Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN RESIDENSI

ROOT CAUSE ANALYSIS


(RCA)
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Menyelesaikan Program Residensi di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Pembimbing Lapangan:

PROGRAM STUDI MANAJEMEN RUMAH SAKIT


PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)


Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Menyelesaikan Program Residensi di RS PKU II
Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:
Tyas ning triastuti

(201)

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 14 September 2013


Oleh :
Pembimbing Lapangan

dr. Dewi Susilowati

IDENTIFIKASI KASUS
Identitas Pasien/Kejadian :
Nama

An.R

Usia

10 tahun

Waktu insiden

Agustus 2013

Jenis insiden

Salah obat oral

Lokasi kejadian

Bangsal M

Kasus :
Pasien Tn Si dirawat di bangsal M dengan penyakit stroke hemoragik, pasien sudah
dirawat selama 4 hari dan sudah diperbolehkan pulang oleh dokter. Dan mendapatkan resep
untk dirumah, perawat shift pagi mengantar resep obat dari dokter ke apotek dan ditinggal isi
dari resep itu adalah brainact, amlodipine, ceftriaxone dan doloneurobion (vitamin). Di saat
yang bersamaan di apotek telah ada resep dari bangsal R atas nama Tn So.
Tn So di rawat di bangsal R dengan penyakit hipertensi disertai epistaksis. Tn So
mendapatkan resep obat dari dokter antara lain: amlodipine, kalnex dan neurodex. Resep ini
juga di tinggal di apotek. Pihak apotek telah menyiapkan dengan benar sesuai order namun
pada saat apotek memberikan obat ke perawat obat tertukar, sehingga menyebabkan pasien
mendapatkan obat tidak sesuai resep dari dokter. Dimana pada saat jadwal minum obat jam
21.00 wib perawat memberikan obat kepada pasien Tn So tanpa melihat kembali di RM
pasien. Tn So pun meminum obat yang tidak seharusnya dikonsumsi.
Di lain pihak, pasien Si akan pulang dan perawat shift sore bangsal M memberikan
obat yag telah diresepkan dokter tanpa mengecek kembali di Rekam medik karena RM sudah
berada di bagian penetapan biaya. Satu hari kemudian keluarga Tn Si datang ke bangsal M
untuk menanyakan tentang obat yang telah diberikan sebelumnya, keluarga Tn Si merasa
obatnya salah karena di label obat tertera nama pasien Tn So.

Langkah-Langkah Analisis Akar Masalah


(RCA)
1.
2.
3.
-

4.
5.
6.
7.

Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi


Menetukan Tim investigator
Kumpulan data dan informasi
Observasi :
Dokumentasi :
Interview : perawat di bangsal F, dokter yang merawat pasien , pihak manajemen RS
Petakan kronologi kejadian
Identifikasi Maslah
Analisis Informasi
Rekomendasi dan tindakan
Langkah 1 & 2 :
Identifikasi Insiden dan Tentukan Tim

Insiden : Kejadian pasien jatuh, Pasien jatuh akibat mati lampu.


TIM : Tim KPRS (keselamatan pasien Rumah Sakit), yang dipimpin oleh ketua manajer
keperawatan, medis dan paramedis yang sudah mengikuti pelatihan mengenai patient
safety.
Ketua

: Ketua tim pasient safety PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Sekretaris

: Manajer Pelayanan

Anggota :
1.
2.
3.
4.

Kepala ruang Bangsal Firdaus


Dokter jaga
Perawat Jaga
Anggota Tim Patient Safety

Langkah 3 (Kumpulkan Data dan Informasi)


1. Observasi

:Pengamatan langsung dibangsal Firdaus.

2. Dokumen

:RM Pasien, Asuhan Keperawatan, SOP rawat inap.

3. Interview

:Perawat Jaga, Dokter jaga yang bertanggung jawab.

Langkah 4 (Petakan Kronologi Kejadian) :


Form Tabular Timeline
Waktu atau
kejadian
Kejadian

8 Okt 2014, Jam


12.09
Pasien An. R msk

8 Okt 2014 jam 13.00

8 Okt 2014 Jam

8 Okt 2014 Jam

Konsul dr Komarudin

20.00
Panas menurun,

23.00
Tiba2 mati lampu,

pilek dan pusing

px ketakutan dan

masih

pasien jatuh dari

Rawat inap

bed
Informasi

Px dg DX DHF,

tambahan

febris hari ke V,pilek,

Mendapat injeksi

Tidak ada memar dan

novalgin

luka

mata kiri
beleken/merah
Good

Perawat menjlskan

Pasien dialih rawat ke

Practice

kpd klrga untuk

dokter spesialis paru

Monitor KU, TTV

menunggu pasien dan

Dievakuasi dan
diberikan penanganan
yg cepat

memasang side rail


Masalah
Pelayanan

Langkah 5. Identifikasi CMF


Masalah

Instrumen/ tools

Edukasi perawat kepada pasien dan

Fish Bone

keluarga (penunggu) kurang lengkap.

KESIMPULAN DAN SARAN


1. Radiologi merupakan unit penunjang yang mampu membantu dalam penegakan
diagnosis pasien dan memiliki resiko kesalahan pembacaan hasil yang melibatkan
faktor alat maupun sumber daya manusianya.
2. Maintenance alat dan kalibrasi alat-alat radiologi perlu dilakukan secara rutin karena
mengingat resiko radiasi yang cukup membahayakan pasien dan petugas RS
(Peraturan Pemerintah RI No.63 Th 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan
terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion)
3. Dokter perlu waspada dalam membaca hasil pemeriksaan penunjang dengan selalu
melakukan verifikasi/pembandingan antara hasil pemeriksaan dengan kondisi klinis
pasien.