ANEXO A

Pedido n:
Data:

CANDIDATURA AO PORTO SOLIDRIO - FUNDO MUNICIPAL DE SOLIDARIEDADE SOCIAL

Identificao
Nome do requerente:
Morada:

Freguesia:
Telefone

Telemvel

NIB / IBAM
Email:

Constituio do agregado familiar

N

Nome

Parentesco

Idade

Situao
profissional

Rendimento

II

Rendimento mensal bruto do agregado

Situao Habitacional
Tipologia ________
Valor renda (suportado
prprio)

Tipo de Alojamento

Tempo (em
anos)

Casa Unifamiliar

III

Apartamento / andar
Quarto
Construo abarracada / Anexo
Habitao partilhada / Parte de casa
Outro

Contrato de arrendamento
Data de incio do contrato de arrendamento

IV

Existem rendas em atraso

Sim

N meses

No

Nome do proprietrio / senhorio

Morada / contato do proprietrio / senhorio

Motivo para apresentao de candidatura (Pode assinalar mais do que um)

Motivo

Reduo ao nvel dos rendimentos, o que impossibilita a manuteno do valor fixado para a renda
no contrato de arrendamento

Desemprego de um ou mais elementos do agregado familiar

Consequncia de novo arrendamento por perda de habitao (despejo), devido a incumprimento no

pagamento da renda

Caducidade do contrato de arrendamento e impossibilidade de celebrar novo, por insuficiencia

econmica

Outros

Valor

Relao com a DomusSocial / Encaminhamentos

VI

Quais as instituies a que recorreu a solicitar atribuio de habitao?

Desde quando?

Como teve conhecimento que do programa?

Comprovatido da candidatura
Identificao do Pedido:
Data:
Nome da(o) requerente:

A(o) requerente:
A(o) Tcnica(o):

Hora: __h__m__s__