Anda di halaman 1dari 36

MAKALAH

PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR (P2M)


DISUSUN SEBAGAI PERSYARATAN TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN
MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh:
M E LI A I N D AS AR I
030.09.149

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 27 OKTOBER 20 DESEMBER 2014
1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..................................................................................................1
BAB II. PEMBAHASAN
A. Pengertian..........................................................................................................2
B. Penanggulangan KLB Penyakit Menular dan Program Pencegahannya....3
C. Macam Penyakit-Penyakit Menular...............................................................3
D. Cara Penularan Penyakit Menular.................................................................4
E. Program Pemberantasan Penyakit Menular..................................................4
F. Penyakit Menular Potensial Mewabah...........................................................6
1. Diare.............................................................................................................6
G. Penyakit Menular Endemik Tinggi.................................................................9
1. Tuberkulosis Paru......................................................................................9
H. Penyakit Menular Penting Lain.......................................................................24
1. ISPA.............................................................................................................24
BAB III. PENUTUP
A. Kesimpulan........................................................................................................33
B. Saran..................................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di dalam pembangunan kesehatan, Indonesia memiliki masalah kesehatan
yang cukup kompleks, dibuktikan dengan meningkatnya kasus penyakit menular,
banyaknya jumlah kematian yang terjadi, serta meningkatnya penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi, didukung dengan perolehan Indonesia dengan peringkat 4
sedunia untuk kasus tuberculosis, selain itu Indonesia juga memperoleh peringkat 1
untuk penularan HIV tercepat. Hal ini merupakan masalah kesehatan yang sangat
membutuhkan perhatian dan pembenahan. Namun dalam pembenahaan pembangunan
kesehatan tidaklah mudah karena dipersulit dengan adanya keterbatasan sumber daya
manusia baik dalam aspek kualitas maupun kuantitas. Dengan adanya Puskesmas
sebagai upaya keperawatan kesehatan masyarakat yang terdiri dari upaya wajib dan
upaya pengembangan, diharapkan pemberian pelayanan kesehatannya dapat
mencegah dan memberantas penyakit menular melalui upaya wajibnya yaitu P2M.
Pengertian Penyakit Menular, Kejadian Luar Biasa (KLB), dan Wabah Penyakit
Menular.
Di berbagai negara masalah penyakit menular dan kualitas lingkungan yang
berdampak terhadap kesehatan masih menjadi isu sentral yang ditangani oleh
pemerintah bersama masyarakat sebagai bagian dari misi Peningkatan Kesejahteraan
Rakyatnya. Faktor lingkungan dan perilaku masih menjadi risiko utama dalam
penularan dan penyebaran penyakit menular, baik karena kualitas lingkungan,
masalah sarana sanitasi dasar maupun akibat pencemaran lingkungan. Sehingga
insidens dan prevalensi penyakit menular yang berbasis lingkungan di Indonesia
relatif masih sangat tinggi.
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional. Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Keberhasilan pembangunan
kesehatan sangat berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing Sumber
Daya Manusia Indonesia.

BAB II
1

PEMBAHASAN
A. Pengertian

Penyakit menular ialah penyakit yang disebabkan oleh agent infeksi atau
toksinnya, yang berasal dari sumber penularan atau reservoir, yang ditularkan/
ditansmisikan kepada pejamu (host) yang rentan. Penyakit menular (Communicable
Desease) adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya agen penyebab yang
mengakibatkan perpindahan atau penularan penyakit dari orang atau hewan yang
terinfeksi, kepada orang atau hewan yang rentan (potential host), baik secara langsung
maupun tidak langsung melalui perantara (vector) atau lingkungan hidup.
Kejadian Luar Biasa (KLB) ialah kejadian kesakitan atau kematian yang menarik
perhatian umum dan mungkin menimbulkan kehebohan/ ketakutan di kalangan
masyarakat, atau menurut pengamatan epidemiologik dianggap adanya peningkatan
yang berarti (bermakna) dari kejadian kesakitan/ kematian tersebut kepada kelompok
penduduk dalam kurun tertentu. Selain itu, KLB adalah kejadian yang melebihi
keadaan biasa, pada satu/ sekelompok masyarakat tertentu atau terjadinya peningkatan
frekuensi penderita penyakit, pada populasi tertentu, pada tempat dan musim atau tahun
yang sama. Termasuk dalam KLB ialah kejadian kesakitan/ kematian yang disebabkan
oleh penyakit-penyakit baik yang menular maupun yang tidak menular dan kejadian
bencana alam yang disertai wabah penyakit.
Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat
yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari keadaan yang lazim
pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka (U.U. No. 4 tahun
1984 tentang wabah penyakit yang menular).Suatu wabah dapat terbatas pada lingkup
kecil tertentu (disebut outbreak, yaitu serangan penyakit) lingkup yang lebih luas
(epidemi) atau bahkan lingkup global (pandemi).Kejadian atau peristiwa dalam
masyarakat atau wilayah dari suatu kasus penyakit tertentu yang secara nyata melebihi
dari jumlah yang diperkirakan.

B. Penanggulangan

Kejadian

Luar

Biasa

Penyakit

Menular

dan

Program

Pencegahannya
Penanggulangan KLB penyakit menular dilaksanakan dengan upaya-upaya:

1. Pengobatan, dengan memberikan pertolongan penderita, membangun pos-pos


kesehatan di tempat kejadian dengan dukungan tenaga dan sarana obat yang
memadai termasuk rujukan.
2. Pemutusan rantai penularan atau upaya pencegahan misalnya, abatisasi pada KLB,
DBD, kaporisasi pada sumur-sumur yang tercemar pada KLB diare, dsb.
3. Melakukan kegiatan pendukung yaitu penyuluhan, pengamatan/ pemantauan
(surveinlans ketat) dan logistik.
Sedangkan untuk program pencegahan ialah mencegah agar penyakit menular
tidak menyebar di dalam masyarakat, yang dilakukan antara lain dengan
memberikan kekebalan kepada host melalui kegiatan penyuluhan kesehatan dan
imunisasi.
C. Macam Penyakit-Penyakit Menular
Penyakit-penyakit menular dikelompokkan menjadi beberapa kelompok yaitu:
1. Penyakit menular potensial mewabah
Ke dalam kelompok ini dimasukkan sejumlah penyakit menular berikut:
a. Diare
b. Demam berdarah dengue
c. Malaria (di daerah endemik tinggi)
d. Filaria (di daerah endemik tinggi)
2. Penyakit menular endemik tinggi
Ke dalam kelompok ini dimasukkan sejumlah penyakit berikut:
a. Tuberkulosis paru
b. Lepra (Morbus Hansen)
c. Patek (Framboesia)
d. Anjing gila (Rabies)
e. Antraks
3. Penyakit menular penting lain:
Ke dalam kelompok ini dimasukkan sejumlah penyakit berikut:
a. Penyakit menular seksual
1) Sifilis (Raja Singa)
2) Gonorhoe (kencing nanah)
3) HIV/ AIDS
b. Penyakit menular lain
1) Hepatitis-B
2) Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
D. Cara Penularan Penyakit Menular
Dikenal beberapa cara penularan penyakit menular yaitu:
1. Penularan secara kontak, baik kontak langsung maupun kontak tidak langsung
(benda-benda bekas dipakai pasien).
2. Penularan melalui vehicle seperti melalui makanan dan minuman yang tercemar.
3. Penularan melalui vector.
4. Penularan melalui suntikan, transfusi, tindik, dan tato.
E. Program Pemberantasan Penyakit Menular

1. Tujuan

Program ini bertujuan menurunkan angka kesakitan, kematian, dan kecacatan


akibat penyakit menular dan tidak menular.
Penyakit menular yang diprioritaskan dalam program ini adalah: malaria,
demam berdarah dengue, tuberkulosis paru, HIV/ AIDS, diare, polio, filaria, kusta,
pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I),
termasuk penyakit karantina dan risiko masalah kesehatan masyarakat yang
memperoleh perhatian dunia internasional (public health risk of international
concern).
2. Sasaran
a.

