Anda di halaman 1dari 67

VERTIGO SENTRAL

Oleh
I G N YUDHI PRAMANA
MICHAEL HALIM
Pembimbing
dr. H. Usman Gumanti Rangkuti, Sp. S

DEFINISI

PERASAAN DIMANA PX MERASA DIRINYA/OBYEK DISEKITARNYA


BERPUTAR.

VERTIGO ADALAH SUATU GEJALA, BUKAN PENYAKIT

ETIOLOGI
VESTIBULUM
EIGHT NERVE
RETIKULUM DR BATANG OTAK
TABES DORSALIS
IMAGINATION
GENERALIZED ILLNESS
OPTHALMIC DISEASE

Patogenesa :

ORIENTASI RUANG :
I. Input sensasi adekuat panca indra ( mata,
keseimbangan,
sensibilitas )
II. Integrasi di pusat
III. Respons motoris yang sesuai

I.1. Reseptor vestibular di labirin tengah


Gerakan angular dan linier kepala terhadap gravitasi:
Refleks Vestibulo okular ; Mempertahankan citra bayangan di retina
mata sehingga tetap stabil waktu kepala bergerak
Refleks Vestibulo spinal ; mengkontrol sikap badan

I.2. Reseptor visual, menekan/meningkatkan refleks


vestibulo okular ; bayangan di retina stabil.
Diplopia : Gangguan sensasi tidak seimbang & kepala

I.3. Reseptor somato sensorik ;


gravitasi, posisi, otot-otot, persendian ; refleks spinal & vestibulo spinal

Neuropati Perifer : Reseptor persendian


Keseimbangan dan gerakan bola mata

II. Batang otak dan serebellum


Inti vestibuler
Inti okulomotor
Oliva Inferior

III. Korteks Otak (motorik): menghayati / menyadari


keseimbangan

3 SISTEM KESEIMBANGAN TUBUH

Teori Konflik Sensoris (Norre, 1978)

NORMAL
PROCESSING
Vestibuler
System
Visus
Propio septif
Sensori
information
Koordinate
d

Centra
Known
l
pattern
Oculomotor
centra
Stabilisation of
visualfield
Muscles of the
body
Statik & kinetik

ABNORMAL PROCESSING

Vestibuler
System
Visus
Propio septif
Sensori
information= - Abnormal stimuli
- Discoordinant information
Central

Alarm
warning

= Unkown
pattern
Occulomotor centra =
Nystagmus
Muscle = deviation
Corte
x

Vertigo

Neurovegeta
tif central

Apa yang dimaksud dengan


neurovegetatif sentral?
Fungsi vegetatif biasanya berhubungan dengan :
Insomnia
Anorexia
Weight loss
Loss of interest

Klasifikasi vertigo

Karakteristik

Vertigo vestibuler

Vertigo non
vestibuler

waktu

episodik

konstan

Sifat vertigo

berputar

Melayang

Faktor pencetus

Gerakan kepala,
perubahan
posisi

Stress, hiperventilasi

Gejala penyerta

Mual, muntah, tuli,


tinnitus

Gangguan mata,
gangguan
somatosensorik

Karakteristik

V. Vestibular Perifer

V. Vestibular Sentral

Onset

Tiba-tiba, onset
mendadak

Perlahan, onset gradual

Durasi

Menit hingga jam

Minggu hingga bulan

Frekuensi

Biasanya hilang timbul

Biasanya konstan

Intensitas

Berat

Sedang

Diperparah perubahan
posisi kepala

Ya

Kadang tidak berkaitan

Pendengaran

Seringkali berkurang
atau
dengan tinnitus

Biasanya normal

Nistagmus

Nistagmus horizontal
dan
rotatoar; ada
nistagmus
fatique 5-30 detik

Nistagmus horizontal atau


vertical; tidak ada
nistagmus fatique

Penyebab

Menieres disease
Labyrinthitis
Positional vertigo

Massa Cerebellar / stroke


Encephalitis/ abscess otak
Insufisiensi A. Vertebral
Neuroma Akustik
Sklerosis Multiple

