BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI ONKOLOGI

JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN

NOVEMBER 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

SKRINING MAMMOGRAFI MODERN & MORTALITAS

KAKNKER PAYUDARA : STUDI POPULASI

Fadiah Gazzani Rahman

C 111 10 809

Supervisor :
dr. Muh. Irwan Gunawan, Sp.B(K)Onk

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014
SKRINING MAMMOGRAFI MODERN DAN MORTALITAS KANKER
PAYUDARA : STUDI POPULASI

ABSTRAK
Objektif: Untuk mengevaluasi efektivitas dari skrining mamografi kontemporer
menggunakan informasi individu tentang riwayat skrining dan mortalitas kanker
payudara dari program skrining.
Desain: Studi kohort prospektif untuk wanita Norwegia yang diikuti sejak 19862009. Selama periode tersebut (1995-2006), program skrining mamografi nasional
secara bertahap diimplementasi, dengan invitasi dikirim kepada wanita berusia
50-69 tahun.
Partisipan: Seluruh wanita norwegia berusia 50-79 tahun sepanjang tahun 19862009
Penentuan Outcome Analisis regresi Poisson multiple digunakan untuk
mengestimasi angka mortalitas kanker payudara antara wanita yang diundang
untuk skrining dengan wanita yan tidak diundang, dengan perbedaan yang jelas
antar tiap kasus kanker payudara yang didiagnosa sebelum (tanpa potensi untuk
efek skrining) dan setelah (dengan potensi mendapatkan manfaat dari skrining).
Kami mencermati penyebab kematian dengan menyensor wanita-wanita yang
pada saat follow up meninggal akibat penyebab lain. Dari penurunan mortalitas
yang diobservasi dan dikombinasi dengan seluruh penyebab dan mortalitas
spesifik kanker payudara di Nowegia pada tahun 2009, kami menggunakan
CISNET (Cancer Intervention and Surveillances Model Network) Stanford
Stimulation model untuk mengestimasi seberapa banyak wanita yang perlu
diundang untuk skrining mamografi biennial pada kelompok usia 50-69 tahun
untuk mencegah kematian akibat kanker payudara sepanjang hidupnya.
Hasil Diantara 15.194.034 orang yang diobservasi (1986-2009), kematian akibat
kanker payudara terjadi pada 1175 wanita yang didiagnosis setelah diundang
untuk skrining dan 8996 wanita yang tidak diundang sebelum didiagnosis. Setelah
mengatur usia, kelompok, dan daerah asal, serta tren nasional kematian akibat
kanker payudara, rasio mortalitas pada mereka yang diundang untuk skrining

mamografi adalah 0.72% (95% CI). Untuk mencegah satu kematian akibat kanker
payudara, 368 (95% CI) wanita perlu diundang untuk skrining.
Kesimpulan Invitasi untuk skrining modern mamografi dapat menurunkan
kematian akibat kanker payudara sebesar 20%.

PENDAHULUAN
Efektivitas skrining mamografi diperiksa pada percobaan acak di tahun
1970-1980. Lebih dari 10 tahun yang lalu, overview dari World Health
Organization menyatakan bahwa skrining mamografi dapat menurunkan angka
kematian akibat kanker payudara hingga 25%. Namun, metode yang digunakan
oleh sejumlah studi original telah dikritik oleh sebagian klinisi, dan laporan dari
Cochrane Collaboration menjelaskan bahwa estimasi dari kesimpulan percobaanpercobaan terdahulu ternyata tidak valid. Penemuan terbaru pada kemoterapi
modern dan terapi adjuvan telah meningkatkan survival wanita dengan kanker
payudara dan progresi pengobatan telah membuat sejumlah investigator
mempertanyakan perlunya deteksi awal kanker payudara dengan skrining
mamografi.
Studi terbaru sangatlah dibutuhkan, namun percobaan acak terkadang
kurang realistik dan evaluasi terhadap metode skrining modern membutuhkan
informasi yang akurat mengenai riwayat skrining dan dibandingkan dengan waktu
saat pasien didiagnosis dengan kanker payudara, serta follow up mortalitas dalam
jangka panjang. Banyak studi observasional telah memeriksa mortalitas kanker
payudara dengan skrining mamografi, namun hasilnya tidak memuaskan, beragam
dari tidak adanya perbaikan hingga menurunkan mortalitas dibandingkan
percobaan menggunakan metode skrining original. Norway menyediakan
pengaturan yang ideal untuk mempelajari efek dari skrining mamografi, namun
dua studi Norwegia sbelumnya yang menggunakan pendekatan terhadap insidens
mortalitas, hanya fraksi yang tersedia dan data yang penting yang dimasukkan ke
dalam analisis.