Persentase desa yang mencapai Universal Child Immunization (UCI) sebesar


98%.

b.

Angka Case Detection Rate penyakit TB sebesar 70% dan angka keberhasilan
pengobatan TB di atas 85%.

c.

Angka Acute Flaccid Paralysis (AFP) diharapkan 2/100.000 anak usia kurang
dari 15 tahun.

d.

Penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditangani sebesar 80%.

e.

Penderita malaria yang diobati sebesar 100%.

f.

CFR diare pada saat KLB adalah < 1,2%.

g.

ODHA (Orang Dengan HIV AIDS) mendapat pengobatan ART sebanyak 100%.

h.

Tersedianya dan tersosialisasikannyakebijakan dan pedoman, serta hukum


kesehatan penunjang program yang terdistribusi hingga ke desa.

i.

Terselenggaranya sistem surveilans dan kewaspadaan dini serta penanggulangan


Kejadian Luar Biasa (KLB)/ wabah secara berjenjang hingga ke desa.

3.

Kebijakan Pelaksanaan:
a.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk mendorong peran,


membangun komitmen, dan menjadi bagian integral pembangunan kesehatan
dalam mewujudkan manusia Indonesia yang sehat dan produktif terutama bagi
masyarakat rentan dan miskin hingga ke desa.

b.

Pencegahan

dan

pemberantasan

penyakit

diselenggarakan

melalui

penatalaksanaan kasus secara cepat dan tepat, imunisasi, peningkatan perilaku


hidup bersih dan sehat, serta pengendalian faktor risiko baik di perkotaan dan di
perdesaan.

c.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk mengembangkan dan


memperkuat jejaring surveilans epidemiologi dengan fokus pemantauan wilayah
setempat dan kewaspadaan dini, guna mengantisipasi ancaman penyebaran
penyakit antar daerah maupun antar negara yang melibatkan masyarakat hingga
ke desa.

d.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk mengembangkan sentra


rujukan penyakit, sentra pelatihan penanggulangan penyakit, sentra regional
untuk kesiapsiagaan penanggulangan KLB/ wabah dan bencana maupun
kesehatan

matra,

serta

kemampuan

untuk

melakukan rapid

assessement dan rapid respons.


e.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk memantapkan jejaring


lintas program, lintas sektor, serta kemitraan dengan masyarakat termasuk swasta
untuk percepatan program pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
melalui pertukaran informasi, pelatihan, pemanfaatan teknologi tepat guna, dan
pemanfaatan sumberdaya lainnya.

f.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk dilakukan melalui


penyusunan, review, sosialisasi, dan advokasi produk hukum penyelenggaraan
program pencegahan dan pemberantasan penyakit di tingkat pusat hingga desa.

g.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk meningkatkan


profesionalisme sumberdaya manusia di bidang pencegahan dan pemberantasan
penyakit sehingga mampu menggerakkan dan meningkatkan partisipasi
masyarakat secara berjenjang hingga ke desa.

h.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk menyiapkan,


mengadakan, dan mendistribusikan bahan-bahan yang esensial untuk mendukung
penyelenggaraan program pencegahan dan pemberantasan penyakit hingga ke
desa.

i.

Pencegahan dan pemberantasan penyakit diarahkan untuk meningkatkan cakupan,


jangkauan, dan pemerataan pelayanan penatalaksanaan kasus penyakit secara
berkualitas hingga ke desa.

F. PENYAKIT MENULAR POTENSI MEWABAH


1. DIARE
a) Definisi

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi
tinja (melembek sampai mencair) dan bertambahnya frekuensi lebih dari biasanya
(lazimnya tiga kali atau lebih dalam sehari).
b) Agen Penyebab
Terdapat 6 kelompok penyebab penyakit diare, yaitu sebagai berikut :
1) Akibat peradangan usus yang disebabkan oleh :
Bakteri (Vibrio cholera, Shigella, Salmonella, E.coli, Bacilus cereus,
Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, dan Camphylobacter
jejuni).
Virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalk + Norwalk like agent).
Parasit :
Protozoa :Entamoeba histolytica, Giardia lambia, Balantidium coli
Cacing perut : Ascaris, Trichuris, Strongyloides
Jamur : Candida
2) Akibat keracunan makanan atau minuman, baik oleh bakteri maupun bahan
kimia
3) Akibat kekurangan gizi, yaitu kekurangan energi protein
4) Akibat tidak tahan terhadap makanan tertentu, misalnya intoleransi terhadap
makanan (susu).
5) Akibat imunodefisiensi
6) Oleh sebab sebab lain
Di antara agen penyebab tersebut di atas, yang potensial mewabah ialah
Kolera
c) Penyebaran
Diare banyak terdapat di negara negara Asia, Afrika dan Amerika Latin
d) Sumber penularan (Reservoir)
Sumber penularan ialah pasien diare dan carrier diare.
e) Cara penularan
Cara penularan diare ialah melalui makanan dan minuman yang tercemar
dengan tinja atau cairan muntahan pasien. Vektor (lalat) dapat pula menularkan
penyakit diare. Kuman yang terdapat pada kotoran dapat langsung ditularkan pada
orang lain apabila melekat pada tangan dan kemudian dimasukkan ke mulut atau
dipakai untuk memegang makanan. Diare pada bayi dapat disebabkan puting susu
ibu yang kotor.
f) Masa Inkubasi
Masa inkubasi ialah waktu antara masuknya agen ke dalam badan host sampai
timbulnya gejala awal penyakit yang bersangkutan. Untuk penyakit Kolera
ditetapkan menurut U.U.Karantina: 5 hari. Masa tunas penyakit diare dapat singkat
(beberapa jam) sampai beberapa hari, tergantung pada etiologinya.
g) Masa penularan

Masa penularan diare tergantung pada etiologinya. Masa penularan Kolera


akan terus berlangsung selama dalam tinja dan cairan muntahan pasien terdapat
agen penyebabnya. Masa penularan pada carrier Kolera dapat berlangsung selama
2 minggu.
h) Kekebalan dan Kerentanan
Faktor determinan untuk kekebalan dan kerentanan seseorang adalah faktor
ekonomi, keadaan gizi, umur (balita lebih rentan), budaya (perilaku), kepadatan
penduduk, ketersediaannya air jamban, dan sarana air bersih. Pasien yang baru
sembuh dari penyakit diare mempunyai kekebalan yang hanya berlangsung singkat
saja, sehingga reinfeksi mudah terjadi.
i) Tatalaksana pencegahan peristiwa diare
Pencegahan peristiwa diare dapat dilakukan dengan cara :
1) Penyuluhan kesehatan
2) Meningkatkan penggunaan air susu ibu (ASI)
3) Memperbaiki praktek pemberian makanan pendamping ASI
4) Penggunaan air bersih
5) Kebiasaan cuci tangan sebelum dan sesudah makan
6) Penggunaan jamban yang benar
7) Pembuangan tinja bayi dan anak anak yang benar
8) Imunisasi campak
j) Tatalaksana penderita, kontak, dan lingkungan pada peristiwa diare
Tatalaksana penderita diare di rumah :
1) Meningkatkan pemberian cairan rumah tangga seperti kuah sayur, air tajin,
dan larutan gula garam,bila ada berikan oralit.
2) Meneruskan pemberian makanan lunak yang tidak merangsang selama diare
serta makanan ekstra sesudah diare.
3) Membawa pasien diare ke sarana kesehatan, bila tidak membaik dalam 3 hari
atau ada salah satu tanda sebagai berikut :
Buang air besar encer semakin sering dalam jumlah banyak.
Ada muntah yang berulang.
Rasa haus yang nyata.
Tidak makan / minum.
Demam yang tinggi.
Ada darah dalam tinjanya.
Tatalaksana penderita diare di sarana kesehatan :
1) Rehidrasi oral dengan oralit
2) Memberikan cairan intravena dengan Ringer laktat untuk pasien dengan
dehidrasi berat atau tidak bisa minum
3) Penggunaan obat secara rasional
4) Nasihat tentang meneruskan pemberian makanan, rujukan dan pencegahan
Pada orang orang yang kontak (close contact) saat waktu terjadi KLB yang
disebabkan Kolera, dapat diberikan prophilaksis dengan dosis sama dengan dosis
terapi. Pada masyarakat di lingkungan pasien perlu diberikan penyuluhan tentang
7

