ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien sehingga
didapatkan masalah dan kebutuhan untuk perawatan ibu. Tujuan utama
pengkajian adalah untuk memberikan gambarana secara terus menerus mengenai
keadaan kesehatan pasien yang memungkinkan perawat melakukan asuhan
keperawatan. (Nursalam, 2001).
3.1.1 Riwayat Kesehatan
a. Identitas pasien
identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, No. Register, dan
Diagnosa medis. Sedangkan identitas bagi penanggung jawab yaitu nama,
umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak
stabil yaitu Nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke
leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang
dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat,
serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang keluhan yang dirasakan oleh
pasien sesuai dengan gejala-gejala pada pada pasien dengan angina
tidak stabil yaitu nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke
leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang
dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat,
serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas. biasanya disertai sesak
nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dan
dizzines.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total.
Latihan: kaji kemampuan rentang gerak pasien sebelum dan saat sakit.
5) Pola kognitif dan Persepsi: kaji kemampuan pasien dan keluarga
dalam menerima informasi dan penjelasan dari tenaga kesehatan. Kaji
pesepsi keluarga atau pasien terhadap penyakit yang dideritanya.
6) Pola Persepsi-Konsep diri: kaji persepsi klien terhadap kondisi dan
arti dirinya akibat sakit yang dialami
7) Pola Tidur dan Istirahat: kaji lama dan frekuensi istirahat pasien pada
siang dan malam hari sebelum dan saat sakit. Catat adakah gejala
penyakit yang menyebabkan gangguan pola dan kualitas tidur pasien.
8) Pola Peran-Hubungan: kaji bagaimana pasien melakukan
hubungannya dengan orang lain disekitarnya serta apakah pasien
dapat menjalankan perannya selama sakit.
kaji
bagaimana
cara
pasien
:
terbakar.
R: Nyeri dirasakan pada dada substernal atau retrosternal
dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan
S:
kiri
Skala nyeri yang dirasakan pasien biasanya nyeri
ringan sampai sedang.
Skala nyeri
T:
13
46
79
10
Nyeri
(Nyeri ringan)
(Nyeri sedang)
(Nyeri berat)
(Sangat nyeri)
biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang
tetapi
b.
Data Penunjang
c.
Etiologi
d.
Masalah
Keperawatan
ao.
Nyeri
akut
Faktor resiko
Stenosis
(merokok,
aorta,
hiperlipidemi,
insufisiensi,ras,
spasme,
usia, hi
e.
DS:
y.
a. pasien mengeluh nyeri dada bagian tengah dan menjalar
z.
aa.
kelengan bagian kiri
ab.
f.
g.
nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau
ac.
P: emosi besar, seperti marah, olahraga pada suhu
ad.
ekstrim, atau mungkin tidak dapat diperkirakan
ae.
Atherosklerosis koroner
dan atau terjadi selama istirahat.
af.
h. i.
Nyeri terasa berat, seperti tertekan,
ag.
Q terjepit, dan terbakar.
ah.
Penyumbatan arteri koroner
ai.
:
aj.
j. k.
Nyeri dirasakan pada dada substernal
ak. produksi asam laktat
R: atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah
Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat
nyeri akut al.
interskapula atau lengan kiri
l. m.
Skala nyeri yang dirasakan pasien Mengiritasi reseptor nyeri
am.
Iskemi miokardium
S: biasanya nyeri ringan sampai sedang.
an.
n.
Skala nyeri
o. 1 3
Metabolisme anaerob
(Nyeri
ringan)
p. 4 6
(Nyeri
sedang)
q. 7 9
(Nyeri
berat)
10
(Sangat
nyeri)
t.
Nyeri biasanya kurang dari 15 menit,
kadang-kadang lebih dari 30 menit dan rata-rata
nyeri dirasakan 4-5 menit
r.
s.
T:
2.
u.
v.
w.
DO:
x.
Pasien tampak meringis dengan meletakkan
pergelangan tangan pada midsternum, kemudian memijat
tangan kiri, tegang dan gelisah.
ap. DS:
aq. Pasien mengatakan
kelemahan,
kelelahan, perasaan
tidak
berdaya
setelah latihan, nyeri
dada bila bekerja
dan terkadang saat
beristirahat.
ar. DO: dispnea dan RR
meningkat
as.
at.
au.
av.
bk.
bl.
bm.
bn.
perfusi jaringan
intoleransi aktivitas
bo.