Kami menganalisis wanita berusia 50 hingga 79 tahun di Norwegia selama

periode 1986-2009, periode dimana skrining mamografi mulai diimplementasikan
(1995-2005). Kami membandingkan angka kematian akibat kanker payudara pada
mereka yang diundang untuk skrining kanker payudara, dan dari mereka yang
diskrining (memiliki potensi) dengan mereka yang tidak diundang untuk
dilakukan skrining sebelum didiagnosa dengan kanker payudara (tidak
berpotensi).

METODE
Program Skrining Kanker Payudara di Norwegia
Program ini diinisiasi oleh pemerintah Norwegia pada tahun 1995 dan
diperkenalkan pada empat daerah selama bulan November 1995. Program ini
secara bertahap diimplementasikan pada 15 daerah lainnya, dan berhasil
melingkupi seluruh daerah dalam skala nasional pada tahun 2005. Program ini
dicatat oleh Norwegian Cancer Registry, dimana seluruh wanita berusia 50-69
diundang untuk mendapatkan skrining setiap dua tahun. Dua

mamogram

digunakan di pusat diagnosis penyakit payudara secara eksklusif khusus untuk

diagnosis dan pengobatan penyakit payudara. Dua pembaca seara independen
mengevaluasi mamogram, dan wanita yang hasil mamografinya perlu dianalisis
lebih jauh akan dirujuk untuk mendapatkan mamografi diagnostik, dan jika perlu,
membutuhkan evaluasi klinis tambahan. Kehadiran peserta skrining cukup stabil,
yakni sekitar 76%. Laporan dari Norwegian Cancer Registry merupakan suatu
keharusan, dan informasi diagnostik diambil secara terpisah dari klinisi, patologis,
dan sertifikat kematian, dengan 0.2% kanker didapatkan hanya dari sertifikat
kematian saja. Nomor identifikasi tiap penduduk yang unik (11 digit)
memungkinkan follow up terhadap penyebab spesifik mortalitas, yang disediakan
oleh unit statistik. Kami menggunakan data individual pasien yang diundang
untuk skrining, tanggal diagnosa, dan tanggal kematian pasien dengan kanker
payudara.

Partisipan
Kami memasukkan seluruh wanita Norwegia berumur 50-79 tahun selama
1986-2009. Dinamika inklusi dan eksklusi melalui kohort berdasarkan usia pasien
diartikan bahwa wanita yang diobservasi selama bertahun-tahun sejak usianya
sesuai untuk diobservasi hingga meninggal dunia (akibat kanker payudara atau
penyebab lain), atau mencapai usia 80 tahun, atau telah mencapai akhir follow up
(31 Desember 2009). Angka partisipan cukup bervariasi setiap tahunnya, namun
pada tahun 2000, totalnya mencapai 638.238 wanita.
Undangan awal untuk mendapatkan mamografi bergantung pada daerah
tinggal pasien dan data kelahirannya, namun sejak 1995-2005, seluruh wanita
berusia 50-69 tahun secara bertahap diundang untuk berpartisipasi. Gambar
suplementari menunjukkan angka mortalitas akibat kanker payudara di Norwegia
(1986-2009) pad wanita berusia 50-79 tahun pada periode program ini dilakukan.