diare, terutama yang menyangkut cara cara penularan penyakit dan cara cara
pencegahannya.
k) Tatalaksana peristiwa KLB diare
Masa praKLB :
1) Meningkatkan kewaspadaan dengan surat edaran atau instruksi di setiap
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

tingkatan
Intensifikasi surveilens
Membentuk Tim Gerak Cepat
Mengintensifkan penyuluhan kesehatan masyarakat
Meningkatkan kegiatan laboratorium
Perbaikan dan evaluasi sanitasi
Menyiapkan logistic
Meningkatkan kegiatan lintas program dan sektoral
Masa KLB :
1) Pembentukan Pusat Rehidrasi misalnya dibalai desa, sekolahan dan sebagainya
asal bangunan tersebut tidak menjadi satu dengan bangunan keluarga. Pusat
Rehidrasi ini memberikan tatalaksana kepada pasien yang perlu dirawat serta
memberikan penyuluhan kepada keluarga pasien, mengatur logistic, mencatat
kunjungan pasien dan jumlah yang dirawat di Pusat ini.
2) Meningkatkan peran Tim Gerak Cepat, setiap saat siap bergerak ke tempat
tempat yang terjangkit sesuai dengan data pasien dari Puskesmas atau Pusat
Rehidrasi dan data penyelidikan epidemiologi.
Masa Pasca KLB :
Setelah KLB mereda, pengamat intensif masih dilakukan selama 2 minggu
berturutturut untuk menjaga kemungkinan timbulnya KLB susulan.

G. PENYAKIT MENULAR ENDEMIK TINGGI


1. TUBERKULOSIS PARU
a) Definisi
TBC adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium Tuberculosis). Kuman TB terutama menyerang paru-paru, tetapi
dapat juga menyerang organ tubuh lainnya (misalnya: tulang, kelenjar, kulit dll).
TB dapat menyerang siapa saja, terutama usia produktif/masih aktif bekerja
(15 50 tahun) dan anak-anak. TB dapat menyebabkan kematian apabila tidak
diobati, 50 % pasien TB akan menular setelah 5 tahun.

b) Tanda dan Gejala


Gejala utama TB yaitu batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu atau
lebih. Disamping gejala utama terdapat gejala lainnya seperti demam/meriang
berkepanjangan, batuk bercampur dahak, sesak nafas dan nyeri dada, berkeringat di
malam hari walaupun tidak melakukan kegiatan, berat badan turun, nafsu makan kurang
dan rasa kurang enak badan.
c) Cara Penularan
TB menular melalui udara, sewaktu pasien batuk, bersih, meludah atau berbicara
kuman keluar melalui percikan dahaknya. Kuman tersebut terhirup oleh orang
sekitarnya. TB tidak menular lewat transfusi darah, air susu ibu dan alat makan dan
minum yang telah dicuci.
d) Cara Mencegah Penularan
Beberapa cara dibawah ini agar tidak menularkan TB.
1. Tutup mulut dan hidung pada saat batuk/bersin dengan sapu tangan atau tisu.
2. Tidak meludah sembarangan (ditampung dan dibuang ke lubang WC lalu disiram
sampai bersih).
3. Sementara hindarilah kontak langsung dengan anak-anak balita.
4. Segera mencuci alat makan setelah digunakan.
5. Mencuci tangan dengan sabun dengan air mengalir/cairan pencuci tangan berbasis
alkohol setelah menutup mulut pada saat batu/bersin.
6. Memakai masker jika bersama dengan orang lain.
e) Pencegahan
Beberapa langkah berikut agar untuk mencegah agar kita terhindar dari sakit TB :
a. Membuka jendela setiap pagi, usahakan sinar mataharimasuk ke dalam rumah.
b. Menutup mulut dan hidung jika ada orang batuk/bersin
c. Jemur dengan teratur alat-alat tidur (bantal, kasur, tikar, selimut dll)
d. Makan makanan bergizi dan seimbang.
e. Tidak merokok
f. Bila mengalami gejala TB segera periksakan dri ke Puskesmas terdekat
g. Olahraga dengan teratur.
9

f) Pemeriksaan Penunjang

Tes tuberkulin kulit (Mantoux)


Tes tuberculin atau tes Mantoux ini hanya menyatakan apakah seseorang
individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosae, M.bovis, vaksinasi
BCG, atau Mycobacterium pathogen lainnya. Dasar tes tuberculin ini adalah
hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV).
Tes tuberculin ini dilakukan
dengan cara menyuntikkan 0,1 cc
tuberculin P.P.D. (Purified Protein
Derivative) intrakutan berkekuatan 5
T.U.

(intermediate

strength).

Bila

ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U.


dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U.
(first strength). Kadang-kadang bila
dengan 5 T.U. masih memberikan hasil
negative dapat diulangi dengan 250
T.U. (second strength). Bila dengan
250 T.U. masih memberikan hasil
negative, berarti tuberculosis dapat disingkirkan. Umumnya tes tuberculin dengan
5 T.U. saja sudah cukup berarti.
Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan, akan timbul berupa indurasi
kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara
antibody selular dan antigen tuberculin.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, hasil tes Mantoux dibagi menjadi :
(1) Indurasi 0-5 mm (diameter) : Mantoux negative = No sensitivity
(2) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = Low grade sensitivity
(3) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positive = Normal sensitivity
(4) Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positive kuat = Hypersensitivity
Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG
atau terinfeksi oleh Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui
daripada positif palsu.
10

Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang (negative palsu) yakni :

Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis

Anergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE)

Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air,


poliomyelitis

Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)

Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresif


lainnya

Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux 5mm sudah dinilai positif.
Tes tuberkulin kulit akan menunjukkan hasil positif jika seorang anak
terinfeksi

Mycobacterium

tuberculosis.

Namun

hasil

positif

tidak

mengindikasikan adanya penyakit. Untuk mendiagnosis TB, tes ini digunakan


bersama dengan pemeriksaan klinis dan roentgen dada. Tes tuberkulin kulit yang
negatif tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis TB.
Tes ini dikategorikan sebagai positif jika ditemukan:
-

Indurasi (tonjolan keras) 5 mm pada anak berisiko tinggi. Definisi risiko


tinggi beberapa di antaranya adalah infeksi HIV dan kurang gizi yang berat.
Kadang pada anak dengan HIV, kurang gizi yang berat, atau masalah lain yang
menurunkan kekebalan tubuh, tes ini akan menunjukkan hasil negatif palsu
karena kekebalan tubuh yang cukup dibutuhkan untuk memberikan reaksi
terhadap tes

Indurasi 10 mm pada anak lainnya, baik yang pernah menerima BCG atau
tidak

Roentgen dada yang mana akan menunjukkan perubahan yang tipikal untuk
TB. Gambaran roentgen paling umum adalah memutihnya ( hiperopaque )
suatu area di paru paru dalam jangka waktu yang lama (persistent
opacification) dengan pembesaran kelenjar getah bening di pangkal paru-paru
(hilar) atau di sekitar pangkal saluran udara (subcarinal). Gambaran perubahan
di bagian atas atau tengah paru-paru lebih umum ditemukan dibanding di
bagian bawah. Anak dengan gambaran seperti ini yang tidak membaik setelah
pemberian antibiotik harus menjalani pemeriksaan TB lebih lanjut. Gambaran
11

roentgen dengan titik-titik putih yang tersebar di seluruh paru-paru (miliary)


sangat sugestif untuk TB.
Pasien remaja umumnya memiliki gambaran roentgen dada serupa dengan
pasien dewasa dengan adanya cairan di rongga pleura (pleural effusion) dan
memutihnya bagian puncak paru-paru dengan pembentukan lubang (cavity).
Pemeriksaan roentgen dada berguna dalam diagnosis TB pada anak. Karena itu
roentgen dada harus diinterpretasikan oleh radiolog atau tenaga kesehatan yang
terlatih dalam interpretasi roentgen.