Intoleransi
Stenosis
aorta,
insufisiensi,ras,
spasme,
Faktor resiko
(merokok,
hiperlipidemi,
usia, hi
aktivitas
Atherosklerosis koroner
Penyumbatan arteri koroner
curah jantung
3.
aw.
ax.
ay.
az.
ba.
bb.
bc.
bd.
be.
bf.
bg.
bh.
bi.
bj.
bp. DS:
pasien
mengatakan merasa
sakit kepala dan
kelelahan dan lemah
saat beraktivitas dan
terkadang
saat
istirahat.
bq.
br. DO: TD abnormal,
pasien
terlihat
sianosis dan gelisah.
bs.
bt.
cj.
ck.
Penurunan
Stenosis
aorta,
insufisiensi,ras,
spasme,
Faktor resiko
(merokok,
hiperlipidemi,
usia, hi
curah
jantung
Atherosklerosis koroner
curah jantung
Iskemi miokardium
Kontraktilitas
4.
bu.
bv.
bw.
bx.
by.
bz.
ca.
cb.
cc.
cd.
ce.
cf.
cg.
ch.
ci.
cl. DS:
Pasien
mengeluh nyeri dada
dan sesak napas
cm.
cn. DO: AGD abnormal,
CRT>3
detik,
retraksi dada, pasian
tampak
sianosis,
RR
meningkat,
penggunaan
otot
bantu napas,
co.
dq.
dr.
Perfusi jaringan
tidak efektif
Kontra
cp.
cq.
cr.
cs.
ct.
cu.
cv.
cw.
cx.
cy.
cz.
da.
db.
dc.
dd.
de.
df.
dg.
dh.
di.
dj.
dk.
dl.
dm.
dn.
do.
dp.
curah jantung
perfusi jaringan
5.
ds. DS:
pasien
mengatakan
takut
akan penyakit yang
dideritanya
dt.
du. DO: pasien tampak
es.
cemas
Cemas
Atherosklerosis koroner
ketakutan, gelisah,
dan cemas, RR
meningkat, Nadi
meningkat.
dv.
dw.
dx.
dy.
dz.
cemas,
gelisah
ea.
eb.
ec.
ed.
ee.
ef.
eg.
eh.
ei.
ej.
ek.
el.
et.
Faktor resiko
Stenosis
(merokok,
aorta,
hiperlipidemi,
insufisiensi,ras,
spasme,
usia, hi
Iskemi miokardium
Metabolisme anaerob
takut mati
em.
en.
eo.
ep.
eq.
er.
3.1.5 Pathway
Faktor resiko (merokok,
hiperlipidemi, ras, usia,
Atherosklerosis koroner
Cemas
Penyumbatan arteri koroner
cemas, gelisah
Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat
takut mati
Metabolisme anaerob
produksi asam laktat
Mengiritasi reseptor nyeri
Nyeri
Iskemi miokardium
Kontraktilitas
curah jantung
perfusi jaringan
perfusi jaringan tidak efektif
nyeri akut
intoleransi aktivitas
eu.
3.2 Diagnosa Keperawatan Nanda
ev. Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial (Hidayat, 2001). Diagnosa yang dapat
diangkat yaitu:
a. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas ventrikuler, iskemia
miokard
b. Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan curah jantung
c. Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke sel miokardium, iskemi
miokardium
d. intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan
antara suplai dan kebutuhan O2 ke sel miokardium, iskemik miokard
e. cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan kesehatan
ew.
3.3 Intervensi
ex. Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan
masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien
(Hidayat, 2001).
ey.
ez.
fa.
fb.
fc.
fd.
fe.
ff.
fg.
fh.
fi.
fj.
fm.
fn. I
n
t
e
r
v
e
n
si
(
N
I
C
)
fo.
R
1.
fp.
a.
b.
fq. c.
d.
fy.
fz.
1) Mengontrol
penurunan
curah
jantung
ga.
2) Mengetahui tingkat penurunan
curah jantung
gb.
gc.