Analisis Statistik
Pada analisis ini, kami memasukkan wanita yang didiagnosa dengan
kanker payudara setelah diundang untuk melakukan skrining sebagai subjek yang
terekspos, dan wanita dengan diagnosa kanker sebelum waktu undangan sebagai
subjek yang tidak terekspos dengan skrining. Untuk menilai efek dari undangan
skrining ini, kami membandingkan insidens mortalitas akibat kanker payudara
pada wanita yang diundang untuk skrining dengan mereka yang tidak diundang,
dibawah asumsi faktual bahwa jika wanita tersebut (yang diundang untuk
skrining) tidak diundang, risiko kematian akibat kanker payudara pada mereka
akan serupa dengan wanita yang memang tidak diundang.
Untuk membandingkan perbedaan usia dan pengaruh penggunaan
kelompok kelahiran dan waktu sesuai kalender, kami menggunakan model regresi
multivariabel Poisson. Untuk mencapai fleksibilitas optimal dalam mengatur
statistik, kami menggunakan natural splines untuk memperbolehkan dilakukannya

ariasi non-linear dalam usia, periode, dan efek dari kelompok kelahiran (lihat kode
R pada appendiks suplemen D). Untuk analisis sensitivitasnya, kami memeriksa
model statistik tanpa memperhalus efek periode dan kelompok (cohort), dan kami
menggunakan usia dan model periode tanpa variabel kelompok kelahiran untuk
membatasi potensi terjadinya kolinearitas. Sebagai tambahan, karena angka
mortalitas kanker payudara berbeda sedikit antar tiap daerah di Norwegia, kami
mengatur tiap daerah kependudukan. Dalam analisis regresi Poisson kami
membandingkan penyebab kematian dengan menyensor wanita yang meninggal
dunia akibat penyebab lain selain kanker payudara.
Interval waktu dari diagnosis hingga kematian akibat kanker payudara
yang bervariasi dari beberapa bulan hingga tahunan, lalu kami secara hati-hati
memisahkan kasus kanker payudara yang didiagnosa sebelum undangan skrining
dengan mereka yang didiagnosa setelah skrining pertama untuk mencegah
misklasifikasi kematian akibat kanker payudara berdasarkan status eksposurnya
(diundang atau tidak diundang sebelum diagnosa). Pada awal periode
implementasi di tiap daerah, hampir seluruh kematian akibat kanker payudara
terjadi pada wanita yang didiagnosa sebelum diundang untuk skrining. Seiring
berjalannya waktu, proporsi kematian yang lebih tinggi didapatkan pada wanita
yang telah diundang untuk skrining. Kami mengukur perubahan dinamika ini
dengan menghitung proporsi mortalitas yang diprediksi oleh karena kanker yang
didiagnosa setelah invitasi skrining pertama, mengasumsikan bahwa invitasi
skrining tidak memiliki efek terhadap mortalitas kanker payudara. Dalam
estimasinya, kami menggunakan interval sejak diagnosis hingga kematian pada
wanita (dalam kelompok per sepuluh tahun) yang tidak diundang. Maka kami
mencegah bias yang dapat terjadi apabila kami menggunakan interval sejak
diagnosis hingga kematian pada wanita yang diundang untuk skrining.
Sebagai penyeimbang model statistik, kami menambahkan model proporsi
kematian akibat kanker payudara pada mereka yang didiagnosa setelah undangan
skrining, sehingga kami dapat menduga mortalitas kanker pada tiap kelompok
berdasarkan status undangannya.