Tes bakteriologis
Tujuan pemeriksaan mikroskopis adalah:

Menegakkan diagnosis TB

Menentukan potensi penularan

Memantau hasil pengobatan pasien

Pengambilan spesimen :
Sputum adalah hasil sekresi mekanisme pembersihan dari trakea dan bronki
serta dikeluarkan melalui mekanisme batuk. Sputum yang kemungkinan besar
mengandung kuman BTA adalah yang berasal dari lesi paru terbuka. Sputum
tersebut dapat berupa mukopurulen, purulen atau serosa.
Dibutuhkan tiga spesimen dahak untuk menegakkan diagnosis TB secara
mikroskopis. Spesimen dahak paling baik diambil pada pagi hari selama 3 hari
berturut-turut (pagi-pagi-pagi), tetapi untuk kenyamanan penderita pengumpulan
dahak dilakukan : Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS) dalam jangka waktu 2 hari.
1.

Sewaktu hari -1 (dahak sewaktu pertama = A)

Kumpulkan dahak spesimen pertama pada saat pasien berkunjung ke UPK


(Unit Pelayanan Kesehatan)

Beri pot dahak pada saat pasien pulang untuk keperluan pengumpulan
dahak pada hari berikutnya.

2.

Pagi hari -2 (dahak pagi = B)

Pasien mengeluarkan dahak spesimen kedua pada pagi hari kedua setelah
bangun tidur dan membawa spesimen ke laboratorium.
12

3.

Sewaktu hari -2 (dahak sewaktu kedua = C)

Kumpulkan dahak spesimen ketiga di laboratorium pada saat pasien


kembali ke laboratorium pada hari kedua saat membawa dahak pagi (B).

Cara pengambilan bahan harus pada ruangan terbuka dengan sinar matahari langsung
serta ventilasi yang baik. Cara pengumpulan sputum :
1. Dalam melakukan pengambilan, hindari pemeriksa berdiri di depan pasien .
2. Pastika pasien mengkumur atau membersihkan terlebih dahulu dengan
menggunakan air sebelum dahak dikeluarkan.
3. Apabila sputum sulit dikeluarkan pasien bisa diedukasi untuk minum air pada
malam harinya sebelum, atau memberikan obat ekspektoran berupa 1 tablet
gliseril guayakolat.
4. Kemudian arahkan pasien untuk menarik nafas 2-3 kali sebelum mengeluarkan
sputum dengan cara membatukkan.
5. Setelah itu batukan secara keras agar dahak dapat keluar
6. Kemudian masukan dahak ke dalam pot kemudian tutup rapat. Sputum
dimasukan ke dalam pot bermulut lebar , dimana pada umunya dengan diameter
6cm, bertutup rapat dan tidak mudah pecah.
Bila perlu hal di atas dapat diulang sampai mendapatkan dahak yang berkualitas baik
dan volume yang cukup (3-5 ml)

Bila spesimen jelek, pemeriksaan tetap dilakukan dengan :


1. Mengambil bagian yang paling mukopurulen / kental kuning kehijauan
2. Diberi catatan bahwa spesimen tidak memenuhi syarat / air liur
Bila tidak ada spesimen dahak yang dapat dikeluarkan, pot dahak harus dibuang, tidak
dapat digunakan untuk pasien lain.
Sputum yang terbaik adalah sputum pada pagi hari untuk batuk kronik, sedangkan
batuk akut dapat dilakukan pemeriksaan sputum pagi hari.

13

Pembuatan sediaaan apus sputum


Spesimen dapat berupa sediaan langsung dan konsentrasi. Untuk sediaan langsung,
dengan menggunakan ose steril langsung diambil sedikit sputum pada bagian yang
purulen dan diratakan setipis mungkin dari 2/3 bagian permukaan kaca obyek.
Sediaan konsentrasi dibuat dengan cara menghilangkan kontaminasi (dekontaminasi)
terlebih dahulu baru kemudian dibuat sediaan apus. Sediaan konsentrasi selain untuk
pemeriksaan mikroskopis dapat juga untuk kultur.
Sediaan apus yang baik ialah :

Berasal dari dahak mukopurulen, bukan air liur.

Berbentuk spiral-spiral kecil berulang (coil type), yang tersebar merata, ukuran
2 x 3 cm.

Tidak terlalu tebal atau tipis.

Setelah dikeringkan sebelum diwarnai, tulisan pada surat kabar 4 - 5 cm di


bawah sediaan apus masih terbaca.

Pewarnaan Tahan Asam


1. Pewarnaan Ziehl-Neelsen
Merupakan pewarnaan diferensial untuk bakteri tahan asam. Bakteri tahan
asam memiliki dinding sel yang tebal, terdiri dari lapisan lilin dan asam lemak
mikolat.Sehingga walaupun dicuci dengan larutan asam belerang 5%, tetap mengikat
zat warna fuksin karbol. Sedangkan bakteri yang tidak tahan asam akan melepaskan
fuksin karbol bila dicuci dengan larutan asam belerang dan akan mengikat zat warna
kedua yaitu biru metilen.
Bahan reagensia yang dipergunakan
a. Fuksin karbol
Zat warna ini dilarutkan dengan 5% fenol sehingga mudah larut dalam bahan
yang mengandung lipoid seperti dinding sel bakteri Mycobaterium.
b. H2SO4 / Asam Alkohol (HCL 3% + ALKOHOL 95%) yang berfungsi sebagai
dekolorisasi.
c. Biru Metilen (Methylene Blue) merupakan zat warna terakhir yang dipergunakan
dalam pewarnaan Ziehl-Neelsen.

14

Cara kerja
1. Sedian sputum yang telah direkat, dituang larutan fuksin karbol selama 5 menit
sambil dipanasi dengan api kecil sampai keluar uap (tidak boleh mendidih).
2. Cuci dengan air
3. Tuangi larutan H2SO4 5% selama 2 detik (untuk M.leprae : H2SO4 1% )
4. Cuci dengan alkohol 60% sampai tidak ada lagi warna merah yang mengalir dari
sediaan.
5. Cuci dengan air, kemudian tuangi larutan air metilen biru selama 2 menit.
6. Cuci dengan air lalu keringkan.
2. Pewarnaan Kinyoun-Gabbett (Tan)
Cara kerja :
1. Pada sediaan sputum yang telah direkat, tuangkan larutan Kinyoun (fuksin karbol
4%) dan biarkan selama 3 menit.
2. Cuci dengan air.
3. Tuangkan larutan Gabbett.
4. Cuci dengan air lalu keringkan dengan kertas saring.
Cara menggunakan mikroskop untuk pemeriksaan dahak
1. Letakkan mikroskop di meja yang permukaannya datar, tidak licin, dan dekat
sumber cahaya.
2. Bila mengggunakan sumber cahaya lampu:
a. Atur tegangan lampu ke minimum
b. Nyalakan mikroskop memakai tombol ON
c. Sesuaikan dengan elan-pelan sampai intensitas cahaya yang diinginkan
tercapai.
3. Bila menggunakan cermin, arahkan cermin ke sumber cahaya