3) Mencegah terjadinya komplikasi
4) Pasien memiliki respon yang
berbeda dalam menerima terapi o2.
gd.
ge.
1) Meningkatkan
kekooperatifan
pasien.
gf.
2) Menjaga kondisi pasien tetap baik
2.
1)
2)
3)
3.
1)
2)
3)
terapiutik.
selama perawatan mandiri di
Aktivitas kolaboratif
rumah
konsultasikan dengan dokter
gg.
menyangkut parameter pemberian
atau penghentian obat tekanan
gh.
darah
Berikan dan titrasikan obat
gi.
inotropik, nitrogliserin untuk
mempertahankan kontraktilitas,
gj.
preload, dan afterload sesuai
program medis
gk.
Lakukan perujukan ke pusat
rehabilitasi
jantung
jika
1) Pemberian
inotropik
yang
diperlukan
berkelanjutan
menyebabkan
fu.
penurunan
COP
Aktivitas lain
gl.
Ubah posisi pasien ke posisi
meningkatkan
datar atau trendelenburg ketika 2) Inotropik
kontraktlitas
jantung,
nitrogliserin
tekanan darah pasien berada
mengurangi nyeri dada
pada rentang lebih rendah
gm.
dibandingkan biasanya
Ubah posisi pasien setiap dua
gn.
jam atau pertahankan aktivitas
lain yang sesuai
3) Pusat
rehabilitasi
jantung
Regulasi hemodinamik (NIC)
membantu
perawatan
pasien
fv.
fw.
dengan penyakit jantung lebih
fx.
intensif.
go.
1) Posisi trendenburg mengalirkan
darah
ke
jantung
sehingga
tingkatkan TD.
gp.
gq.
2) Posisi yang tidak diubah berpotensi
menyebabkan
statis
sirkulasi
perifer
3) Mencegah komplikasi lebih lanjut
gr.
2.
gs. a.
1. aktivitas keperawatan
a. Pengkajian
1) Monitor nyeri dada(durasi,
b.
c.
intensitas)
2)
Monitor status cairan
gt.
gw.
d.
gx.
gu.
gy.
gv.
Setelah
dilakukan
3) Monitor
peningkatan
asuhan selama ..x 24 jam
kelelahan
ketidakefektifan perfusi jaringan
gz.
dapat teratasi dengan kriteria
ha.
hasil:
hb.
1. Tekanan sistol dan diastole
b. Penyuluhan pada pasien dan
sesuai
dengan
yang
keluarga menjelaskan pembatasan
diharapkan
intake kafein, sodim, kolesterol
2. Nadi perifer kuat dan
dan lemak
simetris
hc.
3. Tidak ada edem perifer
2.
Aktivitas
kolaboratif
4. Tidak ada nyeri dada
hd. Kelola pemberian obat-obatan:
5. Denyut jantung, AGD, dan
analgesic, antikoagulan, nitrogliserin,
fraksi ejeksi normal.
vasodilator, dan diuretic,
6. Tidak
ada
kelelahan
he.
ekstrim.
3. Aktivitas lain-lain
hf. Tingkatkan
istirahat
(batasi
pengunjung,
control
stimulasi
hg.
hh.
1) Mengetahui etiologi nyeri
hi.
2) Output cairan yang sedikit
menunjukkan adanya retensi
cairan akibat kerusakan sirkulasi
dalam tubuh
3) Suplai O2 yang tidak adekuat
menyebabkan
kelemahan,
kelelaha.
hj.
hk.
hl.
S
hm.
hn.
ho.
hp.
lingkungan).
O
hq.
hr.
hs.
ht.
Ist
3.
hu.
a. Pain Level
b. Pain control
c. Comfort level
hv.
1. Aktivitas keperawatan
it.
a. pengkajian
1) kaji dan Catat karakteristik nyeri,
iu.
hw.
lokasi, intensitas, lamanya dan
penyebarannya
1) pengkajian merupakan hal yang
hy.
paling factual dari kondisi pasien
2) Anjurkan klien untuk melaporkan
untuk mengetahui tingkat nyeri
nyeri dengan segera
yang dirasakan oleh pasien
hz.