Data individual ini kemudian dipisah berdasarkan status eksposurnya,

dengan pemisahan pada wanita yang diundang dan tidak diundang didalam
kombinasi usia-periode-daerah skrining selama periode implementasi skrining
mamografi di tiap daerah. Dengan demikian, analisis membandingkan dua
kelompok, menggunakan informasi rinci dengan penyesuaian untuk perbedaan
usia, periode, kelompok, dan daerah subjek. Menggunakan pendekatan modeling
yang dinamik ini, kami dapat mengembangkan data individual yang tersedia pada
analisis ini, tanpa batasan kelompok pembanding, seperti yang dilakukan pada
studi sebelumnya yang menggunakan data dari Norwegia.
Untuk memperoleh seluruh ketidakpastian statistika yang acak, kami
menggunakan metode replikasi bootstrap dan mengkalkulasikan 95% confidence
intervals untuk mengestimasi pengaruh invitasi/undangan skrining mamografi ini.
Untuk memeriksa kedalaman hasil penelitian, kami mengulang analisis dibawah
asumsi luas secara statistik, termasuk model murni usia-periode-daerah asal,
perbedaan efek antara usia dan periode, pilihan berbeda dari periode dan
kelompok usia, dan memvariasikan efek skrining berdasarkan tahun kalendar.
Sejak efek skrining dianggap bervariasi berdasarkan usia dan waktu sejak
awal skrining, variabel ini mungkin tidak seimbang antar tiap kelompok
pembanding. Pada analisis sensitivitas yang terpisah, kami menitikberatkan
variabel skrining berdasarkan efek stimulasi skrining berdasarkan usia dan waktu
sejak skrining didapatkan dari CISNET (Cancer Intervention and Surveillance
Modeling Network) Stanford stimulation model.
Kami juga mengkalkulasikan jumlah wanita yang perlu diundang untuk
skrining dalam rangka mencegah kematian akibat kanker payudara. Angka
tersebut berhubungan dengan wanita Norwegia pada kelompok usia 50-69 tahun
pada tahun 2009. Pertama, kami memperkirakan efek dari undangan skrining
dengan penurunan mortalitas berdasarkan data. Kedua, kami menggunakan angka
mortalitas kanker payudara di Norwegia pada tahun 2009 yang diobservasi dan
diatur untuk dihubungkan dengan undangan skrining mamografi yang kami

lakukan. Lalu kami dapat mengestimasi perkiraan mortalitas kanker payudara.

Ketiga, kami menggunakan observasi terhadap seluruh penyebab mortalitas di
Norwegia pada taun 2009 dan mengkalkulasi kemungkinan bahwa wanita yang
pertama kali diundang pada usia 50 tahun masih hidup (51,52,53 dan terus hingga
usia 79 tahun). Efek skrining cukup beragam sesuai dengan waktu dilakukannya
skrining dan usia, namun efek ini diatur berdasarkan usia dan waktu sejak
skrining, namun efek ini cukup sulit untuk mengestimasi secara empirik terhadap
angka observasi yang terbatas. Lalu kami kemudian mengaplikasikan CISNET
Stanford Model terhadap penurunan mortalitas kanker payudara di Norwegia
untuk mengestimasi efek skrining sesuai usia dan waktu sejak skrining. Pada
CISNET stanford model, ukuran tumor dan stadium klinis yang lebih rendah
sewaktu didiagnosis dari diagnosis sejak dini untuk menjelaskan potensi reduksi
mortalitas. Dengan mengkombinasikan angka mortalitas kanker payudara di
Norwegia pada tahun 2009, estimasi reduksi mortalitas, dan CISNET Stanford
Stimulation Model, kami mengkalkulasikan penurunan mortalitas absolut yang
dapat

dipengaruhi

oleh

skrining

pada

setiap

kelompok

usia.

Setelah

mengkombinasi estimasi reduksi pada mortalitas dengan probabilitas hingga

mencapai usia tertentu, mempertimbangkan seluruh observasi penyebab mortalitas
ditahun 2009, kami dapat menyimpulkan seluruh data dan mengestimasi
probabilitas bahwa satu kematian dari kanker payudara dapat dicegah dengan
mengundang populasi untuk diskrining. Maka inversi bahwa probabilitas dan
meluluskan seluruh wanita usia 50-69 tahun yang perlu diundang untuk skrining
dan mencegah kematian mereka akibat kanker payudara sepanjang hidupnya.
Seluruh analisis statistik diambil menggunakan R Statistical package.
(Lihat appendiks suplementari mengenai detail penghitungan).

HASIL
Selama periode observasi, kematian akibat kanker payudara terjadi pada
1175 wanita yang diundang untuk skrining dan 8996 wanita yang tidak diundang.

