Mirella Acsente
Tehnoredactare computerizat:
Mihaela Dumitru
Henri Loo
Pierre Loo
Coperta:
Walter Riess
DEP
RESI
A
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a
Romniei L6O, HENRI
Depresia / Henri Loo, Pierre Loo;
traci.: dr.
Victor Daniel lonescu; pref. dr. Sorin
Ene. Bucureti:
Corint, 2003
Bibliogr. ISBN:
973-653-469-3
I. L6o, Pierre
II.
lonescu, Victor Daniel (trad.)
III.
Ene, Sorin (pref.)
616.895.4
L
A
D
E
P
Traducere:
doctor Victor Daniel
lonescu
Prefaa i
note:
doctor
Sorin Ene
R
E
S
S
I
O
N
H
e
n
r
i
L
o
o
,
P
i
e
r
r
e
L
o
o
P
r
e
s
s
e
s
U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
i
r
e
s
d
e
F
r
a
n
c
e
,
1
9
9
1
E
d
i
i
a
a
V
a
:
i
u
n
i
e
2
0
0
1
Toate drepturile
asupra acestei
ediii sunt
rezervate Editurii
CORINT
INT
O
R
Bucureti
, 2003
Prefa
Din adncul abisului ntunecat n
care sufletul meu s-a prbuit!"
Cuvnt nainte
Din adncul abisului ntunecat n care
sufletul meu s-a prbuit!" Mrturisire
disperat, plngere sau, poate, o chemare?
Aceasta este depresia.
Deseori insuficient cunoscut, uneori
dramatizat i considerat incurabil, astzi
depresia este subiect de discuie. Clinica
tradiional, acumularea i sedimentarea
experienei i ale cunotinelor de-a lungul
generaiilor au stabilit natura, au precizat
aspectele i gravitatea formelor ei.
Tehnicile noi ale unui curent modernist,
care confund uneori noutatea cu progresul,
au fcut o analiz original a depresiei.
La fel ca i n politic, ntlnim
conservatori i inovatori. Primii au primit cu
reticen, uneori cu ironie, acest fast-food
psihiatric, entuziast, uneori habotnic, al
pelerinilor din America, mai ales cu privire la o
anumit robotizare care nltur munca dificil
de artizan.
Inovatorii, abandonnd traseul sinuos al
btrnilor clinicieni, au dezvoltat o strategie
expeditiv: criterii, clasificri, trepte de
evaluare, scale de autoapreciere, chestionare,
teste, care merg repede i drept la int.
Cutarea unei metode rapide (pentru a
aprecia aciunea medicamentelor ntr-un inter-
Uitri,
omisiuni
voluntare,
selecii
hazardate, alegeri contestabile ntre a nu
susine i a profera, totul ntre limitele
8
rstoarne
conceptele
referitoare
la
etiopatogenia bolii, lsnd zone vaste
neclarificate.
Apariia noilor medicamente antidepresive,
uor de folosit o dat ce au fost reduse
efectele secundare, reprezint progresul cel
mai important despre care trebuie informat
subiectul depresiv.
io
Introducere
Ca lungi ecouri ce de departe se
confund", plngerile disperate sau melancolice
exprim, de-a lungul timpului i indiferent de
latitudine, fragilitatea i nelinitea uman.
Echilibrul psihic al omului slab care sufer" are
oscilaii sau chiar sincope: de la descurajare la
pesimism, de la disperare la naufragiul
suicidului.
Aceasta este depresia. O stare sufleteasc
sumbr, o trire" cu tonaliti triste, a cror
amploare, intensitate i durat sunt variabile.
Grania dintre normal i patologic este deseori
incert. Depresia, termen relativ nou, nu este o
boal specific perioadei moderne, aa cum am
fi tentai s credem, sau care ar fi indus de
Capitolul I
DEPRESIA! CE ESTE
EA? SAU DEFINIIILE
DEPRESIILOR
Derivatul semantic al termenului depresie
Cuvntul, n limbaj popular, prin ndeprtarea
de la sensul su real, indic toate modificrile
psihologice, de la tulburrile psihiatrice grave
pn la banalele fluctuaii ale dispoziiei sau ale
caracterului. Termenul a suferit un fel de inflaie,
Funciile psihice
Funciile psihice sunt bine individualizate, dar
18
combinarea
simptomelor,
de
caracterul
predominant al unora, de izvorul care o
alimenteaz, realizeaz tablouri diferite,
permind descrierea mai multor tipuri de boli
depresive. Tristeea reprezint fundalul oricrei
depresii. Depresia este o stare de spirit cu
umbre nuanate de la crepuscul la noapte, de la
normal la patologic, de la ndoial la disperare,
de la trndvie la inerie, de la plictiseal la
nelinite, de la dezinteres la dorina de moarte,
de la moroc-neal la suicid.
Tristeea legitim poate evoca depresia, ca
disperarea lui Jean-Marc Bormart, soldat ucis
n rzboiul din 1914-1918, n De Profundisr.
Suntem att de lipsii de
speran, Pacea se afl att de
departe, nct abia dac tim
Unde este datoria noastr."
Tristeea poate fi patologic prin gradul
su, durata, absena cauzei, mai ales cnd
blocheaz activitatea i deformeaz realitatea.
Este greu de evaluat intensitatea tristeii,
uneori chiar i sinceritatea ei! Emfaza
romantic, ce poate ajunge pn la fanfaronad,
trebuie suspectat: Te salut, oh, moarte,
celest eliberatoare!", dar poate exprima i o
suferin real, ca n dezolanta balad El
Desdichado a lui Gerard de Nerval, n care
poetul este le Tenebreux, le Veuf, l'lnconsole",
a crui constelat inspiraie poart ntunecatul
Soare al Melancoliei". Tristeea este folosit
mai mult dect bucuria, fiind prezent mai mult
23
observ mai ales n cursul psihozelor maniacode-presive, unde tulburarea afectiv pare a fi
primordial. Ea trebuie s fie difereniat de alte
psihoze fr legtur cu tulburrile afective sau
non-timice (psihoze halucinatorii, paranoice,
schizofrenice); se ntmpl uneori ca elementele
depresive sau de exaltare s se grefeze pe
acestea n cursul evoluiei
lor.