ETIOLOGI Vertigo Sentral:


Perdarahan dan infark serebelum
Sindrom Wallenberg
Insufisiensi vertebrobasilar
Diseksi arteri vertebral
Sklerosis multiple
Neoplasma (termasuk neuroma
akustik)
Infeksi sistem saraf pusat
Trauma

Perdarahan dan infark serebelum


Perdarahan serebelum biasanya menyebabkan gejala
vertigo akut dan ataxia.
Nyeri kepala, mual, dan muntah dapat tidak terjadi. Selain
vertigo berat, pasien seringkali mengeluhkan adanya
sensasi pergerakan sisi samping atau depan belakang.
Pasien juga dapat mengalami ataxia trunkal dan tidak
dapat duduk tanpa penyangga.
Tes Romberg dan Tandem akan memberikan hasil
abnormal.
Biasanya terdapat kelemahan saraf kranial VI (Abdusens)
atau deviasi konjugat mata berlawanan dengan lesi
perdarahan. Infark serebelum memberikan gambaran
klinik yang serupa.

Sindrom Wallenberg
Infark medulla lateral dari batang otak dapat
menyebabkan vertigo sebagai bagian dari presentasi
klinisnya.
Penemuan ipsilateral klasik meliputi rasa baal pada
wajah, hilangnya refleks kornea, sindron Horner, dan
paralisis atau paresis pada palatum mole, faring, dan
laring (mengakibatkan disfagia dan disfonia).
Penemuan kontralateral meliputi hilangnya sensasi
nyeri dan suhu pada sumbu tubuh dan anggota gerak.
Biasanya lesi saraf kranial VI (Abdusens), VII(Fasialis),
dan VIII (Vestibulokoklear) dapat muncul
menyebabkan vertigo, mual, muntah, dan nistagmus.

Insufisiensi Vertebrobasilar
Transient ischemic attack (TIA) dari batang otak dapat memicu
vertigo. Tanda orthostatik harus ditentukan, karena orthostatik
akan memperburuk gejala iskemik vertebrobasilar.
Sama seperti TIA secara umum, vertigo mungkin terjadi secara
tiba-tiba dan berlangsung dalam hitungan menit hingga jam.
Sesuai dengan definisi TIA, gangguan harus hilang secara total
dalam 24 jam.
Vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat terjadi
dengan disertai diplopia, disfagia, disarthria, dan hilangnya
fungsi penglihatan bilateral.
Tidak seperti penyebab vertigo sentral lainnya, vertigo yang
diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat diprovokasi dengan
perubahan posisi.
Memutar kepala menyumbat setengah arteri vertebral
ipsilateral sehingga menyebabkan ada gangguan sirkulasi
sementara pada batang otak.

Diseksi Arteri Vertebralis


Diseksi arteri vertebral dapat
menyebabkan stroke pada sirkulasi
posterior.
Gejala dan tanda dari diseksi arteri
vertebral meliputi :
nyeri kepala,
vertigo, dan
sindrom Horner unilateral.

Sklerosis Multiple
Penyakit demyelinasi dapat disertai
dengan vertigo yang berlangsung
beberapa jam hingga minggu dan
biasanya tidak berulang.
Intesitas vertigo ringan-sedang dan
terdapat nistagmus.
Ataxia atau neuritis optik dapat ditemukan
atau sudah berlangsung sebelumnya.