Setelah mengatur usia, kelompok kelahiran, daerah residensi, dan tren nasional
pada mortalitas kanker payudara, rasio mortalitas dihubungkan dengan mereka
yang diskrining adalah 0.72 (95% CI 0.64-0.79), mengindikasikan 28%
penurunan risiko kematian akibat kanker payudara pada wanita yang diundang
untuk skrining dibandingkan dengan wanita yang tidak diundang (tabel 1).
Setelah invitasi skrining berakhir (pada usia usia 70 tahun), kami
menemukan bahwa perubahan mortalitas kanker payudara menetap (tabel 2),
dengan penurunan bertahap sejak waktu hingga skrining (P untuk tren 0.35).
Maka, diantara 5-10 tahun sejak invitasi skrining telah berakhir, rasio mortalitas
adalah 0.79 (95% CI 0.57 hingga 1.01).
Untuk memeriksa kedalaman penemuan tersebut, kami mengulang analisis
dibawah asumsi statistk yang berbeda (analisis sensitivitas), termasuk
meninggalkan efek kohort, menggunakan efek periode, dan mengatur efek
skrining sesuai usia dan waktu sejak skrining (tabel 3). Namun, prosedur
tambahan tidak secara substansial mempengaruhi estimasi dan memberikan rasio
mortalitas yang berjarak dari 0.71-0.75. Dengan mengenalkan periode yang
dependen dengan efek skrining, hasilnya menunjukkan meningkatnya reduksi
mortalitas kanker payudara sesuai dengan tahun kalendar, namun analisis ini
memiliki kemampuan statistik yang terbatas (P=0.29).
Kami lalu mengestimasi berapa banyak wanita berusia 50-69 tahun yang
membutuhkan invitasi skrining untuk mencegah kematian akibat kanker payudara,
berdasarkan estimasi efek terhadap mortalitas yang kami temukan pada studi ini
dan observasi terhadap seluruh penyebab dan mortalitas spesifik akibat kanker
payudara di Norwegia selama tahun 2009. Keseluruhan, 368 (95% CI 266-508)
wanita berusia 50-69 tahun yang perlu diundang untuk skrining mamografi dalam
mencegah kematian akibat kanker payudara selama hidup mereka (lihat tabel
suplementasi untuk kalkulasi). Berdasarkan estimasi pengaruh invitas skrining
(tabel 1), kami lalu mengestimasi efek skrining mamografi pada wanita yang
menghadiri undangan (sekitar 67% wanita yang diundang). Maka kehadiran

mereka

dapat

dihubungkan

dengan

mortalitas

akibat

kanker

payudara

(0.28/0.76=0.37), dan 280 wanita yang perlu menghadiri skrining untuk mencegah
kematian akibat kanker payudara (368x0.76=280).

DISKUSI
Pada studi ini, berdasarkan lebih dari 15 juta orang pertahun selama
pengamatan, kami mengestimasi bahwa invitasi untuk skrining dihubungkan
dengan 28% penurunan risiko kematian akibat kanker payudara jika dibandingkan
dengan mereka yang tidak diundang untuk skrining, dan 368 wanita yang perlu
diundang untuk mencegah kematian akibat kanker payudara. Pengaruh skrining
tetap ada namun tampaknya secara perlahan menurun setelah invitasi skrining
berakhir. Populasi yang besar dan follow up mortalitas yang panjang menyediakan
estimasi yang tepat dan menjelaskan hasil utama studi ini.

Kekuatan dan Batasan Studi Ini

Pengobatan modern telah menurunkan angka kematian akibat kanker
payudara, dan pada analisis yang kita ambil untuk melihat pengaruh terhadap
perubahan pengobatan secara nasional dengan mengatur tren mortalitas kanker
payudara. Untuk memperbaiki dan standarisasi pengobatan kanker payudara di
seluruh Norwegia, pedoman klinis diemplementasikan sebelum skrining
mamografi ditetapkan. Meskipun sejumlah perbedaan pada terapi tetap
ditemukan, sejumlah perbedaan tersebut tidak secara sistemik berhubungan
dengan status skrining mamografi (diundang ataupun tidak). Namun, pusat
diagnostik payudara ditetapkan secara paralel dengan program skrining nasional
dan menghasilkan sentralisasi penanganan pada wanita dengan kanker payudara.
Kami tidak dapat mengekslusikan kemungkinan bahwa aspek organisasional
penanganan pada pusat-pusat ini memiliki kontribusi terhadap sejumlah
penurunan mortalitas kanker payudara yang kami amati setelah invitasi skrining.