Nevrozele. Acestea pot fi clasificate astfel:
nevrozele structurate: fobic, anxioas,
obsesiv, isteric;
strile nevrotice: sunt mai frecvente,
subiecii
adresndu-se adesea medicului generalist
deoarece
invoc, n primul rnd, o tulburare fizic; de fapt,
ele
reprezint o stare de ru psihologic. Nevroza
este
24
Reaciile
nevrotice,
ca
moduri
de
sistematizare, eliberare i descrcare a emoiei,
au o exprimare dinamic printr-o exteriorizare
uneori teatral. Autocontrolul, dimpotriv,
constrnge, emoia devenind un agent stresant
distructiv, cataliznd apariia diferitelor boli
psihosomatice sau a episodului depresiv. Unii
autori au stabilit existena unor analogii ntre
bolile psihosomatice i episoadele depresive,
putnd avea aceleai cauze.
Semnificaia nevrozelor i a depresiei
nevrotice.
nelegerea
limbajului
nevroticului
i
descoperirea tlcului i a originii simptomelor
sunt foarte importante. De fapt, nevroza face
trimiteri implicite n trecut
Pentru psihanaliti, ea pornete de la un
conflict afectiv din copilrie ale crui rezonane
sunt amplificate n prezent. n acest timp, se
adaug i nevrozele actuale, consecine ale
evenimentelor pe care individul nu i le poate
asuma, omul fiind fragil (chiar i adultul, chiar
psihanalizat). Nu exist personaliti puternice",
spunea Malraux.
Deseori, depresia nevrotic este o
consecin
a
unei situaii conflictuale, care trebuie cutat n
mod
sistematic, cu toate ambiguitile nscute din
coabitarea sentimentelor contradictorii" (Dostoievski). Strile intermediare sunt rezultatul
aspi
mecanismul
psihologic
propriu
(nevroz
fobic,
obsesional,
isteric).
fiecreia
anxioas,
Polimorfismul depresiilor
Modul divers de exprimare a depresiilor,
natura lor, gradele diferite de gravitate, originea
lor, personalitatea subiectului dau natere
polimorfismului
depresiilor,
permind
distingerea variantelor.
Depresia se poate integra n cadrul psihozei
maniaco-depresive (PMD). Altele pot fi urmarea
unui eveniment sau a unei epuizri fizice;
acestea sunt depresiile reacionale.
n cazul n care depresia dezvluie o boal
organic, cum ar fi mbtrnirea cerebral, o
vom indica prin termenul de simptomatic,
deoarece ea dezvluie o alt afeciune.
Diferitele forme de depresie pot fi grupate n
patru categorii:
depresiile psihotice, sau melancolia, care
aparin n principal psihozei maniaco-depresive,
numite endogene, i considerate, n mod greit,
ca fiind puin influenate de evenimentele
exterioare;
depresiile nevrotice, unde personalitatea
joac rolul principal, numite psihogene;
depresiile reacionale, care apar dup un
eveniment (doliu, pensionare, schimbarea
locuinei etc);
depresiile simptomatice.
Aceast diversitate a depresiilor ne aduce
aminte de formularea enigmatic a lui Platon
(J.Guitton) unul i mai muli", dar ntr-o
diversitate asumat ntr-o unitate mai nalt",
dereglarea dispoziiei.
31
pe podea, cu un cordon de la un halat de cas nnodat n jurul gtului. A fost internat imediat.
Episodul actual este o depresie melancolic cu
delir de ruin, cu un sentiment de incurabilitate i cu
tulburri aa-zise biologice: insomnie, pierderea
apetitului.
Tentativa de sinucidere prin spnzurare demonstrez permanena i imprevizibilitatea inteniilor de
suicid ale melancolicului.
Episodul avut cu cinci ani n urm indic un
episod melancolic: inhibiie, scderea tonusului,
preocupri aflate la limita delirului de incurabilitate
(cancer).
Episodul petrecut ulterior sugereaz un episod
de manie (hipomanie): activiti prelungite, iniiative
la
* Terminologia anglo-saxon face o deosebire net ntre
tulburarea bipolar (psihoza maniaco-depresiv din text) i
ciclotimie. Vezi i capitolul referitor la criteriile de diagnostic din
DSM-IV. (n.S.E.)
34
a-i domina soul i copiii, pentru a le acapara solicitudinea i a se sustrage constrngerilor cotidiene.
Desprirea de so i refuzul acestuia de a
renuna la plecare reprezint pentru dna W. o frustrare de nendurat i o rnire profund a narcisismului ei deoarece promovarea profesional pare a fi
preferat sntii sale. Participarea depresiei
(tristee, plictiseal, repulsie) infiltreaz simptomele
nevrozei pe care ea le amplific. Tentativa de suicid
nu a fost premeditat, dar dna W. nu mai tia ce s
fac, dorea s nu se mai gndeasc i s doarm".
n acest caz, suicidul nu este determinat de voina de
a muri, ca n melancolie, ci reprezint singura ieire
dintr-un impas, exprimnd confuzia i punnd n
cauz situaia de neacceptat. Dincolo de bulversarea
afectiv i de culpabilizarea anturajului, tentativa de
suicid este i o reacie agresiv, o rzbunare implicit fa de frustrarea suferit. Suicidul din depresia
nevrotic este nconjurat de o aureol de ambiguiti
n modalitile i semnificaiile sale, fiind mai curnd
un gest de ciud dect unul de disperare.
O depresie reactiv. Dl Jean B., de 42 de ani,
este adus la consultaie de soia sa pentru tulburri
aprute dup o decepie profesional.