Neoplasma
Neoplasma ventrikel keempat dapat menyebabkan vertigo
yang disertai gejala dan tanda gangguan batang otak.
Neoplasma yang biasa terjadi adalah ependimoma
Neuroma akustik biasa terjadi di sudut serebelopontin.
Neuroma akustik memiliki gejala awal berupa gangguan
pendengaran dan tinnitus.
Vertigo dapat ditemukan sejak presentasi awal.
Selain itu, neuroma akustik juga memberikan gejala
akibat penekanan saraf VII (Fasialis), jika terus
berkembang gejala gangguan batang otak dan saraf
kranial lain dapat muncul karena efek sekunder dari
perkembangannya hingga ke fossa posterior

Infeksi Sistem Saraf Pusat


Beberapa infeksi sistem saraf pusat yang
dapat menyebabkan vertigo :
Abses pada serebelum,
infeksi serebelum,
encephalitis, dan sebagainya.

Gejala vertigo biasanya disertai dengan


tanda-tanda infeksi seperti demam,
malaise, tanda-tanda serebelar (gangguan
keseimbangan, gangguan koordinasi, dan
sebagainya).

Trauma
Trauma yang biasanya terjadi adalah
trauma leher. Biasanya gejala
muncul dalam 7-10 hari setelah
terjadi whiplash injury.
Episode vertigo muncul terutama
ketika menggerakkan kepala dapat
berlangsung hingga berbulan-bulan.
Selain itu juga terdapat nyeri pada
leher dan nistagmus pada
pergerakkan kepala.

GEJALA KLINIS secara umum


Vertigo akut, berlangsung lama dan hebat
Mual muntah
Gangguan keseimbangan
Cemas, panik
Serangan saat bangun pagi (65%)/ malam hari
Faktor pencetus : gerakan kepala
Nistagmus
Rasa penuh ditelinga
Pendengaran normal
Test Kalori (-) pd sisi yg terganggu
Sembuh spontan > 24jam (1-2minggu),bisa kambuh stlh hari-minggu
Bisa timbulkan gguan kronis

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS

PASTIKAN APA YG DMAKSUD DGN PUSING O/ PX

PERJALANAN RASA PUSING

GEJALA YG MNYERTAI

FAKTOR PENCETUSNYA

FAKTOR PREDISPOSISI

PEMERIKSAAN INTERNA

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

KESADARAN, PEMERIKSAAN SARAF OTAK, SISTEM MOTORIK,


SENSORIK, REFLEK2 & CEREBELUM

PEMERIKSAAN KHUSUS : PMRX SARAF OTAK, GGUAN CEREBELUM,


PMRX SENSIBILITAS DALAM ( DEEP SENSIBILITY)

ANAMNESA
PASTIKAN APA YG DMAKSUD DGN PUSING OLEH PASIEN

Ada rasa berputar vestibular


Seakan akan mau jatuh pingsan atau
kesadaran hilang sinkop, kejang,
hipoglikemi
Tidak stabil pd kaki, tdk dpt berdiri
gguan motorik atau proprioseptif
Kepala ringan seperti digoyang
hiperventilasi, gguan sensoris multipel

PERJALANAN RASA PUSING

Serangan singkat bila kepala digerakkan BPPV


Serangan berlagsung bbrp menit jam Meniere
disease
Serangan berlangsung bbrp hari minggu acute
perpheral vestibulopathy
Pusing datang mendadak & menghilang mendadak
px jantung & gguan vaskular
Pusing bertambah perlahan & mendadak berhenti
vertigo psikogenik

GEJALA YG MENYERTAI RASA PUSING


Disertai gguan pendengaran, tinitus, rasa penuh &
keluar cairan ditelinga,nyeri telinga telinga terganggu
Disertai mual, muntah, keringat dingin gejala
otonom
Disertai gguan sensorik,motorik wajah, kesulitan
menelan,bicara tdk jelas, gguan penglihatan, gguan
koordinasi gerakan, hilangnya kesadaran
penyebabnya neurologis
Disertai fobia, takut diruangan terbuka, takut
meninggalkan rumah krn pusing psikogenik
Disertai penglihatan kaburpenyebab vertigo mgkn di
mata