Sebelum program skrining nasional, skrining mamografi tersedia pada

institusi radiologi swasta, dan sebagian besar wanita memang memiliki indikasi
klinis untuk dilakukan skrining. Dengan asumsi bahwa aktivitas skrining cukup
rutin dilakukan, peningkatan insidens kanker payudara dan beberapa peningkatan
in ductal carcinoma in situ diharapkan akan meningkatkan implemeentasi dari
program skrining. Namun, kontras dengan ekspektasi ini, tidak ada peningkatan
insidens yang jelas yang diamati sebelum program skrining mamografi ditetapkan.
Maka, tampak tidak mungkin jika aktivitas skrining sebelum program nasional
memiliki pengaruh yang signifikan terhadap hasil studi terkini.

Perbandingan dengan Studi Lainnya

Pada sejumlah studi, wanita yang hadir pada skrining mamografi
dibandingkan dengan mereka yang tidak hadir. Pada review studi yang
membandingkan mortalitas pada wanita yang hadir dan tidak hadir pada program
skrining di Eropa, kehadiran diestimasi dan dihubungkan dengan penurunan
mortalitas sebesar 31%. Pada studi terkini di Norwegia, kehadiran dihubungkan
dengan manfaat sebesar 43%. Kehadiran dilakukan secara voluntir, dan wanita
yang memilih untuk hadir dapat cukup berbeda dengan mereka yang memilih
untuk tidak hadir sehingga dapat menyebabkan terjadinya bias dalam
mengestimasi efek skrining. Untuk mencegah bias tersebut, kami menganalisis
data berdasarkan apakah wanita (sampel) memang diundang atau tidak diundang
untuk skrining.
Dua studi prospektif di Norwegia juga menggunakan incidence based
mortality untuk menilai potensi manfaat dari skrining mamografi. Kontras dengan
studi terkini, studi tersebut terbatas pada analisis yang spesifik pada kelompok
pembanding tertentu (kelompok kelahiran dan daerah asal) dan melaporkan

manfaat terhadap angka mortalitas sebesar 10% dan 11%, berturut-turut, dengan
presisi yang rendah (confidence interval yang lebar). Pada studi oleh Kalager and
colleagues, presisi yang rendah ini diakibatkan oleh follow up mortalitas yang
pendek, yang berakhir pada tahun 2005. Limitasi lainnya adalah penggunaan
kategori yang terlalu luas sehingga menyebabkan sejumlah misklasifikasi
terhadap eksposur (diskrining atau tidak, hubungan dengan diagnosis). Selain itu,
investigator juga memasukkan kematian akibat kanker payudara berdasarkan
waktu diagnosis dan bukan waktu kematian yang sebenarnya Wanita yang
didiagnosis lebih awal oleh karena skrining lebih mungkin dimasukkan kedalam
kasus yang diinvitasi (kematian) dibanding wanita yang tidak diskrining.
Konsekuensinya adalah, hubungan antara invitasi skrining dengan mortalitas
kanker payudara akan menjadi kabur pada studi tersebut. Pada analisis yang
terpisah, kami lebih membatasi data kami, dan menemukan angka penurunan
mortalitas kanker payudara sebear 14% jika dihubungkan dengan invitasi
skrining, yang jauh lebih kuat dibanding efek yang dilaporkan oleh investigator
lain dengan menggunakan data yang lebih sedikit. Pada studi oleh Olsen and
colleagues, efek skrining mamografi hanya dilakukan pada kelompok usia tertentu
dan hanya pada empat daerah saja sewaktu program skrining pertama kali
diperkenalkan. Maka kemudian investigator melewatkan efek apapun dari
kelompok usia yang lainnya, juga dari 15 daerah lain di norwegia. Pada review
terbarudi seluruh penjuru Eropa, dua (Denmark dan Finlandia) yang
menggunakan mortalitas berbasis insidens diidentifikasi cukup terpercaya.
Berdasarkan