Dl B. este angajat de 25 de ani n cadru unei
antreprize de construcii. Aici i-a cunoscut soia,
secretar la direcie, i a primit succesiv diferite posturi de conducere. Familia are doi copii. Dl B. este
concediat, dei nimic nu anuna evenimentul, n
cadrul unor restructurri legate de o fuziune, dar cu
o indemnizaie confortabil. Dl B. resimte concedierea ca pe o nedreptate i ca pe o catastrof
36
ngrozitoare. De atunci, i-a pierdut pofta de mncare, este nelinitit, tensionat, rumegnd" evenimentul fr ncetare. Nu mai este comunicativ, nici la
birou, unde i desfoar ultima lun de activitate,
nici acas. Interesul fa de familie pare s fi disprut
dincolo de drama concedierii. Lacrimile apar la cea
mai mic solicitare. Activitatea profesional a devenit
greoaie, sarcinile fiind ndeplinite cu ncetineal. Este
disperat, n ciuda asigurrilor soiei sale referitoare la
situaia lor financiar i la numeroasele propuneri
profesionale, aprute ca urmare a referinelor sale.
Nici un argument nu reuete s reduc mhnirea
dlui B. Dup ncetarea lucrului, el rmne acas, se
uit la televizor fr s-l intereseze, refuz s
rspund la telefon i s-i caute o alt slujb. Toate
subterfugiile utilizate de soia sa pentru a-l scoate
din apatie rmn fr rezultat. ntr-o diminea el
evoc posibilitatea de a sfri cu viaa. Atunci, dna B.
nelege c este bolnav". Dl B. nu are nici un
antecedent personal sau familial de depresie, iar
caracteristicile psihologice anterioare nu evocau nici
un risc. Evenimentul traumatizant, concedierea, pare
s fi fost determinant n apariia depresiei, aceasta
fiind numit reactiv sau secundar, pentru a indica
apariia ei dup un eveniment psihotraumati-zant.
O depresie simptomatic. Dna Juliette C, de 70
de ani, era o pensionar fericit. Soul ei, de 73 de
ani, este sntos i foarte afectuos cu ea. Copiii i
nepoii sunt foarte legai de ei. Totui, n ultimul an,
n mod insidios, comportamentul i caracterul dnei
C. s-au modificat. Dna C, o gospodin deosebit,
37
Capitolul II
CUM SE MANIFEST
DEPRESIILE? SAU
SEMIOLOGIA LOR
Mtile clinice ale depresiilor au o mare
varietate n funcie de combinarea diferitelor
semne, de intensitatea sau de prevalenta lor.
Poate fi schiat o mare varietate de tabiouri,
de la o uoar indispoziie pn la disperarea
tristeea, disperarea;
dezinteresul fa de orice activitate,
chiar i fa de distracie;
absena motivrii;
sentimente de incapacitate
I,
i de
depresia
Asocierea
de
idei
este
mediocr,
nelegerea prnd a fi blocat. Depresivul
rspunde cu laten. Amintirile sunt imprecise,
evocarea lor fcndu-se cu greutate. Atenia
spontan fa de lumea exterioar pare
disprut, corolar al dezinteresului, iar
mobilizarea ateniei provocate este greoaie.
Judecata sufer o distorsionare sub influena
tulburrilor afective n sensul unei nrutiri
globale. nelegerea i integrarea se fac cu
greutate n cadrul unor perspective sumbre.
Depresivul melancolic este resemnat, pe cnd
depresivul nevrotic evoc remedii posibile, care
sunt ntotdeauna cereri adresate altora. Uneori,
vorbirea pare prolix, mimica mai expresiv,
patetic, cu o exacerbare ideativ aparent,
nlocuind inhibiia psihomotorie, mai ales n
unele depresii nevrotice, dar n spatele acestei
faade
este
disimulat
o
oboseal
insurmontabil.
Inhibiia psihomotorie se exprim mereu
prin formule care arat deziluzia, lipsa de
energie, de gust, de tonus, de dinamism, de
veselie, de vioiciune, nsoit de oboseal,
epuizare, plictiseal, descurajare".
Tristeea
dureroas,
chinuitoare,
i
pierderea tonusului vital sunt caracteristicile
fundamentale ale depresiei.
3. Anxietatea si tulburrile de caracter.
ntot-deauna anxietatea nsoete depresia.
Anxietatea, sentiment dezagreabil de team, de
aprehensiune, duce la creterea temerilor fa
de orice posibile nenorociri, n timp ce pentru
pesimismul depresiv, mai ales pentru cel
melancolic, catastrofele sunt actuale i
inevitabile.
43
46
1. Depresia
endogeni
tipic
este
caracterizat de o durere moral vdit ce
contrasteaz cu indiferena afectiv exterioar
(anestezie afectiv)*, cu pesimismul puternic, cu
inhibiia marcat, cu ideile de autoacuzare i
autodevalorizare, cu ideile delirante de ruin, de
incurabilitate, catastrofice, cu insomnia prin trezire
precoce, cu anorexia nsoit de scdere
ponderal, cu lipsa de poft de via ce nu poate fi
nvins de nici un argument. Variaia simptomelor
pe parcursul unei zile are un aspect particular n
depresiile endogene: sunt foarte puternice
dimineaa, tinznd ctre estompare la sfritul
zilei. Depresivul melancolic nu i d seama de
aspectul patologic al strii sale, refuznd orice
tratament, considerat inutil.
depresiei
simptomatice
este
legat de evoluia bolii din fundal. Deseori,
oboseala
48
49
natur.
50
accentuarea
matinal
tulburrilor
(inhibiie i anxietate);
52
53
oboselii.
Originea endogen sau psihogen a
depresiilor mascate nu este ntotdeauna
evident, fiind probabil
5^
Dificulti la joac
Agitaie
Simptome somatice
Crize de plns i
ipete
Encoprezis Insomnie
ngmfare Tulburri
ale apetitului
Enurezis
Encoprezis
Teroare nocturn
Crize de plns i ipete
Manipulare excesiv a
organelor genitale
Preadolesceni Ruminaie*
i adolesceni
Porniri sinucigae
Complex de inferioritate Descurajare
Cefalee
58
59
60
62
c gndurile i aciunile i sunt impuse de o for
ocult exterioar), teme delirante variate n care
persecuia domin, dar fr a fi exclusiv.