FAKTOR PENCETUSNYA
Berdiri hipotensi ortostatik
Berubah posisi BPPV
Mendengar suara keras ( Tullio phenomenon)
meniere disease atau perilymph fistula

PEMERIKSAAN INTERNA

KU
TD
Nadi
RR
Suhu

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. MATA : Nistagmus, strabismus
nistagmus :
Spontan
Melirik
Provokasi ;

Halpike manuver
Calory test

NISTAGMUS :
Gerakan mata involunter (di luar kemauan), ritmis (beraturan),
ulang alik, yang arahnya bisa horizontal, vertikal, atau berputar,
dapat berbeda atau sama kecepatannya.

Nystagmus
Perifer

Sentral

Periode laten
(2-20 detik)

lama

< 2 menit

> 2 menit

Timbul
bersama
keluhan
vertigo

+/-

Lelah (fatique) +

T
E
S
K
A
L
O
R
I

Berfungsi u/ mengetahui apakah keadaan labirin normal,


hipoaktif/ tdk berfungsi.
Kepala px diangkat ke belakang 60. Tabung suntik 20 cc
diisi dgn air 30C, disemprotkan ke liang telinga, shg gendang
telinga tersiram kira-kira 20 detik. Amati bola mata px, ada
nistagmus atau tdk. Bila telinga kiri yg dipanaskan maka
nistagmus ke kiri.
Telinga yg satu diberi 5 ml air es diinjeksikan ke telinga scr
lambat. Amati ada nistagmus atau tdk. Jika tdk ulangi. Jk
msh blm berarti labirin tdk berfungsi. Bila telinga kiri yg
didinginkan maka nistagmus ke kanan, karena air yang
disuntikan lebih dingin dari suhu badan.
Catatlah arah gerak nistagmus, frekuensi (biasanya 3-5x/
detik) & lamanya nistagmus berlsg (biasanya - 2 menit) tiap
org beda.

2. Keseimbangan Tubuh

TEST HIPOTONI : FLEXI_EXTENSI


TEST FINGER TO FINGER, TO NOSE
TEST HEEL TO KNEE
TEST ROMBERG
TES DISDIADOKOKINESIA

3. Pemeriksaan saraf otak, motorik, sensorik


4. Pemeriksaan otologi :

garputala : rinne ,weber, scwabach


audiometri

PEMERIKSAAN KHUSUS
a) Laboratorium
b) Radiologis : skull foto, ct scan,MRI kepala, MRI angiografi
c) Cardiologi :EKG,echo
d) ENG
e) Pemeriksaan psikiatri

PENATALAKSANAAN
1. TERAPI KAUSAL
2. TERAPI SIMPTOMATIS
3. TERAPI REHABILITATIF

1. TERAPI KAUSAL
SESUAI DGN PENYEBAB
BIASANYA PENYEBABNYA SULIT
DITEMUKAN Tx SIMPTOMATIS

2. TERAPI SIMPTOMATIS
TERUTAMA DITUJUKAN KPD 2 GEJALA UTAMA: RASA BERPUTAR & GEJALA
OTONOM
MEDIKAMENTOSA

Antikolinergik skopolamin 0,6 mg/kg BB; ES konstipasi & mulut kering


Shg ditinggalkan
Antihistamin
- efek kolinergik; sedatif; blokade reuptake monoamine
- dimenhidrinat 3x50 mg
- prometasin 3x25 mg
- beta histin mesilat 3x6 mg
Fenotiazin
- memblok dopamin; antikolinergik; antihistamin
- klorpromazin 3x25 mg
Butirophenon
- bila antihistamin tidak membantu
- 3x1 mg
Flunarizin
- calsium entry blocker