2) Nyeri berat dapat mengakibatkan
ia.
syok kardiogenik yang dampak
3) Lakukan manajemen nyeri (NIC)
pada kematian mendadak
a) Atur posisi fisiologis
iv.
ib.
iw.
b) Istirahatkan klien
ic.
a) asupan 02 kejarinag yg mengalami
id.
iskemik
ie.
b) kebutuhan O2 jaringan perifer
if.
c) Beri O2 dengan canul/ masker
sehingga akan kebutuhan
sesuai indikasi
miokardium dan suplai darah
ig.
dan O2 ke miokardium yg
b.
1)
2)
3)
4)
ih.
d) Manajemen
lingkungan,
tenang dan batasi pengunjung
e) Ajarkan
tehnik
relaksasi
pernapasan dalam pada saat
nyeri
f) Ajarkan tehnik distrasi pada
saat nyeri
ii.
ij.
ik.
g) Lakukan manajemen sentuhan
il.
im.
in.
io.
Penyuluhan untuk pasien dan
keluarga
Instruksikan
pasien
untuk
menginformasikan pada perawat
jika rasa nyeri tidak berkurang
Informasikan pada pasien tentang
prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri dan strategi koping yang
ditawarkan
Perbaiki kesalahan persepsi tentang
analgesic narkotik dan opioid
Manajemen nyeri (NIC): berikan
informasi tentang nyeri, penyebab,
keefektifan
jb.
2) Menghindari
nyeri
yang
berkelajutan dan membantu pasien
mengontrol nyeri secara mandiri
jc.
3) Narkotik dan opioid akan berefek
terapi jika diguanakan sesuai dosis
4) Pengetahuan yang baik tentang
nyeri membantu pasien lebih
toleran dan mampu menanganinya
dengan baik
jd.
je.
jf.
1) Nyeri berat dapat menimbulkan
masalah lain jika tidak segera
diatasi
jg.
2) Tindakan
medis
mungkin
diperlukan jika pasien tidak toleran
terhadap nyeri
jh.
1) Mendapatkan efek optimal dari
seperti
suhu
ruangan,
obat-obatan yang digunakan
ji.
pencahayaan, dan kegaduhan
2)
Teknik
manajemen
nyeri
is.
nonfarmakologis
mungkin
mengurangi nyeri saat bukan fase
akut
3) Membuat pasien lupa akan nyeri
yang dirasakannya
jj.
4) Lingkungan yang tidak nyaman
dapat memicu lebih memburuknya
nyeri
jk.
4.
1. secara
subjektif
klien
Melaporkan penurunan rasa
nyeri dada
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
3. Mampu mengontrol nyeri.
4. Secara objektif didapatkan
tanda vital dalam batas
normal, wajah rileks, tidak
terjadi penurunan perfusi
perifer.
hx.
1. Aktivitas Keperawatan
jl.a. Self Care: ADLs
b. Tolransi aktivitas
a. Pengkajian
jx.
c. Konservasi energi
jn.
jm.
jy.
1) Mempermudah penyusunan jadwal
latihan
fisik
yang
sesuai
kemampuan pasien
jz.
2) Motivasi
yang
tinggi
memungkinkan pasien untuk lebih
kooperatif dalam pelatihan fisik
ka.
3) Manajemen energy (NIC)
a) Menghindari keletihan sesuai
penyebabnya
b) Aktivitas dapat sebabkan
perubahan
status
kardioreseptori
c) Nutrisi yang adekuat berikan
energy yang optimal
kb.
kc.
kd.
1) Menghindari sesak napas berat saat
beraktivitas
ke.
aktivitas
dan
teknik
manajemen
waktu
untuk
mencegah kelelahan
2. Aktivitas kolaboratif
1) Berikan
pengonbatan
nyeri
sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor
penyebab
2) Kolaborasi dengan ahli terapi
untuk
merencanakan
dan
memantau program aktivitas
3) Rujuk pasien ke ahli gizi untuk
perencanaan
diet
guna
meningkatkan asupan makanan
yang kaya energi
4) Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi
jantung
jr.
3. Aktivitas lain
1) Hindari menjadwalkan aktivitas
selama periode istirahat
js.
2) Pantau tanda-tanda vital sebelum,
selama dan sesudah aktivitas
jt.
ju.
3) Manajemen energy (NIC):
a) Bantu pasien mengidentifikasi
kf.