Ancheta anamnestic, antecedentele, unele
semne
depresive
permit
evitarea
erorii
diagnostice deoarece tratamentul unui puseu
delirant este diferit de cel al unei
63
oboseal i lentoare. Insomnia este rareori
sesizat de subiect sau de anturajul su.
Acuzele somatice mascheaz deseori simpto-
depresii.
n Africa neagr, n cazul depresiilor, simptomele sunt diferite: tristeea, pierderea interesului,
lipsa plcerii i devalorizarea sunt mai puin
clare.
Tipic, depresiile prezint o iritabilitatc, un
sentiment de plictiseal, idei de persecuie cu
teme de vrjitorie, de posedare, de magie,
nevrotice;
episoade de agitaie cu agresivitate sau
mele depresive.
lat i alte mti" ale depresiei:
manifestri cu aparen isteric =
mti
lentoare
psihic
global
masca
organic.
innd seama de asemnrile i deosebirile
dintre
depresiile
francofon, unii
din
Frana
din
Africa
Clinica francez
Clinica african
da
da
da
da
da
da
uneori
uneori
da
da
uneori
uneori
da
excepional
da
rar
da
nu
rar
da
da+++
rar
nu
da+++
da
da
da
da
da
uneori
da
uneori
64
65
ncetinire psihic
da
puin evident
da
da
da
Scderea libidoului
(tulburri sexuale)
Gur uscat
Constipaie, hipotensiune
Cefalee
Vertij
Dureri poliarticulare
cronice
Constricie toracic
da
da
da
mai mult sau mai ,
puin intens
puin evident
uneori
uneori
da
uneori
uneori
uneori
uneori
da
uneori
da+++
uneori
da
Dup B.D. Damba, Les depressions en France et en Afrique noire", Les Carnets de la Psychiatrie, Paris, Eutherapie, 1988, p. 6.
Importana imigraiei africane n Frana impune descoperirea depresiilor n ciuda distorsiunilor semiologice; de
fapt, depresiile sunt legate, uneori, de emigrale, de izolarea afectiv i de constrngerile materiale.
mijloace mai radicale: spnzurare, nec, mpucare; dar schema este prea simplist pentru c intervin i ali factori.
Astfel, depresivul de la ar se neac sau se spnzur, pe cnd oreanul recurge la intoxicaia cu gaz. Mijloacele
aflate la dispoziie intr i ele n calcul.
Unele acte sunt impulsive ca rspuns la un eveniment, chiar minor. Depresivul nevrotic reacioneaz la condiiile
de mediu, putnd recurge la forme dintre cele mai violente, ca urmare a unui paroxism anxios.
Nivelul sinuciderii la depresivi este mai ridicat la subiecii izolai*, care triesc n condiii materiale precare.
Termenul definete indivizi la care reeaua de suport social
e::e o'eca'5 sau absent. (< S. !." i
66
Capitolul III
CLASIFICAREA l
EVALUAREA
DEPRESIILOR
Clasificarea
tradiional
a
depresiilor
(psihotic-endogen,
nevrotic-exogen,
reacional,
simptomatic) se bazeaz pe cteva
particulariti clinice, dar acestea nu
sunt toate, ca urmare a lacunelor
definiiilor i a caracterului limitat al
acestora.
Diferite studii, ncercnd s
rspund diversitii cazurilor, au lrgit,
010 cu sindrom
somatic.
71
notrii.
O depresie va fi diagnosticat conform
axei I.
Dac apare la o personalitate patologic,
depresia va
fi cotat conform axelor I i II. Dac exist o
boal
organic sau un stres psihosocial, depresia
va fi
cotat i pe axa III sau IV*.
Citirea criteriilor diagnostice ale
categoriilor
depresiei conform DSM-IV permite
familiarizarea cu
-----*-----------^
Conform DSM-IV, depresia va fi cotat pe axa I (i
doar acolo),
tulburarea de personalitate pe axa II (i doar acolo) iar pe
axele III i
IV vor fi cotate bolile organice, respectiv stresurile
psihosociale.
(n.S.E.)
80
81
A F
A F
82
M blochez sau m poticnesc n faa celui mai
mic lucru
Sunt dezamgit i dezgustat de mine nsumi
Trebuie s m forez pentru a face ceea ce
trebuie
Imi este greu s fac lucrurile aa cum le fceam
odinioar
n acest moment sunt trist
Am mintea mai puin limpede dect de obicei
A F
83
A F
A F
A F
A F
A F
A F
A F
A F
A F
A F
Bolnavul completeaz el nsui chestionarul. Fiecare rspuns adevrat" este notat cu un punct. Nota final,
constituit din numrul de rspunsuri adevrat", variaz de la 0 la 13. Orice punctaj egal sau mai mare de 7 indic
existena unei simptomatologii depresive semnificative clinic."
2. Scale de apreciere a depresiei. Aceste instrumente de evaluare sunt completate de ctre medic n cursul unei
ntrevederi n care trebuie abordate toate punctele coninute pe scal.
Scala depresiei lui Hamilton este cea mai cunoscut, existnd mai multe versiuni. Cea din 1967 conine 25 de
obiective notate de la I la 3 sau de la I la 5.
Obiectivele sunt: dispoziia depresiv, sentimentul de vinovie, suicidul, insomnia de la nceputul nopii, insomnia
de la miezul nopii, insomnia matinal, munca i activitatea, lentoarea, agitaia, anxietatea somatic, anxietatea psihic,
simptomele somatice generale, simptomele genitale, ipohondria, scderea ponderal raportat de bolnav, scderea
ponderal apreciat prin cntrire, variaiile simptomatologiei de-a lungul zilei, depersonalizarea i derealizarea,
simptomele delirante (de persecuie), simptomele obsesive i compulsive, sentimentul de neputin, sentimentul lipsei
speranei, sentimentul devalorizrii.
Fiecare treapt a coninutului unui obiectiv este precizat printr-o fraz sau cteva cuvinte. De exemplu, primul
obiectiv, cel al dispoziiei depresive", este prezentat astfel:
Tristeea, sentimentul de a fi fr speran, neputina, autodeprecierea:
Absent.
