9

Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di curigai
adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan pengukuran tendon achilles
hanya pada potongan transversal. Dilakukan

evaluasi dinamis untuk melihat adanya

perdarahan, cairan, debris, jaringan parut yang mungkin mengisi jarak antara ujung tendon
yang robek. Dengan gerakan kaki pasif menggunakan tes Thompson (tes dengan meremas
otot betis), jarak antara ujung tendon yang robek menjadi lebih jelas. Salah satu ujung
tendon bergerak tanpa gerakan

translasi

ke ujung tendon lainnya. Perlu di lihat juga

retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain itu perlu dilihat tendon plantaris karena pada
kasus ruptur tendon achilles komplet, plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang
intak.7,13
2. Tampilan normal tendon achilles pada USG
Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat. Pada
USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang) tertutup
paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon berbentuk bulat
sampai ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena backscatter kuat dari USG,
sehingga tampak struktur ekogenik. Karena struktur kolagen ekstraselular, ekogenitas
tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8

10

Normalnya, tendon achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang seragam pada
potongan longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau cekung pada potongan
transversal dengan ketebalan 4-7 mm.9
Tendon achilles

dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat padat

(paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya, tampak sebagai garis
reflektif ekogen yang samar di sekitar

tendon.

Paratenon tidak menimbulkan adanya

anisotropi sehingga dapat dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya, bursa


retrocalcanea dapat terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal bursa terlalu
tipis untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles terdapat pre-achilles fat
pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang relatif lebih rendah dibanding
ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler. Anterior pre-achilles fat pad adalah
bagian dari fleksor betis, terutama terdiri dari 14 fleksor otot halusis longus yang terletak
diantara tibia posterior dan kortek talar (gambar 13).10,11,12,13,14,15

11

Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan adanya


pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan terdapat minimal aliran
vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh darah sangat kecil terlihat di jaringan
lemak pada pre-achilles fat pad.15
Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon menggunakan USG,
diantaranya tissue harmonic imaging, compound imaging, dan extended field of view (FOV)
imaging.10
3. Temuan USG ruptur tendon Achilles
Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal tempat
insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan tengah. Ruptur tendon
achilles parsial pada pemeriksaan USG khas didapatkan pembesaran tendon achilles lebih
dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik lokal intratendinosa dan berkaitan dengan
tendinosis disekitarnya (Gambar 14).

12

Pada ruptur komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang mengalami
cedera. Ujung robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu

disertai

perubahan kontur

tendon (ekostruktur lusensi) disertai adanya perdarahan di celah tendon yang mengalami
retraksi. Selain itu tampak adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi hipoekoik
tendinosis disekitarnya (gambar 15).1,15

Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang mengalami
disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial memberikan hasil operasi secara
makroskopis berupa disrupsi parsial tendon.
2.9 Diagnosa Banding
1. Tendinopati
Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang masuk pada
kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah tendinosis atau tendinitis, yang
sebenarnya diagnosis tendinitis dan tendinosis digunakan setelah terdapat pemeriksaan
13

histopatologi. Tendinopati merupakan kondisi yang menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan


dan kelemahan pada tendon

achilles. Histopatologi tendinopati berhubungan dengan

abnormalitas yang sama dengan tendinosis, yang merepresentasikan suatu degenerasi tendon
bukan inflamasi. Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia,
mukoid atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang disebabkan karena
beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan vaskuler). Insidensinya meningkat
seiring meningkatnya aktivitas kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih banyak terjadi pada
atlet lari dengan kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering terjadi pada atlet olah raga
raket, bola voley, dan sepak bola. Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan
ruptur tendon achilles parsial. Terdapat 3 grade berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1,
tendon normal; grade 2, pembesaran tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area
hipoekoik dapat berupa nodul, difus, atau multifokal. 16
Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan adanya area
hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau tanpa peningkatan vaskuler
pada pemeriksaan doppler (gambar 16).