3.TERAPI REHABILITATIF
LATIHAN VESTIBULER : METODE BRAND DAROFF

BERTUJUAN UNTUK MEMBANGKITKAN & MENINGKATKAN


KOMPENSASI SENTRAL DAN HABITUALISASI PD PASIEN DG
GANGGUAN VESTIBULER

Terapi rehabilitasi vestibular


Terapi fisik untuk menyebuhkan vertigo.
Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi pusing, meningkatkan
keseimbangan, dan mencegah seseorang jatuh dengan
mengembalikan fungsi sistem vestibular.
Pasien melakukan latihan agar otak dapat menyesuaikan dan
menggantikan penyebab vertigo.
Keberhasilan terapi ini bergantung pada beberapa faktor pasien yang
meliputi
usia, fungsi kognitif (memori, kemampuan mengikuti pentunjuk),
kemampuan kordinasi dan gerak, dan kesehatan pasien secara keseluruhan
(termasuk sistem saraf pusat),
serta kekuatan fisik.

Dalam VRT, pasien yang datang ke dokter, akan menjalani beberapa


latihan yang akan melatih keseimbangan dalam tingkat yang lebih
tinggi, meliputi gerakan kepala, gerakan mata, dan berjalan.

Menurut Akademi Neurologi Amerika (American


Academy of Neurology) metode yang paling
efektif untuk BPPV yang disebabkan oleh kristal
kalsium di telinga bagian kanal posterior adalah
menggunakan teknik reposisi kanalit
(canalithrepositioning) atau Epley maneuver.
Pada prosedur ini, terapis (dokter) akan meminta
pasien untuk menggerakkan kepala dan tubuh.
Kemudian kristal kalsium akan keluar dari kanal
posterior, dan masuk ke dalam kanal telinga
bagian dalam yang akan diabsorpsi tubuh.

Latihan visual-vestibuler
Untuk px yang harus berbaring
Untuk px yang sudah bisa duduk
Untuk px yang sudah bisa
berdiri/berjalan

Latihan berjalan (Gait Excersise)


Menyebrang ruangan dg mata terbuka
dan tertutup
Berjalan tandem dg mata terbuka dan
tertutup bergantian

MENIERE SYNDROME
DEFINISI :
suatu sindrom yang terdiri dari
serangan vertigo,
tinitus,
berkurangnya pendengaran yang bersifat
fluktuatif dan
perasaan penuh di telinga

ETIOLOGI
1. BELUM DIKETAHUI
2. terjadi ketidakseimbangan cairan
telinga dalam yang abnormal

MEMBRAN
RUPTUR,,
CAIRAN KAYA Na
DAN K
BERCAMPUR

PATOFISIOLOGI
TEKANAN
OSMOTIK
RUANG EKSTRA
KAPILER

TEKANAN
HIDROSTATIK
UJUNG ARTERI

VERTIGO
TEKANAN
ENDOLIMFE
MENINGGI

LABIRIN
MEMBRAN
MENEGANG
MUAL

MUNTAH

HIDROPS LIMFA
TEKANAN OSMOTIK
DALAM KAPILER
KESEIMBANGAN
CAIRAN
ENDOLIMFE DAN
PERILIMFE
TEGANGGU
SUMBATANSAKUS
ENDOLIMFATIKUS

MELUAS
KETENGAH
DANBASAL
KOKHLEA

TULISARAF
NADA RENDAH
+ TINITUS

GEJALA KLINIS
Trias Meniere :
1. Vertigo
2. Tinitus
3. Tuli sensorineural fluktuatif

VERTIGO
- Vertigo periodik biasanya dirasakan dalam 20
menit hingga 2 jam atau lebih dalam periode
serangan seminggu atau sebulan yang diselingi
periode remisi. Vertigo menyebabkan
nistagmus, mual, muntah. Pada setiap serangan
biasanya disertai gangguan pendengaran dan
keseimbangan sehingga tidak dapat
beraktivitas dan dalam keadaan tidak ada
serangan pendengaran akan pulih kembali

