NOMBRE:
COMUNIDAD
DOMICILIO :
EDAD:
BARRIO
TELEFONO
ENFERMEDAD
FECHA
CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD:
1. VIVE CASA:
PROPIA
RENTADA
CON FAMILIARES
OTROS: ESPECIFICAR
VECINOS
OTROS: ESPECIFICAR
2. LO ATIENDEN:
HIJOS
FAMILIARES
VECINAL
MUNICIPAL
4. SE OBSERVAN NECESIDADES:
FEDERAL.
TELEFONO