Normalnya tendon achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya aliran darah yang
terdeteksi. Adanya

neovaskularisasi pada tendinopati berhubungan dengan sakit yang

menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala yang lama.PE Pada paratendinopati achilles akut,
USG menunjukkan adanya cairan disekitar tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya
penebalan paratenon yang hipoekoik, biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis.
2. Peritendinitis
Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis. Adanya krepitasi di
paratenon disebut sebagai "peritendinitis crepitans ". Pada peritendinitis achilles akut
tampak adanya reaksi sel inflamasi, edema, ekstravasasi protein plasma, dan akumulasi fibrin
14

di paratenon. Pada kasus kronis, ditemukan adanya penebalan paratenon, proliferasi daerah
jaringan ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi di pembuluh darah. Nyeri mungkin
terasa di mana saja di sekitar tendon achilles, tetapi paling sering disepertiga tengah.
Sering teraba nodul disekitar tendo achilles pada peritendinitis kronis disertai penebalan
fokal

atau difus di jaringan subkutan. Biasanya peritendinitis

timbul bersama dengan

tendinosis. Secara klinis sangat sulit membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada
palpasi teraba nodul khas tendinosis akut. 17
Gambaran USG peritendinitis adalah tampak struktur intratendinosa sedikit berubah
dengan tanda inflamasi, batas tak tegas. Tendon achilles dapat disertai atau tanpa adanya
akumulasi cairan semisirkuler (Gambar 17).

Hasil operasi didapatkan adanya paratenon achilles hiperemi menebal dan fibrosis dengan
adesi disekitar struktur tendon.
2.10

Penatalaksanaan
Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses penyembuhan. Penyembuhan

tendon adalah proses yang sangat kompleks dengan interaksi antara darah dan selasal
jaringan, mediator inflamasi dan matriks molekul. Tujuannya adalah menyembuhkan dan
memperbaiki proses untuk mencapai hemostasis, integritas jaringan dan dapat memberikan
dukungan terhadap beban.6
Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan. Tahap pertama
mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari. Fase ini dimulai segera setelah
cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah, trombosit aktif dan terjadi vasodilatasi. Terdapat
kaskade mediator pro-inflamasi yang mengarah ke angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi
15

ke daerah cedera dan sel-sel ini mulai dengan penghancuran bekuan darah dan debris. Tahap
kedua, dikenal sebagai proliferasi atau perbaikan, dimulai hari ke dua setelah cedera dan
berlangsung hingga 6-8 minggu. Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan
fibroblas. Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel dan
melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar kolagen tipe III
untuk stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai renovasi atau fase 18
pematangan. Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan dapat berlangsung selama lebih dari
satu tahun. Selama fase ini, kolagen tipe I mulai mendominasi dan struktur menjadi lebih
teratur. Pada akhir fase ini jaringan parut matur terbentuk, namun tendon akan menyembuh
lambat namun mungkin tidak lengkap.6
Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi (tindakan
konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles tipe I dengan
tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe III dengan tendon graft flap,
possible synthetic graft, V-Y advancement, Bosworth turndown, tendon transfer

atau

kombinasi. Sedang tipe IV dengan resesi gatrocnemius, turndown, tendon transfer, free endon
graft, synthetic graft atau kombinasi.
1. Tindakan non operasi
Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik menggunakan gips
panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit

di equinus (selama 2-3 minggu),

pemasangan gips pendek di kaki (selama 8 minggu). Pasien tidak boleh menumpu beban
selama 6 minggu pertama.7
Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan penahan beban
sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu dengan menggunakan penjepit
fungsional atau boot pra-fabrikasi

(Gambar 18). Pasien dimulai dengan

menaikkan

pergelangan kaki plantar fleksi sampai 45 derajat. Kemudian secara bertahap diturunkan
menjadi netral (6 sampai 12 minggu). Latihan plantar fleksi aktif dengan dorsofleksi
selama beberapa waktu dan kemudian menjalani protokol penguatan yang lebih agresif.7,19
2. Tindakan operasi
Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka terbatas, dan
perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat sayatan memanjang sekitar 1 cm
di medial ke tendon dengan menghindari iritasi dialas kaki (gambar 19). Sayatan dilakukan
16

melalui kulit dan jaringan subkutan selubung tendon (paratenon). Perawatan yang hati-hati
diparatenon penting untuk

proses penyembuhan

tendon. Ujung tendon

dilakukan

debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable. Terdapat kontraversi untung rugi
dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan tekanan akibat tindakan sehingga harus
dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi yang lain.7
Plantaris sering

digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles miskin

nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis mengakibatkan fungsi tendon
dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor longus hallucis, atau peroneal.7
Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon, Teno-Lig)
dipromosikan untuk meminimalkan risiko

terjepitnya

saraf sural yang merupakan

komplikasi utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi kecil (1 cm) dibuat di lokasi
ruptur (baik melintang atau membujur) yang memungkinkan ruptur dapat terlihat. Tendon
bagian proksimal dijepit dan dijahit perkutan melalui tendon yang lebih proksimal dan
ditarik masuk ke selubung tendon. Proses ini diulang di bagian distal dan kemudian
jahitan ini diikat bersama-sama.7,8,19
Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan teknik
perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi stabil, panjang tendon
yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-hati, dan perlindungan terhadap struktur
saraf harus selalu dilakukan.7,8

2.11

Komplikasi
Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara lain

terjadinya

ruptur

ulang dan

penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan

komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi kulit
superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun komplit.
Namun kejadian ruptur ulang pada tindakan operasi lebih rendah dibandingkan dengan
tindakan hanya dengan konservatif.
2.12

Prognosis
Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur achilles tendon baik

hingga sempurna ( ad bonam ). Banyak atlet yang mampu kembali ke aktivitas level semula
dengan tindakan bedah atau konservatif. Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih
17

sedikit mengalami ruptur tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi
adalah 05% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment
konservatif.

BAB III
PENUTUP
3.1.

Kesimpulan
Cidera Ruptur Tendon Achilles dominan 75% terjadi selama kegiatan olahraga.
Terjadi saat sedang dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya.
18

Pemeriksaan yang paling efektif untuk menentukan lokasi tendon yang putus dan
mendiagnosis rupture adalah pemeriksaan MRI karena memberikan gambaran yang
dapat menunjukkan perbedaan sangat jelas dan lebih sensitif untuk menilai anatomi
jaringan lunak, dibandingkan dengan pemeriksaan sinar X biasa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon. [cited 20 july 2014].
Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5.
2. Kvist M, Jarvinen M. The operative treatmen of chronic calcaneal peritonitis. J Bone Joint
Surg (Br): 1980; 62: 353-57
19

3.
Kane V. Ruptur tendon Achilles. [cited 28 august 2014]. Available from
http://www.kerjanya.net/faq/5475-ruptur-tendon-achilles.html.
4. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR: 2000;
175: 613-25
5. Jozsa L, Kannus L. Human tendons anatomy, physiology, and pathology. Human kinetics.
Champaign, Illinois. 1997
6. Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and optimized treatment.
2013. Gothenburg, Sweden.
7.
Anonim. Achilles tendon rupture. [cited 01 september 2014]. Available from
https://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achillesruptures
8. Buono AD, Chan O, Maffulli. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging
models of imaging classification. 2012. International Orthopaedics
9. Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of
achilles tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1):
89-100
10. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute achilles
tendon rupture: an institutional review of clinical outcomes. Inj J.Care Injured: 2006; 1-7.
[cited 01 September 2014]. Available from www.elsevier.com/locate/injury
11. Adler RS, Finzel KC. The complementary roles of MR imaging and ultrasound of
tendons. Radiol Clin N Am: 2005; 771-807
12. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlasci G. Musculoskeletal sonography: technique,
anatomy, semeiotics and pathologica findings in rheumatic disease. 2007. Springer-Verg,
Italy.
13. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupure of the proximal Achilles endon: a
differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br L Sport Med: 2005; 39: 838-42
14. Karjalainen PT. Magnetic resonance imaging of Achilles tendon. Academic Dissertation:
2000. University of Hesinki, Finland.
15. Ohberg L. The chronic painful Achilles tendon sonographic finding and new methods for
treatment. Dissertation: 2003. Umea University, Sweden. 37
16. Hodgson RJ, Oconnor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British
Journal of Radiology: 2012; 85: 1157-72
17. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Brigido MK, Caoili EM, Margaliot Z, et al.
Extensor retinaculum of the wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis
appearance. AJR: 2007; 188: 198-202
20

18. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity


peripheral nerves. J Ultrasound Med: 2002; 21; 315-22
19. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Journal Translation Myology: 2010; 1(4):
145-55

21