Anda di halaman 1dari 9

4

BAB II
LAPORAN KASUS

1. IDENTIFIKASI

Seorang laki-laki, usia 45 tahun, pekerjaan petani, alamat luar


kota, datang ke UGD RSMH tanggal 20 Januari 2011

2. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Penglihatan mata kiri kabur

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit


Kurang lebih 12 jam sebelum masuk rumah sakit penderita
mengeluh mata kiri penderita terkena pecahan keramik ketika
penderita sedang bekerja menggerinda keramik. Keluar darah (-),
keluar cairan dari bola mata (+), keluar cairan seperti putih telur
(-), mata merah (+), penglihatan mata kiri kabur (+), nyeri (+),
nyeri saat menggerakkan bola mata (-)
Penderita kemudian berobat ke RS swasta dan dirujuk ke RSMH
Palembang.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat kacamata (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat trauma sebelumnya (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Status Generalis

Sens
TD
Nadi
Temp
Kepala
Leher
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

kompos mentis
120/80 mmhg
78 x/mg
Afebris
Mata (lihat status oftalmologikus)
Tak ada pembesaran kgb
Tak ada kelainan
Vesikuler N, wheezing (-), retraksi (-)
Datar, nyeri tekan (-) H/L tak teraba
Tak ada kelainan

Status Oftalmologikus

Mata kanan

Visus
TIO
KBM
GBM
Palpebra
Konjungtiva
Kornea

6/6
18,5 mmHg

1/300 PSB
Tidak dilakukan
Orthophoria
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
Tenang
Edema
Tenang
Injeksi silier (+)
Subconj bleeding (+)
Jernih
Siedel test (+), Tampak ruptur kornea di
jam 11 ke 1 parasentral, ukuran 5x1 mm,
bentuk horizontal, tepi
rata.

BMD
Iris

Sedang
Gambaran baik

Pupil
Lensa
Funduskopi
- Refleks
fundus okuli
- Papil

B, C, RC (+), 3 mm
Jernih

- Makula
- Retina

Mata kiri

(+)

Dangkal, clotting (+)


Prolaps dibibir luka,
Iridodialisis (-)
Iregular, RC (-)
Keruh, ST (-)
(-)

Bulat, batas tegas, Tidak tembus


warna merah normal,
c/d 0,3, a/v 2/3
Tidak tembus
RF (+) N
Kontur pembuluh da- Tidak tembus
rah baik

4. DIAGNOSIS
Trauma terbuka bola mata dengan komplikasi ruptur kornea +
prolaps iris + katarak traumatika OS

5. PENATALAKSANAAN

Informed consent pro repair ruptur kornea OS dengan anestesi lokal

MRS

Lab rutin

Pro konsul penyakit dalam

Pro USG

6. PROGNOSIS
Quo ad vitam bonam
Quo ad fungsionam dubia ad malam.

Hasil pemerikasaan laboratorium tgl 20 Januari 2011


Hb
Eritrosit
Ht
Leukosit
LED

:
:
:
:
:

13,9 g/dl
4.720.000/mm3
40 vol %
11.300 mm3
2 mm/jam

Trombosit
Diff count
CT
BT
BSS

Hasil konsul PDL :


-

Cor dan pulmo fungsional kompensata

:
:
:
:
:

216.000 mm3
0/2/2/65/25/6
8 menit
2 menit
110 mg/dl

Laporan operasi 21 Januari 2011 :


1. Operasi dimulai pukul 07.15 WIB
2. Dilakukan tindakan aseptik antiseptik pada daerah operasi,
kemudian lapangan operasi dipersepit dengan duk bolong steril
3. dilakukan pemasangan blepharostat.
4. Dilakukan anestesi dengan lidokain pada konjungtiva
5. dilakukan pembersihan fibrin pada bibir luka dengan spuit 1 cc dan
diirigasi dengan RL+gentamisin 0,5 cc
6. Dengan spatula iris, iris yang prolaps dimasukkan kembali ke
dalam BMD, intraoperatif didapatkan kapsul anterior lensa intak.
7. Dilakukan pemasukan viscoat kedalam BMD
8. Dilakukan penjahitan kornea dari sentral ke perifer
9. Setelah penjahitan selesai dilakukan clear corneal incision (second
port)
10. Dengan simcoe dilakukan irigasi dan aspirasi clotting di BMD,
setelah diyakini tidak ada sisa viscoat di BMD dilakukan penjahitan
dengan 1 jahitan dan dimasukkan udara.
11. Dilakukan injeksi dexa-genta subkonjungtiva
12. Luka operasi diberi salep kloramfenikol dan ditutup dengan kassa
steril
13. Operasi selesai pukul 08.20.
Hasil USG tgl 22 Januari 2011

