Anda di halaman 1dari 1

BLANGKO PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA IPM

PIMPINAN PUSAT
IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH
Alamat : Jl. KHA. Dahlan No. 103 Lt. II Telp./Facs. +62-74-411293 Yogyakarta 55262
Jl. Menteng Raya No. 62 Lt. IV Telp./Facs. +61-21-3103940 Jakarta 10340

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:


Nama lengkap

Tempat tanggal lahir

No. Baku Anggota

Daerah dan Wilayah

: Kabupaten Bogor dan Jawa Barat

Jabatan Sekarang

Perkaderan Terakhir

Pendidikan

Alamat

,
(untuk yang baru di isi oleh petugas)

(Kode Pos)
Telepon/Hp

e-Mail

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar Muhammadiyah. Bersama ini
kami sertakan/kirimkan uang sebagai kelengkapan administrasi sebesar Rp. 15.000 dan ongkos kirim (Bagi
yang dikirim).
____________, _____, __________, 20___
Foto
Ukuran
3X4
Berwarna

Foto
Ukuran
3X4
Berwarna

Pimpinan IPM setempat,

Pemohon,

(___________________________)

(___________________________)