15

4. Letakkan sediaan yang telah diwarnai ke atas meja


sediaan
5. Putar lempeng objektif ke objektif 10x.
6. Atur dengan tombol pengatur focus kasar dan pengatur
focus halus sampai sediaan terlihat jelas.
7. Sesuaikan jarak antar pupil sampai gambar kiri dan
gambar kanan menyatu dengan cara menggeser-geser
kedua lensa okuler karena setiap orang mempunyai jarak antar pupil yang
berbeda-beda.
8. Fokuskan gambar dengan mata kanan dengan cara melihat ke dalam okuler kanan
dan sesuaikan dengan tombol pengatur focus halus.
9. Fokuskan gambar dengan mata kiri dengan cara melihat ke dalam okuler kiri dan
putar. cincin penyesuai diopter sampai didapatkan gambar yang paling jelas, baik
untuk mata kiri maupun mata kanan.
10. Buka iris/diafragma sampai 70 80%, hingga lapangan pandang terang dengan
merata.
11. Teteskan minyak imersi di atas sediaan (aplikator jangan menyentuh sediaan) dan
putar lensa objektif 100x ke tempatnya sampai berbunyi klik
12. Fokuskan dengan menggunakan tombol pengatur focus halus (jangan
menggunakan tombol pengatur focus kasar sebab dapat menyebabkan pecahnya
lensa objektif maupun kaca sediaan) sampai didapatkan gambar yang paling jelas.
13. Gunakan pengatur tegangan lampu untuk mendapatkan cahaya yang tepat.
14. Begitu sediaan selesai dibaca, putar objektif 100x menjauhi kaca sediaan,
tempatkan objektif 10x di atas sediaan, lalu sediaan diambil.
15. Bila telah selesai, atur kembali pengatur tegangan lammpu ke minimum dan
matikan mikroskop dengan menekan tombol OFF.
16. Setiap selesai menggunakan mikroskop, bersihkan dengan hati-hati minyak
emersi dari lensa objektif 10x dengan mengunakan kertas lensa/kain halus,
masukkan dalam kotak mikroskop yang telah dikontrol kelembabkannya dengan
menempatkan lampu 5 watt yang menyala5
Interpretasi hasil pemeriksaan

Bakteri tahan asam berwarna merah

Bakteri tidak tahan asam berwarna biru


Pemeriksaan bakteri basil tahan asam sedikitnya memerlukan 100 lapang

pandang (dalam waktu 10 menit) dengan cara menggeser sediaan menurut arah dari
16

kiri ke kanan, ke bawah, ke kiri dan seterusnya. Skema pelaporan ini mengacu pada
skala International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD).
Hasil pemeriksaan
Tidak ditemukan BTA minimal dalam 100 lapang pandang
1-9 BTA dalam 100 lapang pandang

Interpretasi pemeriksaan
BTA negatif
Tuliskan
jumlah
BTA
yang

10-99 BTA dalam 1 lapang pandang


1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, periksa minimal 50

ditemukan/100 lapang pandang


+1
+2

lapang pandang
Lebih dari 10 BTA dalam 1 lapang pandang, periksa

+3

minimal 20 lapang pandang

BTA yang ditemukan menegakkan diagnosis TB dan jumlah BTA yang ditemukan
menunjukkan beratnya penyakit. Oleh karena itu sangat penting untuk mencatat dengan benar
apa yang terlihat 5,9

Pada anak, bahan untuk tes bakteriologis dapat diperoleh dari dahak, pengambilan cairan
(aspirasi) dari lambung, atau cara lainnya seperti biopsi kelenjar getah bening. Pemeriksaan
bakteriologis berperan penting terutama pada anak dengan:
Kecurigaan resistensi terhadap obat
Infeksi HIV
Kasus yang kompleks atau parah
Diagnosis yang tidak pasti
Dahak untuk diperiksa dengan mikroskop umumnya dapat diperoleh pada anak 10 tahun.
Pada anak di bawah 5 tahun, dahak sangat sulit diperoleh dan sebagian besar akan
menunjukkan hasil negatif. Seperti pada pasien dewasa, pemeriksaan dahak membutuhkan 3
sediaan: yang diperoleh pada awal evaluasi, pada pagi berikutnya, dan pada kunjungan
berikutnya. Aspirasi cairan lambung dengan selang khusus lambung yang dimasukkan dari
hidung (nasogastric tube) dapat dilakukan pada anak yang tidak dapat atau tidak mau
mengeluarkan dahak. Cara lain yang dapat dilakukan adalah induksi dahak.

17

Tes lain
Pengambilan contoh jaringan (aspirasi) dengan jarum halus atau fine needle

aspiration dapat digunakan untuk membantu diagnosis TB luar paru-paru, terutama TB


kelenjar getah bening.
Tes lainnya adalah PCR, suatu teknik untuk mendeteksi adanya materi genetik
M. tuberculosis. Tes ini tidak direkomendasikan untuk anak karena belum cukupnya
penelitian yang dilakukan terhadap tes ini. Selain itu dalam beberapa penelitian yang
telah dilakukan, metode ini menunjukkan hasil yang tidak memuaskan.Pemeriksaan
rumit lain seperti CT scan dan evaluasi saluran udara dengan selang khusus yang
dilengkapi kamera (bronchoscopy) juga tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis
TB anak.
Mencoba pemberian obat TB sebagai metode untuk mendiagnosis TB pada anak
juga tidak direkomendasikan. Keputusan untuk memulai pengobatan TB pada anak
harus dipertimbangkan dengan sangat hati-hati, dan jika diputuskan untuk dilakukan,
maka anak harus menjalani pengobatan dengan jangka waktu penuh.

g) Pengobatan
Pengobatan TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak
menderita TBC) dan II (Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC
(gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif)
memerlukan pencegahan dengan pemberian INH 510 mg/kgbb/hari.
1. Pencegahan (profilaksis) primer
Anak yang kontak erat dengan penderita TBC BTA (+). INH minimal 3 bulan
walaupun uji tuberkulin (-). Terapi profilaksis dihentikan bila hasil uji tuberkulin
ulang menjadi (-) atau sumber penularan TB aktif sudah tidak ada.
2. Pencegahan (profilaksis) sekunder
Anak dengan infeksi TBC yaitu uji tuberkulin (+) tetapi tidak ada gejala sakit TBC.
Profilaksis diberikan selama 6-9 bulan.

18

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :
o Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid.
Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat
ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.
o Obat

sekunder :

Exionamid,

Paraaminosalisilat,

Sikloserin,

Amikasin,

Kapreomisin dan Kanamisin.


Dosis obat antituberkulosis (OAT)
Obat

Dosis harian

Dosis 2x/minggu

Dosis 3x/minggu

(mg/kgbb/hari)

(mg/kgbb/hari)

(mg/kgbb/hari)

INH

5-15 (maks 300 mg)

15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg)

Rifampisin

10-20 (maks. 600 mg)

10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)

Pirazinamid

15-40 (maks. 2 g)

50-70 (maks. 4 g)

15-30 (maks. 3 g)

Etambutol

15-25 (maks. 2,5 g)

50 (maks. 2,5 g)

15-25 (maks. 2,5 g)

Streptomisin

15-40 (maks. 1 g)

25-40 (maks. 1,5 g)

25-40 (maks. 1,5 g)

Sejak 1995, program Pemberantasan Penyakit TBC di Indonesia mengalami


perubahan manajemen operasional, disesuaikan dengan strategi global yanng di
rekomendasikan oleh WHO. Langkah ini dilakukan untuk menindaklanjuti Indonesia
WHO joint Evaluation dan National Tuberkulosis Program in Indonesia pada April
1994. Dalam program ini, prioritas ditujukan pada peningkatan mutu pelayanan dan
penggunaan obat yang rasional untuk memutuskan rantai penularan serta mencegah
meluasnya resistensi kuman TBC di masyarakat. Program ini dilakukan dengan cara
mengawasi pasien dalam menelan obat setiap hari,terutama pada fase awal pengobatan.
Pengobatan TBC pada orang dewasa

Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3
Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap
hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin
tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada:
o Penderita baru TBC paru BTA positif.
19

o Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3
Diberikan kepada:
o Penderita kambuh.
o Penderita gagal terapi.
o Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3
Diberikan kepada:
o Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.