Aceste stri afective nu sunt semnalate dect dac subiectul este ntrebat.
Aceste stri afective sunt semnalate verbal n mod spontan.
Subiectul comunic non-verbal aceste stri afective (de exemplu, expresia facial, atitudinea sa, vocea i
tendina de a plnge).
Subiectul nu comunic dect aceste stri prin comunicare verbal i non-verbal.
Scala lui Montgomery i sberg (MADRS) este cea mai folosit. Aceasta cuprinde zece obiective i ase grade de
intensitate cresctoare cu puncte
8"
85
3
4 Pare trist i nefericit n cea mai mare parte a
timpului.
5
6 Pare nefericit tot timpul; este foarte
descurajat.
9. Gnduri
pesimiste. 10.
Idei de suicid.
Pentru scalele de cuantificare nu este
definit o not absolut dincolo de care poate fi
afirmat depresia sau sub care aceasta trebuie
respins.
Scalele sunt utilizate n ncercrile
terapeutice de a stabili gravitatea minim pentru
a include bol-
86
Capitolul IV
descriptiv
utilizeaz
I.
Mortalitatea
i
morbiditatea.
Mortalitatea indic frecvena, n procente,
ntr-un anumit interval de timp, a deceselor
produse de o anumit boal. In cazul
depresiei, decesele sunt rezultatul sinuciderilor reuite;,mortalitate prin sinucidere",
existnd i o mortalitate ce nu poate fi
atribuit sinuciderii.
Morbiditatea este ansamblul de date
care reflect frecvena bolii n populaie
conform unor
3. Dificulti
ale
abordrii
epidemiologice
a
depresiei. Principala dificultate este definirea
depre
siei, deoarece criteriile de diagnostic sunt
multiple
i
rezultatele nu sunt ntotdeauna omogene.
Probabil
c unele tehnici i metode au tendina de a
crete
morbiditatea depresiei, n timp ce altele o
scad.
Totui, criteriile moderne, cum surit cele ale
DSM-IV, au ca rezultat valori mai puin
eterogene.
Populaia de referin trebuie s fie
populaia general, n mijlocul creia este
cutat depresia prin anchete sistematice.
Epidemiologia nu trebuie s se mulumeasc
doar cu numrarea bolnavilor care se
89
principalelor
studii
epide-miologice
referitoare la depresie, pornind de la
lucrrile lui Weissman i Myers i ale
echipei lui Robins, i scond n eviden
importana bolii depresive.
I. Prevalenta punctual. Aceasta
este de 6,8% n populaia general,
conform studiului lui Weissman i
Rezultatele
confirm
nivelul
considerabil mai mare la femei n cazul
prevalentei la un an (11-17,6%).
3. Prevalenta pe perioada vieii.
Conform lucrrii lui Weissman i Myers,
aceasta este de 26,7%, din care 29% revin
depresiei majore. O anchet efectuat la
Los Angeles a obinut o prevalent a
depresiilor majore pe perioada vieii de
8,4%.
Aceste studii indic preponderena
feminin, procentele fiind aproape duble
fa de cele ale brbailor.
Lucrarea lui Robins, referindu-se la
ansamblul tulburrilor psihice aprute n
cursul vieii, situeaz tulburrile timice pe
locul trei, dup alcoolism i toxicomanii (1518%) i tulburrile nevrotice i anxioase
(11%).
Prevalenta tulburrii bipolare este de
aproape 1%. Riscul depresiv a fost bine pus
n eviden de studiile de prevalent: 3-6%
dintre brbai i 5-10% dintre femei au o
depresie n cursul vieii.
Un studiu recent a fost efectuat la
nivelul populaiei generale a Statelor Unite
(National
Comorbid-ity
Survey)
cu
urmtoarele rezultate:
stare
depresiv
major:
an.
Mai multe lucrri, printre care i o
metaanaliz (Cross-National Collaborative
V. Caracteristicile
sociodemografice ale bolnavilor
cu depresie
Studiul caracteristicilor demografice,
sociale i existeniale ale depresivilor permit
detectarea unor
93
particularitile
biologice,
importante;
diferite eventualiti psihologice:
frustrri, respingeri, umiliri i chiar sacrificii,
care ar putea zdruncina echilibrul fragil al
femeii: Nu se tie sub ce greutate se
prbuete bietul ei suflet!".
Poate fi evocat i o alt imagine:
societatea rafinat o menajeaz, poeii o
preamresc, nici o carier nu i este
interzis, putnd fi gsit n cele mai nalte
ierarhii (la conducerea guvernelor unor
ri).
Fragilitatea sa biologic este contestat
de longevitatea superioar. Amintind de
binefacerile frnrii hipofizare de ctre
secreia
ovarian,
unii
sugereaz
promovarea femeii ca sexul tare", n locul
brbatului destituit.
i
totui,
femeia
are
anumite
particulariti: modul su de organizare
emoional i tendina de a rezolva
conflictele emoionale prin nevroz, drum
deschis depresiei. n schimb, brbatul are
tendina de a-i transpune conflictele n
delincvent sau alcoolism.
In fine, aceeai stare de spirit se va
exprima
inegal
datorit
dramatizrii
accentuate tipic feminine i a laconismului
pudic masculin, care o atenueaz.
Unii autori au artat c femeile
celibatare, vduve sau divorate par mai
puin predispuse la depresie dect cele
cstorite, statutul social fiind prevalent n
funcie de sex. Aceste rezultate nu au fost
gsite dect de studiile americane ale
populaiei generale.
Rouillon citeaz studiul lui Amenson i
Lewinsohn: Ei arat c, dac durata
episodului depresiv este comparabil i
diferena dintre femei i brbai este foarte
mic (< I %), numrul de recidive ar explica
diferena de prevalent a depresiei ntre
sexe (21,8% dintre femei au o recdere fa
de 12,9% dintre brbai)".
2. Vrsta. Autorii clasici estimeaz c
frecvena depresiilor crete o dat cu vrsta.
