PROGRAMA METROPOLITANO DE EMERGNCIA SOCIAL - MUNICPIO DO PORTO

Formulrio de Candidatura
IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Data Nasc: :

Nome:
Morada:
Freguesia:
Naturalidade
B.I. / C.C.
N.I.F.:
Telefone:
Email:

Emitido em:
N.I.S.S.:

Cdigo Postal:
Estado Civil:
A.I. de:
Doc SEF:

Telem:

CARACTERIZAO DO AGREGADO FAMILIAR

Nome

Data Nasc.

2
3
4
5
6
7
8
9

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N.I.S.S.

B.I. / C.C.

Grau
Parentesco

Ocupao

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Eu, ________________________________________________ portador do documento de identificao

n.________________, declaro sob compromisso de honra serem verdadeiras todas as informaes
constantes da candidatura apresentada para concesso de apoio econmico em situaes de emergncia
social e venho por este meio solicitar apoio no valor de ________ euros, de acordo com documentos
comprovativos em anexo, relativo a pagamento de despesas referentes a:
I__I

a.

Renda de casa em habitao permanente ou prestao de aquisio de habitao prpria, e

outras associadas habitao prpria como sejam as efectuadas com fornecimento de
gua, electricidade e gs.

I__I

b.

Bens essenciais qualidade de vida, ou seja, gneros alimentares, excluindo bebidas

alcolicas, e artigos de higiene pessoal;

I__I

c.

Aquisio de medicamentos, meios complementares de diagnstico ou outras despesas de

sade, prescritos atravs de receita mdica ou acompanhados de declarao mdica;

I__I

d.

Propinas, livros, material escolar e outros considerados essenciais para garantia da

escolarizao das crianas ou jovens pertencentes a famlias carenciadas.

Mais declaro autorizar a Cmara Municipal do Porto a proceder ao cruzamento dos dados fornecidos com
os constantes nas bases de dados de outros organismos pblicos, designadamente o Instituto de
Segurana Social.
Porto, ____ de ___________ de 2013
O Requerente

________________________________________________

Recebido em ____ de _________ de 2013 por __________________________

N Proc. _____ - ____