Pengobatan TBC pada anak


Adapun dosis untuk pengobatan TBC jangka pendek selama 6 atau 9 bulan, yaitu:
1. 2HR/7H2R2 : INH+Rifampisin setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian
INH +Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 7 bulan
(ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH).
2. 2HRZ/4H2R2 : INH+Rifampisin+Pirazinamid: setiap hari selama 2 bulan
pertama, kemudian INH+Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 4
bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH).
Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan
bersamaan, dosis maksimal perhari INH 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgbb.
Dosis anak INH dan rifampisin yang diberikan untuk kasus:

TB tidak berat
INH

: 5 mg/kgbb/hari

Rifampisin

: 10 mg/kgbb/hari

TB berat (milier dan meningitis TBC)


INH

: 10 mg/kgbb/hari

Rifampisin

: 15 mg/kgbb/hari

Dosis prednison

: 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)

h) Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)

20

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan


program penanggulangan tuberculosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS,
yang juga telah dianut oleh negara kita. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS
merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.

DOTS mengandung lima komponen, yaitu :


1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional
2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik
3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan
istilah DOT (Directly Observed Therapy)
4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan
5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah
DOT diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek
setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO)
Tujuan :

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi

Mencegah putus berobat

Mengatasi efek samping obat jika timbul

Mencegah resistensi

Pengawasan
Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh Pasien berobat jalan.
Bila pasien mampu datang teratur, misal tiap minggu maka paramedis atau petugas
sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang
secara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. Rumah
PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini. Beberapa
kemungkinan yang dapat menjadi PMO:
1. Petugas kesehatan
2. Orang lain (kader, tokoh masyarakat dll)
3. Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah

21

Pasien dirawat
Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas
RS, selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan.

Langkah Pelaksanaan DOT


Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien
diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut
hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT
Persyaratan PMO

PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama


pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS.

PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan, kader
dasawisma, kader PPTI, PKK, atau anggota keluarga yang disegani pasien.

Tugas PMO

Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik.

Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat.

Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah
ditentukan.

Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga


selesai.

Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau
menelan obat.

Merujuk pasien bila efek samping semakin berat.

Melakukan kunjungan rumah.

Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB.

Penyuluhan

22

Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting, penyuluhan dapat


dilakukan secara :

Perorangan/Individu
Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di
unit rawat jalan, di apotik saat mengambil obat dll

Kelompok
Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien, kelompok
keluarga pasien, masyarakat pengunjung RS dll
Cara memberikan penyuluhan

Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada

Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat


penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya

Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan, terutama hal yang belum jelas

Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti, kalau
perlu dengan alat peraga (brosur, leaflet dll)

DOTS PLUS
o Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5 komponen DOTS
o Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2
o DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan
strategi DOTS
o Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDR-TB
H. PENYAKIT MENULAR PENTING LAIN
1. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
a) Definisi
ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) adalah infeksi akut saluran pernapasan
bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah beserta adenaksanya (Depkes RI,
1993).
ISPA adalah penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut yang berlangsung sampai
14 hari lamanya. Saluran pernafasan adalah organ yang bermula dari hidung hingga
alveoli beserta segenap adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah dan pleura.
23

Sedangkan yang dimaksud dengan infeksi adalah masuknya kuman atau mikroorganisma
ke dalam tubuh dan berkembang biak sehingga menimbulkan penyakit (Depkes, 2000).
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah penyakit saluran pernafasan akut
yang meliputi saluran pernafasan bagian atas seperti rhinitis, fharingitis, dan otitis serta
saluran pernafasan bagian bawah seperti laryngitis, bronchitis, bronchiolitis dan
pneumonia, yang dapat berlangsung selama 14 hari. Batas waktu 14 hari diambil untuk
menentukan batas akut dari penyakit tersebut.
Pada umumnya suatu penyakit saluran pernafasan dimulai dengan keluhankeluhan dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit mungkin gejala-gejala
menjadi lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan
pernafasan dan mungkin meninggal. Bila sudah dalam kegagalan pernafasan maka
dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih rumit, meskipun demikian mortalitas masih
tinggi, maka perlu diusahakan agar yang ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah
berat cepat-cepat ditolong dengan tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernafasan
(Depkes RI, 2008).
ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) adalah suatu penyakit yang terbanyak di
diderita oleh anak-anak, baik di negara berkembang maupun di negara maju dan sudah
mampu dan banyak dari mereka perlu masuk rumah sakit karena penyakitnya cukup
gawat. Penyakit-penyakit saluran pernapasan pada masa bayi dan anak-anak dapat pula
memberi kecacatan sampai pada masa dewasa. (Suprajitno, 2004)
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah proses inflamasi yang disebabkan
oleh virus, bakteri, atipikal (mikroplasma), atau aspirasi substansi asing yang melibatkan
suatu atau semua bagian saluran pernapasan (Wong, 2003).
Infeksi saluran pernapasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur
saluran pernapasan diatas laring, tetapi kebanyakan, penyakit ini mengenai bagian
saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan. Gambaran patofisioliginya
meliputi infiltrat peradangan dan edema mukosa, kongesti vaskuler, bertambahnya
sekresi mukus, dan perubahan dan struktur fungsi siliare (Behrman, 1999).
b) Etiologi
Mayoritas penyebab dari ISPA adalah oleh virus, dengan frekuensi lebih dari 90%
untuk ISPA bagian atas, sedangkan untuk ISPA bagian bawah frekuensinya lebih kecil.
Penyakit ISPA bagian atas mulai dari hidung, nasofaring, sinus paranasalis sampai
dengan laring hampir 90% disebabkan oleh viral, sedangkan ISPA bagian bawah hampir
24

50% diakibatkan oleh bakteri. Saat ini telah diketahui bahwa penyakit ISPA melibatkan
lebih dari 300 tipe antigen dari bakteri maupun virus tersebut (WHO, 1986).WHO
(1986), juga mengemukakan bahwa kebanyakan penyebab ISPA disebabkan oleh virus
dan mikoplasma, dengan pengecualian epiglotitis akut dan pneumonia dengan distribusi
lobular. Adapun virus-virus (agen non bakterial) yang banyak ditemukan pada ISPA
bagian bawah pada bayi dan anak-anak adalah Respiratory Syncytial Virus(RSV),
adenovirus, parainfluenza, dan virus influenza A & B.
c) Masa Inkubasi dan Penularan ISPA
1. Masa inkubasi
ISPA adalah infeksi saluran pernafasan yang dapat berlangsung sampai 14 hari,
dimana secara klinis suatu tanda dan gejala akut akibat infeksi yang terjadi di setiap
bagian saluran pernafasan atau struktur yang berhubungan dengan saluran pernafasan
yang berlangsung tidak lebih dari 14 hari. Batas 14 hari diambil untuk menunjukkan
berlangsungnya proses akut.
2. Penularan
Pada umumnya ISPA termasuk kedalam penyakit menular yang ditularkan
melalui udara. Sumber penularan adalah penderita ISPA yang menyebarkan kuman ke
udara pada saat batuk atau bersin dalam bentuk droplet. Inhalasi merupakan cara
terpenting masuknya kuman penyebab ISPA kedalam saluran pernapasan yaitu
bersama udara yang dihirup, disamping itu terdapat juga cara penularan langsung
yaitu melalui percikan droplet yang dikeluarkan oleh penderita saat batuk, bersin dan
berbicara kepada orang di sekitar penderita, trasmisi langsung dapat juga melalui
ciuman, memegang/menggunakan benda yang telah terkena sekresi saluran
pernapasan penderita (Azwar, 1985).
d) Gejala dan Tanda Penyakit ISPA
Penyakit ISPA meliputi hidung, telinga, tenggorokan (pharinx), trachea,
bronchioli dan paru. Tanda dan gejala penyakit ISPA pada anak bermacam-macam
seperti batuk, kesulitan bernapas, sakit tenggorokan, pilek, demam dan sakit telinga
(Depkes RI, 1993).
Sebagian besar dari gejala saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti
batuk dan pilek tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Namun sebagian