2) Relasasi meringankan sesak napas
3) Manajemen energy (NIC)
a) Perawatan diri yang baik
menentukan
kenyamanan
pasien
b) Kelelahan dapat memperburuk
kondisi intoleransi aktivitas
kg.
kh.
ki.
1) Obat
anti
nyeri
sebelum
beraktivitas membantu pasien
beraktivitas dengan lancar
kj.
2) Aktivitas
yang
terpogram
tingkatkan potensi kesembuhan
pasien
3) Pasien membutuhkan gizi yang
adekuat sebagai energy untuk
melakukan aktivitas
kk.
4) Pusat
rehabilitasi
jantung
memberikan penanganan secara
pilihan aktivitas
jv.
jw.
b) Bantu aktifitas fisik teratur
lebih intensif
kl.
1) Istirahat diperlukan pasien untuk
menghemat
energy
dan
pengurangan kebutuhan oksigen
2) Pasien
dengan
gangguan
kardiovaskular
mengalami
perbedaan kontras dalam TTV
sebelum dan sesudah aktivitas
3) Manajemen energy (NIC):
a) Pada umumnya pasien kurang
memahami aktivitas apa saja
yang boleh atau tidak boleh
dilakukan
b) Aktivitas fisik teratur bantu
tingkatkan kemampuan pasien
secara bertahap
5.
km.
kn.
2) Untuk
mengurangi
tingkat
ketakutan yang dialami pasien
3) Agar pasien merasa tidak ketakutan
dengan situasi baru tersebut
4) Agar
pasien
terbuka
dan
mengungkapkan semua pera saan
yang
dirasakannya.
Sehingga
diharapkan hal tersebut dapat
menurunkan tingkat ketakutan pada
pasien akibat stimulus pobia.
5) Untuk mengurangi rasa takut yang
dialami
oleh
pasien
dan
meningkatkan perasaan tenang dan
pemikiran positif
6) Untuk mengetahui seberapa jauh
pasien memahami tentang penyakit
yang di deritanya
7) untuk mengurang rasa cemas
8) Agar pasien dapat memahami
tentang penyakit yang diderita
sehingga dapat menurunkan tingkat
ketakutan pasien
9) Agar pasien merasa mendapatkan
perlindungan sehingga ketakutan
pasien dapat teratasi
10) Agar perawat dapat mengetahui
perlu
atau
tidaknya
pasien
diberikan intervensi psikiatrik
dokter
mengidentifikasi
menggunakansumber
secara tepat.
/
daya
la.
3.4 Implementasi Keperawatan
lb. Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik (iyer et al, 1996 dalam buku Nursalam, 2001). Tahap
pelaksanaan dimulai setelah perencanaan disusun dan ditujukan pada masingmasing oders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dan pelaksanaan adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah
diterapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan
kesehatan
dan
memfasilitasi
koping
(Nursalam,
2001).
1.
ld.
lf.
ari/
le.
T
anggal
li.
S
enin 1901-15
lk.
2.
ln.
S
enin 1901-15
lp.
Diagn
osa
lg.
Implementasi
lh.
P
araf
Perawat
lm.
N
s. R
lr.
N
s. R
3.
ls.
S
enin 1901-15
lu.
4.
lx.
S
enin 1901-15
lz.
lw.
N
s. R
mb.
N
s. R
7.
5.
mc.
S
enin 1901-15
md.
1.
2.
me.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
mg.
N
s. R
mh.
3.5 Evaluasi (SOAP)
mi.
Evaluasi adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi
menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang telah dibuat pada
tahap perencanaan (Hidayat, 2001).
mj.
Evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan, pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah
informasi yang telah dikumpulkan telah mencukupi dan apakah perilaku yang
diobservasi telah sesuai diagnosa yang perlu di evaluasi dalam hal keakuratan
1.
mr.
ms.
mt.
mu.
mv.
mw.
P
2.
nb.
nc.
nd.
ne.
nf.
ng.
3.
nl.
nn.
nm.
no.
np.
nq.
4.
nv.
nx.
nw.
ny.
nz.
oa.
5.
of.
og.
oh.
oi.
oj.
ok.
on.
oo.
op.
oq.