Studii riguroase mai recente au pus n
discuie aceast afirmaie. Unii afirm c,
dimpotriv, prevalenta depresiei scade o
dat cu vrsta. n realitate, corelarea dintre
94
cstorite.
Diferena
dintre
sexe
se
defavorizate
sunt mai des ntlnite afeciunile somatice,
ca factori
depresogeni.
Subiecii afectai de psihoza maniacodepresiv bipolar au mai degrab un nivel
socioeconomic bun.
5. Influena apartenenei etnice i
religioase i a mediului de locuit nu a fost
demonstrat. Nu a fost dovedit o
prevalent superioar a depresiei n
mediul urban fa de mediul rural. Nu a
fost evideniat rolul patogen al marilor
aglomerri urbane, al transportului n
comun i al zgomotului. Dimpotriv, aceste
elemente ar putea explica frecvena mai
mare a strilor nevrotice i a tulburrilor de
comportament din mediul urban.
96
Capitolul V
ORIGINEA DEPRESIEI.
IPOTEZE ETIOLOGICE ALE
DEPRESIEI
Cauzele depresiei sunt total necunoscute;
ipotezele se bazeaz pe argumente pertinente,
dar nici unul nu poate explica depresia. La fel
ca i n cazul schizofreniei, se confrunt dou
teorii majore ale psihiatriei: psihogeneza i
organogeneza.
n cazul primei teorii, anomaliile mintale
provin de la o fragilitate aprut n copilrie i
de la o perturbare a maturizrii. Evenimentele
Din ce n ce mai mult, bolile mintale,
depresia n special, sunt nfiate conform
unui determinism plurifactorial, n care se
combin
diverse
elemente:
genetice,
psihologice, biologice i ale mediului nconjurtor. Dac unele stri par s exprime o
dominant (biologic sau psihologic), nici
una nu se poate impune ca o etiologie
exclusiv deoarece analiza condiiilor de
apariie, forma clinic, datele genealogice
arat o participare inegal, intricat, a
elementelor
actuale
i
a
factorilor
predispozani; chiar i cauzalitatea, legtura
care unete cauza de efect, are ambiguitile
sale; o perturbare biologic sau psihologic
este motivul sau consecina bolii?
98
99
10%.
Aceste cifre indic participarea genetic indiscutabil, adic faptul c boala tinde s se
manifeste dac subiectul poart gena, dar
aceasta nu este inevitabil. Trebuie de asemenea
s inem seama i de existena unor forme nongenetice (fenocopii) i de rolul agravant sau
protector al mediului de via.
Prin urmare, studii diferite sugereaz
existena unui factor constituional n boala
bipolar,
102
103
antidepresivele.
Ipotezele biochimice s-au adresat mai ales depresiilor
endogene, n special celor din psihoza maniaco-depresiv.
I. Perturbaiile transmiterii chimice cerebrale
(neurotransmiterii). Aceasta este cea mai susinut, dar i
cea mai contestat ipotez.
A) Date generale referitoare la transmiterea chimic
cerebral (neurotransmitere). Activitatea, comportamentul
intelectual sau afectiv depind de anumite sisteme cerebrale,
care pot fi localizate i descrise din punct de vedere
morfologic; acestea sunt constituite dintr-un ansamblu de
celule cerebrale ce transmit influxul nervos, care nu este altceva dect o depolarizare electric. Activitatea acestor celule
este responsabil de emoii i de unele comportamente.
Fiecare structur cerebral are rolurile ei, fiind compus din
mai multe grupuri de celule, care nu sunt legate unele de
altele, nu se ating ntre ele, dar sunt separate de un spaiu
numit sinaps". Influxul este un curent electric ce nu s-ar
putea propaga prin contiguitate ca ntr-un fir electric. Influxul
circul ntre dou celule nervoase (numite neuroni) datorit
unor substane chimice care permit mediere sau transmiterea
ntre ele; aceste substane sunt numite neurotransmitori sau
neuro-mediatori. Ele ar putea fi comparate cu nite brci care
duc mesaje de la o margine la alta a unui fluvii;
NT = neurotransmitor
= stimulare postsinaptic
= degradare
= recaptur presinaptic
1
2
3
104
105
Astfel:
noradrenalina,
inactivare,
se
transform
este
catabolizat
acid
5-
I0f?
neurotransmitorilor, care a fost pus uneori n eviden? Ar putea fi consecina acestei hipersensibiliti.
De fapt, exist o bucl de feed-back (un fel de retrocontrol) ntre celulele postsinaptice i cele presinaptice.
Ar fi ca un fel de semafor aflat pe malul postsinaptic, care
informeaz malul presinaptic referitor la sosirea brcilor
Creterea
eliberrii
de
neur'otransmitori pentru a
menine
transmiterea
influxului
\
j
-v
^ Receptori hipersensibili
(N"y O i numeroi
Scderea eliberrii pentru a
evita excesul de stimulare
Neuron
.
Presinaptic
\
/
x^ L Receptori postsinaptici
(MT\ P puini si cu sensibilitate
(NT) y v sczut
,
+'
110
m
cerebrale.
Echipa lui Langer i cea a lui E. Zarifian i D.
Sechter au artat c numrul siturilor de legare a
imipraminei (care pot fi msurate prin tehnici ce uti-
112
timp,
cresc
nd la
anumi
te ore
i
endo
gen
sau
nevro
ticoreacti
onal.
Acest
e
eveni
ment
e
sunt
consi
derat
e
factor
i
preci
pitani
sau
decla
nato
ri.
114
115
116
118
melancoliei.
4. Jacques Lacan. Acesta reia ideea lui Freud: suferina
masochist este nsoit de o anumit bucurie. Conceptul de
bucurie i de pulsiune mortal -sunt eseniale n gndirea lui
Lacan. Bucuria se opune plcerii, gardian al vieii; plcerea se
mpotrivete bucuriei, care, depind orice limit, duce la
moarte. Bucuria ucigtoare i fr limit este direcia
incontient a impulsului ctre moarte.
Freud explic impulsul ctre moarte ca pe o tendin
inerent a organicului de a se ntoarce la starea anorganic.