Vitreus : spike di posterior


Retina : intak
Choroid : tidak menebal
Kesan : IOFB?, perdarahan vitreus?
Follow up

Tanggal
USG

22-1-2011

25-1-2011

Visus
TIO
KBM
GBM
Palpebra
Konjungtiva

1/300 psb
15,6 mmhg
Orthophoria
Baik kesegala arah
Edema
Subconjungtival
bleeding
Tampak jahitan di
jam 11 sampai jam
1, bentuk horizontal,
dan di jam 9, simpul
didalam DF (+)

1/300 PSB
18,5 mmhg

Kornea

Baik ke segala arah


Edema , hematome
Subconjungtival
bleeding
Tampak jahitan di
jam 11 sampai jam
1, bentuk horizontal, dan di jam 9,
simpul didalam

10

BMD

COA terbentuk,udara Sedang, clotting (-)


(+) , clotting <1/3
BMD

Iris

Iridoplegi,
sinekia Iridoplegi,
sinekia
posterior (+)
posterior(+)
Atropinisasi
Atropinisasi
Keruh ST (-), pigmen Keruh, ST (-), pigiris (+)
men iris (+)

Pupil
Lensa
Funduskopi
Refleks fundus okuli
Papil
Makula
Retina
Diagnosis

Penatalaksanaan

(-)
Tidak tembus
Tidak tembus
Tidak tembus
Post repair ruptur
kornea hr I + katarak
traumatika OS +
suspek perdarahan
vitreus OS

(-)
Tidak tembus
Tidak tembus
Tidak tembus
Post repair ruptur
kornea hr IV + katarak traumatika OS +
suspek perdarahan
vitreus OS

Drip gentamycin 160 mg


dalam
RL 100
cc
(selama 3 hr)
Ciprofloxacin 2x750 mg
As traneksamat 3x500
mg
Metil prednisolon 3x8 mg
SA 1% 3x1 tetes OS
Timolol 0,5% 2x1 gtt OS
C Xitrol 6x1 tetes OS

Ciprofloxacin 2x750 mg
Asam
traneksamat
3x500 mg
Metil prednisolon 3x2tab
SA 1% 3x1 tetes OS
C Xitrol 6x1 tetes OS
Injeksi
dexa
genta
subkonjungtiva hr I
Cefotaxim 2x1 gr iv
(selama 3 hr )
Timolol 0,5% 2x1 gtt OS

28-1-2011

Visus
Tekanan Intra okuler
Kedudukan Bola mata
Gerakan Bola Mata

1/300 psb
18,5 mmHg
Orthophoria
Baik ke segala arah

11

Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD

Edema (+), hematome (+)


Subkonjungtiva bleeding
Jahitan baik, simpul didalam, sikatrik (+)
Terbentuk

Iris
Pupil
Lensa
Funduskopi
- Refleks
fundus okuli
- Papil
- Makula
- Retina
Diagnosis

Sinekia post (+)


Iregular, RC (-),
Keruh ST(-), pigmen iris (+)

Penatalaksanaan

(-)
Tidak tembus
Tidak tembus
Tidak tembus
Post repair ruptur kornea hr VII +
katarak komplikata + perdarahan vitreus
OS.
Ciprofloxacin 2x750 mg
Metil prednisolon 3x8 mg
SA 1% 3x1 tetes OS
Cendo Xitrol 6x1 tetes OS
Vitrolenta ED 4x1 tts OS
ACC rawat jalan
Pro konsul subdivisi lensa.

Hasil konsul subdivisi lensa :


D/ Katarak traumatika dengan hipertensi okuli OS
Terapi : - pro ECCE + IOL OS
Follow up di poli tanggal 4 April 2011
Visus
Tekanan Intra okuler
Kedudukan Bola mata
Gerakan Bola Mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD

4-4-2011
1/300 psb
4/7.5 ~7/10
Orthophoria
Baik ke segala arah
Tenang
Subkonjungtiva bleeding
Jahitan baik, simpul didalam, sikatrik (+)
Terbentuk

Iris

Iridoplegia

12

Pupil
Lensa
Vitreus
Funduskopi
- Refleks
fundus okuli
- Papil
- Makula
- Retina
Diagnosis
Penatalaksanaan

B, C, RC (-), 5 mm
Pseudofakia, IOL sentral
Jaringan sikatrik (+)
(-)
Tidak tembus
Tidak tembus
Tidak tembus
Pseudofakia OS dengan sikatrik vitreus
OS + hipertensi okuli
Vitrolenta ED 4x1 tts OS
Timolol 0,5% 2x1 tts OS