25

anak akan menderita radang paru (pneumonia) bila infeksi paru ini tidak diobati
dengan anti biotik akan menyebabkan kematian (Depkes RI, 1993).
o

Tanda dan gejala ISPA dibagi menjadi dua yaitu golongan umur 2 bulan
sampai 5 tahun dan golongan umur kurang dari 2 bulan (Depkes RI, 1993)
1) Tanda dan gejala ISPA untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun
a) Pneumonia berat, bila disertai napas sesak yaitu ada tarikan dinding dada
bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa
anak harus dalam keadaan tenang, tidak menangis/meronta).
b) Pneumonia, bila disertai napas cepat, batas napas cepat adalah untuk umur 2
bulan sampai < 12 bulan sama dengan 50 kali permenit atau lebih, untuk
umur 1-5 tahun sama dengan 40 kali permenit atau lebih.
c) Bukan pneumonia (batuk pilek biasa), bila tidak ditemukan tarikan dinding
dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat.
2) Tanda dan gejala ISPA untuk golongan umur kurang dari 2 bulan
a) Pneumonia berat, bila disertai tanda tarikan kuat dinding dada bagian
bawah atau napas cepat. Atas napas cepat untuk golongan umur kurang dari
2 bulan yaitu 60 kali permenit atau lebih.
b) Bukan pneumonia (batuk pilek biasa), bila tidak ditemukan tanda tarikan
kuat dinding dada bagia bawah atau napas cepat.

Tanda dan gejala ISPA berdasarkan tingkat keparahan (WHO, 2002):


1) Gejala dari ISPA Ringan
Seseorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu
atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
a) Batuk
b) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misalnya
pada waktu berbicara atau menangis).
c) Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.
d) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37C.
2) Gejala dari ISPA Sedang
Seseorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala
dari ISPA ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :

26

a) Pernafasan cepat (fast breating) sesuai umur yaitu : untuk kelompok umur
kurang dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih dan
kelompok umur 2 bulan - <5 tahun : frekuensi nafas 50 kali atau lebih untuk
umur 2 <12 bulan dan 40 kali per menit atau lebih pada umur 12 bulan
<5 tahun.
b) Suhu lebih dari 39C (diukur dengan termometer).
c) Tenggorokan berwarna merah.
d) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak.
e) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.
f) Pernafasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).
3) Gejala dari ISPA Berat
Seseorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai gejalgejala ISPA ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih gejala-gejala
sebagai berikut:
a) Bibir atau kulit membiru.
b) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.
c) Pernafasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah.
d) Sela iga tertarik kedalam pada waktu bernafas.
e) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.
f) Tenggorokan berwarna merah.
e) Cara Diagnosis
Diagnosis ISPA oleh karena bakteri dilakukan dengan pemeriksaan sputum,
biakan darah, biakan cairan pleura (Halim, 2000). Diagnosis etiologi pnemonia pada
balita sulit untuk ditegakkan karena dahak biasanya sukar diperoleh. Sedangkan
prosedur pemeriksaan imunologi belum memberikan hasil yang memuaskan untuk
menentukan adanya bakteri sebagai penyebab pnemonia, hanya biakan spesimen
fungsi atau aspirasi paru serta pemeriksaan spesimen darah yang dapat diandalkan
untuk membantu menegakkan diagnosis etiologi pnemonia.
Pemeriksaan cara ini sangat efektif untuk mendapatkan dan menentukan jenis
bakteri penyebab pnemonia pada balita, namun disisi lain dianggap prosedur yang
berbahaya dan bertentangan dengan etika (terutama jika semata untuk tujuan
penelitian). Dengan pertimbangan tersebut, diagnosa bakteri penyebab pnemonia bagi
balita di Indonesia mendasarkan pada hasil penelitian asing (melalui publikasi WHO),
27

bahwa Streptococcus, Pnemonia dan Hemophylus influenzae merupakan bakteri yang


selalu ditemukan pada penelitian etiologi di negara berkembang. Di negara maju
pnemonia pada balita disebabkan oleh virus.
Diagnosis pnemonia pada balita didasarkan pada adanya batuk dan atau
kesukaran bernafas disertai peningkatan frekuensi nafas (nafas cepat) sesuai umur.
Penentuan nafas cepat dilakukan dengan cara menghitung frekuensi pernafasan
dengan menggunkan sound timer. Batas nafas cepat adalah :
a. Pada anak usia kurang 2 bulan frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali permenit atau
lebih.
b. Pada anak usia 2 bulan - <1 tahun frekuensi pernafasan sebanyak 50 kali per menit
atau lebih.
c. Pada anak usia 1 tahun - <5 tahun frekuensi pernafasan sebanyak 40 kali per menit
atau lebih.
Diagnosis pneumonia berat untuk kelompok umur kurang 2 bulan ditandai
dengan adanya nafas cepat, yaitu frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali per menit
atau lebih, atau adanya penarikan yang kuat pada dinding dada sebelah bawah ke
dalam. Rujukan penderita pnemonia berat dilakukan dengan gejala batuk atau
kesukaran bernafas yang disertai adanya gejala tidak sadar dan tidak dapat minum.
Pada klasifikasi bukan pneumonia maka diagnosisnya adalah batuk pilek biasa
(common cold), pharyngitis, tonsilitis, otitis atau penyakit non-pnemonia lainnya.
f) Transmisi Penyakit ISPA
Transmisi penyakit ISPA dapat melalui udara. Kuman yang berada di udara akan
masuk ke dalam tubuh melalui saluran pernafasan dan menimbulkan infeksi, penyakit ISPA
dapat pula berasal dari penderita yang kebetulan mengandung bibit penyakit, baik yang
sedang jatuh sakit maupun karier. Mikroorganisme berasal dari tubuh manusia maka
umumnya dikeluarkan melalui sekresi saluran pernafasan dapat berupa saliva dan sputum.
Transmisi penyakit ISPA juga dapat terjadi melalui kontak langsung/tidak langsung dari
benda yang telah dicemari jasad renik (hand to hand transmission).

g) Riwayat Alamiah Penyakit ISPA


Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran pernafasan bergerak ke atas mendorong virus ke arah
28

faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut
gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan
(Colman, 1992).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering.
Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas
kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran pernafasan, sehingga terjadi
pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal. Rangsangan cairan yang berlebihan
tersebut menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling
menonjol adalah batuk. (Colman, 1992).
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri.
Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan
mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga
memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti
streptococcus pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang
mukosa yang rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran pernafasan sehingga timbul sesak nafas
dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan
adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian
menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran pernafasan
dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak. Virus yang menyerang
saluran pernafasan atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain dalam tubuh,
sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga menyebar ke saluran pernafasan
bawah. Dampak infeksi sekunder bakteri pun menyerang saluran pernafasan bawah,
sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas,
sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan
pneumonia bakteri (Colman, 1992).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek
imunologis saluran pernafasan terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran
pernafasan yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun
sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran pernafasan yang terdiri dari folikel dan
jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas sistem imun mukosa. Ciri khas
berikutnya adalah bahwa imunoglobulin A (IgA) memegang peranan pada saluran
pernafasan atas sedangkan imunoglobulin G (IgG) pada saluran pernafasan bawah.