Lacan formuleaz aceast idee altfel: fiina uman, prin faptul
c vorbete, este o fiin destinat morii. Accesul su la
limbaj, la simbolism, este legat de impulsul ctre moarte.
Pentru Lacan, impulsul ctre moarte nu este rezervat
doar unei categorii de subieci bolnavi", ci intr n alctuirea
fiinei
umane:
Viaa
ai
crei
captivi
suntem,
via
V. Teoriile cognitive
Termenul de cunoatere este foarte folosit, fr definiie
sau delimitare precis, desemnnd ansamblul proceselor prin
care creierul prelucreaz informaiile, le primete, le
integreaz, rspunznd verbal sau
prin
comportament
Adjectivul cognitiv face
120
121
122
Capitolul VI
I. Tratamentul curativ
Rmne misterul: prevaleaz un determinism intern
sau evenimentele externe? Combinaia capricioas a
diverilor factori poate lefui fiecare aspect al bolii
depresive, fr a-i modifica natura.
124
nu iau
fcut
efectu
l timp
de trei sptmni.
Subiecii vrstnici, cu lentoare psihic
marcat, beneficiaz uneori de electronarcoza n
mod spectaculos, fr vreo influen asupra
mbtrnirii cerebrale; tratamentul demonstreaz
c aparenta deteriorare era, n realitate, o
pseudodemen depresiv".
Electronarcoza are puine contraindicaii
(insuficien cardiac sau respiratorie grav), dar
poate produce tulburri secundare:
unele sunt trectoare, aprnd dup
trezire (dureri de cap, grea, vrsturi);
altele sunt mai importante, variind de la
un subiect la altul, fr legtur cu vrsta:
alterri ale memoriei. Electroocul nu afecteaz
datele mai vechi, deja fixate, dar tulbur
memoria evenimentelor trite n timpul curei.
Chiar i subiecii tineri pot avea guri de
memorie", ce se pot ntinde pe mai multe
sptmni. Aceste efecte regreseaz n dou
pn la patru luni. Unii opozani ai electroocu-lui
l-au acuzat c distruge ideile", prefernd
suferina moral a bolnavului: o alegere
ideologic pe care s o foloseasc alii!
confu
ndate.
B
)
Istoria
desco
peririi
antide
presiv
elor.
Sub
stane
le
care
au
stat la
baza
celor
dou
categ
orii
princi
pale
de
antide
presiv
e au
fost
desco
perite
n
1957.
128
129
trei cicluri n structur), noiunea de inhibitor al monoamino-oxidazei se refer la o aciune biologic: IMAO au
proprietatea de a inhiba o enzim (mono-aminooxidaza), care degradeaz la nivelul creierului
numeroase substane, printre care i mo-noaminele
(serotonina, noradrenalina, dopamina considerate
neurotransmitori eseniali), avnd structuri chimice
diverse.
Au aprut alte antidepresive, nici triciclice, nici
IMAO, care sunt numite noile antidepresive" sau
antidepresivele de a doua generaie"*.
Toate antidepresivele acioneaz asupra neurotransmitorilor monoaminergici, dar n mod diferit.
Aceast constatare permite o clasificare biochimic.
Fiecare antidepresiv are i alte caliti terapeutice,
secundare activitii antidepresive, definind spectrul
acestei activiti pentru fiecare molecul. Exist prin
urmare trei clasificri: chimic, biochimic i terapeutic.
a) Clasificarea chimic a antidepresivelor. Se disting
trei clase principale:
Antidepresivele triciclice i compuii nrudii
constituie grupul cel mai important, fiind prezentate n
tabelul I cu denumirea internaional (dat de structura
chimic, denumirea comercial n Frana i Romnia, i
modul de prezentare).
* Acestea reprezint compui de dat mai recent, cu aciune
terapeutic egal cu cea a triciclicelor, dar cu mult mai puine efecte
secundare, datorit aciunii lor mult mai specifice. (n.S.E.)
131
Denumirea comercial n
Frana (i Romnia)
Imipramina
Desipramina
Amitriptilina
Trimipramina
Clomipramina
Opipramol
Dosulepina
Quinupramina
Doxepina
Tofranil (Antideprin)
Pertofran (-)
Laroxyl (Amitriptilina)
Elavil
Surmontil (Surmontil)
Anafranil (Anafranil)
Insidon (-)
Prothiaden (-)
Kinupril (-)
Sinequan (Doxepin)
Quitaxon
Tinoran (-)
Defanyl (-)
Stablon
Ludiomil
cp., f. i.m.
cp., f. i.m.
pic, cp., f. i.m. sau i.v.
cp.
cp., pic, f. i.m. sau i.v.
cp., f. i.m. sau i.v.
cp.
dj.
dj.
dj., f. i.m.
cp., pic.
cp.
cp., pic.
cp.
cp., f. i.v.
Demexiptilina
Amoxapina
Tianeptina
Maprotilina
(tetraciclic nrudit
cu triciclicele)
Legend: cp. = comprimate; pic. = picturi; dj. = drajeuri; f. i.m.
= fiole pentru administrare intramuscular; f. i.v. = fiole pentru administrare intravenoas.
Iproniazida
Toloxatona
Modobemida
Marsilid
Humoryl
Moclamine (Auroxin)
cp.
dj.
cp.
presinaptic a monoaminelor eliberate, acestea acumulndu-se n sinaps. Prin mecanisme diferite, antidepresive diferite ajung la acelai rezultat.
Antidepresivele triciclice i cele de generaie nou
nu acioneaz cu aceeai intensitate asupra
Denumirea comercial n
Frana (i Romnia)
Viloxazina
Mianserina
Fluvoxamina
Medifoxamina
Fluoxetina
Athymil (Miansan)
Floxyfral (Fevarin, Luvox)
Cledial (-)
Prozac (Prozac, Anxetin,
Fluxon, Fluxonil)
Deroxat (Seroxat)
Seropram (-)
Zoloft (Zoloft)
Effexor (Efectin, Effexor)
Ixel (Ixel)
Norsept (Remeron)
Paroxetina
Citalopram
Sertralina
Venlafaxina
Milnacipran
Mirtazapina
Prezentare
cp., f. i.v.
cp.
cp.
cp.