studi

ini,

program

skrining

mamografi

di

Coppenhagen

menghubungkan angka penurunan mortalitas kanker payudara sebesar 25%, dan

di Finlandia, penurunan sebesar 24% tercatat dari program skrining mamografi.
Namun The Finnish Study, memiliki angka statistik yang kurang meyakinkan.
Kini telah dipertanyakan apakah bukti dari percobaan skrining yang asli
kini masih relevan dengan konteks pengobatan modern kanker payudara, dan
tingkat perhatian masyarakat yang lebih tinggi terhadap penyakit ini. Penemuan
kami, juga sama dengan hasil penelitian Danish and Finnish, menunjukkan bahwa

efektivitas relatif skrining mamografi dapat dibandingkan dengan efektivitas yang

dilaporkan oleh sejumlah studi terbaru.
Studi kami mengestimasi manfaat skrining mamografi terhadap angka
mortalitas kanker payudara dan mengindikasikan pengaruh yang jelas, namun
perbaikan terhadap penanganan dan manajemen kanker payudara akan
memberikan angka penurunan yang lebih tinggi lagi. Berdasakan data mortalitas
kanker payudara pada tahun 1980, The Euroscreen Working Group mengestimasi
bahwa 111-143 wanita perlu diskrining untuk mencegah kematian akibat kanker
payudara. Menggunakan data mortalitas kanker payudara dari tahun 2009, kami
memperkirakan 368 wanita pada kelompok usia 50-69 tahun perlu diundang untuk
skrining agar terhindar dari kematian akibat kanker payudara sepanjang usianya.
Angka yang lebih tinggi sebagian berkaitan dengan asumsi yang berbeda
mengenai durasi efek dari skrining dan sebagian berkaitan dengan mortalitas
kanker payudara yang menurun tanpa adanya skrinig. Penurunan mortalitas
disebabkan oleh kemajuan pengobatan, dan satu konsekuensi dari perbaikan terapi
dan pengobatan adalah dibutuhkannya lebih banyak invitasi skrining mamografi
untuk mencegah kematian akibat kanker payudara.
Dibanding menggunakan informasi skrining per individu (analisis berdasar
insidens), peneliti lain telah menghuungkan waktu dalam memperkenalkan
skrining mamografi dengan tren waktu terjadinya mortalitas akibat kanker. Pada
studi ini, kanker payudara yang telah didiagnosa sebelum skrining tidak dapat
secara langsung dari kanker yang dideteksi lewat skrining. Pada analisis data yang
terpisah, kami mengabaikan informasi individual mengenai waktu diagnosis.
Kami juga menemukan tidak adanya asosiasi waktu dilakukannya skrining
mamografi dengan mortalitas kanker payudara (data tidak diperlihatkan). Ini
mengilustrasikan betapa pentingnya untuk memisahkan kanker payudara
berdasarkan status skrining sewaktu didiagnosis, sehingga tidak terjadi dilusi
terhadap hasil. Maka, mortalitas berbasis insidens (incidence based mortality) dan
status skrining detil merupakan suatu kewajiban untuk menilai efektivitas skrining
mamografi secara tepat.

Tabel 1. Rasio mortalitas kanker payudara pada wanita berusia 50-79 tahun yang diundang dan
tidak diundang (referensi) pada program skrining mamografi, 1986-2009

Tabel 2. Rasio mortalitas kanker payudara dihubungkan dengan invitasi skrining mamografi
berdasarkan periode skriningya

Tabel 3. Rasio mortalitas kanker payudara dihubungkan dengan invitasi skrining mamografi pada
analisiis alternatif (sensitivitas) dibawah asumsi statistik yang berbeda