29

Diketahui pula bahwa sekretori IgA sangat berperan dalam mempertahankan integritas
mukosa saluran pernafasan (Colman, 1992).
Dari uraian di atas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi empat
tahap, yaitu:
1) Tahap prepatogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belum menunjukkan reaksi
apa-apa.
2) Tahap inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya memang sudah rendah.
3) Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul gejala demam
dan batuk.
4) Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat, yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh
dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal akibat pneumonia.
h) Pengobatan ISPA
ISPA mempunyai variasi klinis yang bermacam-macam, maka timbul persoalan
pada diagnostik dan pengobatannya. Sampai saat ini belum ada obat yang khusus
antivirus. Idealnya pengobatan bagi ISPA bakterial adalah pengobatan secara rasional
dengan mendapatkan antimikroba yang tepat sesuai dengan kuman penyebab. Untuk itu,
kuman penyebab ISPA dideteksi terlebih dahulu dengan mengambil material
pemeriksaan yang tepat, kemudian dilakukan pemeriksaan mikrobiologik, baru setelah
itu diberikan antimikroba yang sesuai (Halim, 2000).
Kesulitan menentukan pengobatan secara rasional karena kesulitan memperoleh
material pemeriksaan yang tepat, sering kali mikroorganisme itu baru diketahui dalam
waktu yang lama, kuman yang ditemukan adalah kuman komensal, tidak ditemukan
kuman penyebab. Maka sebaiknya pendekatan yang digunakan adalah pengobatan secara
empirik lebih dahulu, setelah diketahui kuman penyebab beserta anti mikroba yang
sesuai, terapi selanjutnya disesuaikan.
Di dalam referensi yang lain berikut ini disebutkan macm-macam pengobatan
untuk para penderita Pneumonia.
1. Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral, oksigendan
sebagainya.
2. Pneumonia: diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita tidak mungkin
diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian kontrmoksasol keadaan

30

penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu ampisilin,


amoksisilin atau penisilin prokain.
3. Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan di rumah,
untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk lain yang tidak
mengandung zat yang merugikan seperti kodein, dekstrometorfan dan antihistamin.
Bila demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala
batuk pilek bila pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah
(eksudat) disertai pembesaran kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang
tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik (penisilin) selama
10 hari. Tanda bahaya setiap bayi atau anak dengan tanda bahaya harus diberikan
perawatan khusus untuk pemeriksaan selanjutnya.

31

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Penyakit menular ialah penyakit yang disebabkan oleh agent infeksi atau toksinnya,
yang berasal dari sumber penularan atau reservoir, yang ditularkan/ ditansmisikan kepada
pejamu (host) yang rentan. Pencegahan penyakit menular adalah upaya yang ditujukan untuk
mencegah, menunda, mengurangi, membasmi, mengeliminasi penyakit menular yang tidak
atau menyebabkan kecacatan dengan menerapkan sebuah atau sejumlah intervensi yg telah
dibuktikan efektif.
B. Saran
Diharapkan kepada pembaca agar lebih banyak lagi mempelajari tentang bagaimana
pemberantasan penyakit menular dari sumber-sunber media lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Noor N. Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular. Jakarta: 2006; Rineka Cipta.


2. Santoso L. Ikhtisar Penyakit Tropik. Semarang: 2010; FKM UNDIP.
3. Safaat

M. Kapita

Selekta

epidemiologi

penyakit

menular.

Available

on:

http://www.asterpix.com. Accessed on December 14th, 2014.


4. Unknown. Program pencegahan, pemberantasan dan pengawasan terhadap penyakit
menular. Available on: http://www.who.int/. Accessed on December 14th, 2014.

32

5. Noer HMS, Waspdji S, Rachman AM, dkk. Buku aja Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3.
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1996.
6. Soewondo ES. Penatalaksanaan diare akut akibat infeksi (Infectious Diarrhoea). Dalam :
Suharto, Hadi U, Nasronudin, editor. Seri Penyakit Tropik Infeksi Perkembangan Terkini
Dalam Pengelolaan Beberapa penyakit Tropik Infeksi. Surabaya : Airlangga University
Press, 2002. p.34 40.
7. Zein,U. Gastroenteritis Akut pada Dewasa. Dalam : Tarigan P, Sihombing M, Marpaung
B, Dairy LB, Siregar GA, Editor. Buku Naskah Lengkap Gastroenterologi-Hepatologi
Update 2003. Medan: Divisi Gastroentero-hepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, 2003. p.67-7.
8. Kee JL. Hemoglobin (Hb)(darah). Dalam: Kurnianingsih S, Widyastuti P, Cahyaningrum
R, Rahayu S (editor). Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Jakarta:
EGC; 2007. p.234-6
9. Donowitz M, Fordtran JS. What I Need To Know About Diarrhea. Available at:
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/diarrhea_ez/#treated. Last update April
2011. Accessed December 13th, 2014.
10. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis. Dalam: Wahab, A. Samik (editor). Ilmu
Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000 .p.
891-2.
11. Subagyo B, Santoso NB.Diare akut. Dalam : Juffrie M, Soenarto S.S, Oswari H, Arief S,
Rosalina I, Mulyani N. S (Editor). Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.
Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2011.p.103.
12. Guandalini

S.

Diarrhea.

Updated

April

2010.

Available

at:

http://emedicine.medscape.com/article/928598-overview#showall. Accessed December


14th, 2014.
13. Suharyono. 1986. Diare Akut. Dalam: Hassan R, Alatas H (editor). Ilmu Kesehatan
Anak. Lembaga Penerbit Fakultas Kedokteran UI: Jakarta; 2007 .p. 283-4
14. Dwipoerwantoro P. Kembung. Dalam : Juffrie M, Soenarto S.S, Oswari H, Arief S,
Rosalina I, Mulyani N. S (Editor). Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.
Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2011.p. 168-71
15. Lechtzin, Noah. Cough in Adults. In: Porter RS (editors). The Mercks Manual of Patient
Symptoms. Philadelphia: Mercks Reaserch Laboratory; 2008.p.343-52

16. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sudoyo et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid 1. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 2230-9.
17. Hasan, Helmia. Tuberkulosis Paru. In: Wibisono MJ, Winarni, Hariadi S (editors). Buku
Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2010.p.9-24
18. Manaf A, Pranoto A, Sutiyoso AP, Hudoyo A, Sjarurrahman A, Yuwono A, et al.
Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 2nd ed. Dalam: Aditama TY, Kamso S,
Basri C, Surya A, editors. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2006. Available at:
http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BUKU_PEDOMAN_NASIONAL.pdf.

Accessed

December 14th, 2014.


19. Rasad, Sjahriar. Tuberkulosis Paru. Dalam: Ekayuda, Iwan (editors). Radiologi
Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.p.131-7.
20. Kumala, Widyasari. Diagnostik Laboratorium Mikrobiologi Klinik. Jakarta: Penerbit
Universitas Trisakti; 2009.p.15-7.
21. Price SA, Standridge MP. Tuberkulosis Paru. Dalam: Hartanto H, Wulansari P, Susi N,
Mahanani DA (editor). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.
Jakarta: EGC; 2006 .p.853-4.
22. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Penatalaksanaan

di

Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan


Indonesia.

Available

at:

http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf. Accessed December 14th, 2014.