TINITUS
- Tinitus kadang menetap ( periode detik hingga
menit ), meskipun diluar serangan. Tinitus
sering memburuk sebelum terjadi serangan
vertigo. Tinitus sering dideskripsikan pasien
sebagai suara motor, mesin, bergemuruh,
berdering, dengung, dan denging dalam
telinga. seiring berjalannya waktu dapat
terjadi kehilangan pendengaran yang tetap

Tuli sensorineural fluktuatif


- terutama di nada rendah

ANAMNESIS DIDAPATKAN KELUHAN


TULI SARAF FLUKTUAKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
TIDAK DIDAPATKAN KELAINAN PADA
TELINGA LUAR DAN TENGAH

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan audiometri
- Elektronistagmografi ( ENG ) dan tes
keseimbangan
- Elektrokokleografi (ECOG)
- Magnetic Resonance Imaging ( MRI )
dengan kontras

PENATALAKSANAAN
-

DIET DAN PERUBAHAN GAYA HIDUP


FARMAKOLOGI
LATIHAN
PENATALAKSANAAN BEDAH

DEFINISI
vertigo dengan nistagmus vertikal,
horizontal atau rotatoar yang
dicetuskan oleh perubahan posisi
kepala.

Etiologi
1. Idiopatik
2. jejas atau trauma kepala atau leher,
3. infeksi telinga tengah atau operasi
stapedektomi
4. proses degenerasi pada telinga

Patofisiologi
Teori Kupulolitiasis
Partikel melekat pada Kupula Krista Ampularis
menyebabkan Kanalis semisirkularis lebih
sensitif terhadap gravitasi dan lebih terberat ke
bagian yang terbeban

Teori Kanalitiasis
Partikel bebas (canalith) dalam kanalis
semisirkularis, saat direbahkan gravitasi
membawa canalith ke posisi terendah, sehingga
endolimfa dalam kanalis menjauhi ampula dan
terjadi defleksi kupula menyebabkan nystagmus

Gejala Klinis
Dix dan Hallpike mendeskripsikan tanda dan
gejala BPPV sebagai berikut :
1. terdapat posisi kepala yang mencetuskan
serangan
2. nistagmus yang khas;
3. adanya masa laten;
4. lamanya serangan terbatas;
5. arah nistagmus berubah bila posisi kepala
dikembalikan ke posisi awal
6. adanya fenomena kelelahan/fatique nistagmus
bila stimulus diulang

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Untuk bedakan kanalis posterior dan
anterior dapat ditegakkan dengan cara
memprovokasi dan mengamati respon
nistagmus yang abnormal dan respon
vertigo dari kanalis semisirkularis yang
terlibat, dengan cara:
perasat Dix-Hallpike
Perasat Sidelying
Apabila pada perasat diatas respon abnormal
canalith repositioning treatment (CRT).

Respon Abnormal
Pada orang normal nistagmus dapat timbul
pada saat gerakan provokasi ke belakang,
namun saat gerakan selesai dilakukan tidak
tampak lagi nistagmus.
Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan
nistagmus yang timbul lambat, 40 detik,
kemudian nistagmus menghilang kurang dari 1
menit jika penyebabnya kanalitiasis
kupololitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari
1 menit, biasanya serangan vertigo berat dan
timbul bersamaan dengan nistagmus.

Jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah


fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata
pasien menatap lurus ke depan :
Fase cepat ke atas, berputar ke kanan
menunjukkan BPPV pada kanalis posterior
kanan
Fase cepat ke atas, berputar ke kiri
menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kiri
Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan
menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kanan.
Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri
menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kiri

Perasat Dix-Hallpike

Perasat Sidelying

CRT Kanan

Tata Laksana
Observasi
obat-obatan untuk menekanfungsi
vestibuler (vestibulosuppressan)
reposisi kanalit
CRT(Canalith repositioning Treatment )
latihan Brandt-Daroff

pembedahan

TERIMA KASIH