4
cp.
cp.
djdj.
djcp.
IMAO amine
Tofranil
Effexor
Ixel Norsept
Pertofran
(Desipramin)
Ludiomil (Maprotilin)
Athymil (Mianserin) Kinupril
Laroxyl
(Amitriptilin)
Elavil
Anafranil (Clomipramil)
Floxyfral (Fluvoxamin) Stablon
(Coaxil) Prozac (Fluoxetin)
Deroxat (Venlafaxin)
Seropram (Citalopram)
134
135
IMAO
Kinupril
Viloxazine (Viloxazin)
sau
stimulante
Pertofran (Desipramin)
Clediai
Floxyfral (Fluvoxamin)
Antidepresive mediane
sau
intermediare
Tofranil
Anafranil (Clomipramin)
Stablon (Tianeptin)
Prozac (Fluoxetin)
Deroxat (Paroxetin)
Seropram (Citalopram)
Zoloft (Sertralina)
Effexor (Venlafaxim)
Ixel (Milnacipran)
Norsept (Mirtazapin)
Antidepresive sedative
sau
anxiolitice
Defanyl
Prothiaden (Dotiepin)
Athymil (Mianserin)
Insidon (Opipramol)
Sinequam
Laroxyl, Elavil (Amitriptilin)
Ludiomil (Maprotilin)
Surmontil (Trimipramin)
Polul sedativ
iniial este o ncurajare n sensul continurii tratamentului. Un pacient cu depresie abtut, apatic, ce
primete un antidepresiv sedativ poate resimi efectele
iniiale ale tratamentului ca pe o agravare, ndemnndu-l
s renune: Te simi mai ru cu medicamentul" nu este o
exprimare excepional.
D) Indicaiile antidepresivelor. Acestea sunt indicate
n orice depresie. Antidepresivele triciclice i cele de
ultim generaie au cam acelai procentaj de reuit
terapeutic, ntre 60 i 70% dintre cazurile tratate.
Eficiena IMAO este ceva mai mic, ntre 50 i 60%, dar
un bolnav poate fi sensibil la unele substane i rezistent
la altele, fapt care justific multitudinea preparatelor.
Gravitatea aparent a depresiei i apartenena sa,
nevrotic sau psihotic, nu influeneaz posolo-gia. n
orice depresie este necesar administrarea unei doze
eficiente de antidepresiv, destul de bine stabilit pentru
fiecare substan comercializat. Sin-droamele depresive
ale copilului justific utilizarea antidepresivelor, doza fiind
calculat n funcie de greutate.
E) Supravegherea tratamentului antidepresiv.
Tratamentul antidepresiv este lipsit de pericole dac sunt
respectate contraindicaiile prescripiei (destul de rare) i
dac este asigurat supravegherea regulat pentru a
evita supradozarea.
Posologia iniial este stabilit n funcie de vrst
i de greutate. La adult, administrarea optim este
indicat n cazul fiecrui antidepresiv. De obicei, se ncepe
cu o doz redus la jumtate, care va fi crescut n
mod progresiv, astfel nct doza
137
138
139
aciuni concrete.
Revalorizarea calitilor subiectului i va oferi o
imagine de sine mbuntit, refcnd ntr-o oarecare
msur propriul narcisism.
140
142
144
145
A) Reglatorii dispoziiei.
a) Srurile de litiu sunt capul de list. Aceast
substan natural este un ion asemntor sodiului, care
146
b) Carbamazepina
(Tegretol),
prescris
n
epilepsie, este un alt reglator al dispoziiei. Aceasta
este prescris pentru prevenirea recderilor cu ace
leai rezultate ca litiu!. Formele cu cicluri rapide (mai
mult de patru episode pe an) ar fi principala
147
148
CONCLUZIE
Cunoaterea depresiei, descoperirea ei sub
diversele sale forme, demistificarea ei, nseamn
Bibliografie
Beck A.T., Rush A.J., Shaw B., Emery G., Cognitive
Therapy of Depression, New York, Guilford Press,
1979.
Bertschy G., Vandel S., Volmat R., Epidemiologie
de la depression: donnees recentes", Psychiatrie et
Psychologie, 1988, 3, 3, pp. 149-158.
Blackburn I. M., Cottraux J., Therapie cognitive de
la depression, Paris, Masson, 1987.
Caillard V., Etude epidemiologique des trou-bles
153
In colecia
MEDICINA
Cuprins
Prefa....................................................................5
Cuvnt nainte........................................................8
Introducere...........................................................12
Capitolul I
DEPRESIA! CE ESTE EA?
SAU DEFINIIILE DEPRESIILOR...................18
Capitolul II
CUM SE MANIFEST DEPRESIILE?
SAU SEMIOLOGIA LOR................................40
Capitolul III
CLASIFICAREA l EVALUAREA
DEPRESIILOR ....'............................................69
Capitolul IV
PE CINE AFECTEAZ DEPRESIA?
SAU DATE EPIDEMIOLOGICE.....................88
Capitolul V
ORIGINEA DEPRESIEI.
IPOTEZE ETIOLOGICE ALE DEPRESIEI........97
Capitolul VI
CUM SUNT VINDECATE DEPRESIILE?
SAU TRATAMENTUL...................................125
Concluzie............................................................150
Bibliografie..........................................................151
au aprut:
1. MENOPAUZA -AndreSevin
2. FICATUL l BOLILE SALE - Yves Hecht
3. CANCERUL - Maurice Tubiana
4. SOARELE l PIELEA - Lyonel Rossant
5. BOULE APARATULUI DIGESTIV - Philippe Godeberge
6. REGIMURILE ALIMENTARE - Dominique Laly
7. ARTROZA - Stephane Hary
8. PSIHANAUZA - Daniel Lagache
9. DIABETUL - Jean Darnaud, Charles Darnaud
10.
Cassulo
11.
12.
13.
154
155