Anda di halaman 1dari 62

BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien sehingga
didapatkan masalah dan kebutuhan untuk perawatan ibu. Tujuan utama
pengkajian adalah untuk memberikan gambarana secara terus menerus mengenai
keadaan kesehatan pasien yang memungkinkan perawat melakukan asuhan
keperawatan. (Nursalam, 2001).
3.1.1 Riwayat Kesehatan
a. Identitas pasien
identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, No. Register, dan
Diagnosa medis. Sedangkan identitas bagi penanggung jawab yaitu nama,
umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak
stabil yaitu Nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke
leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang
dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat,
serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang keluhan yang dirasakan oleh
pasien sesuai dengan gejala-gejala pada pada pasien dengan angina
tidak stabil yaitu nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke
leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang
dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat,
serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas. biasanya disertai sesak
nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dan
dizzines.
3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, Atherosklerosis,


Insufisiensi aorta, Spasmus arteri koroner, dan Anemia berat
4) Riwayat kesehatan keluarga
keluarga pasien mempunyai penyakit hipertensi dan arteri koroner
3.1.2 Pengkajian Pola Gordon, NANDA
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan: kaji persepsi pasien
terhadap kondisi sakit dan perilaku dalam menjaga kesehatan.
2) Pola Nutrisi-Metabolik: kaji jumlah makanan dan rentang waktu
makan sebelum dan saat sakit.
3) Pola Eliminasi: kaji frekuensi BAB/BAK, konsistensi, dan warna
feses sebelum dan saat sakit
4) Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas:
Kemampuan

Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total.
Latihan: kaji kemampuan rentang gerak pasien sebelum dan saat sakit.
5) Pola kognitif dan Persepsi: kaji kemampuan pasien dan keluarga
dalam menerima informasi dan penjelasan dari tenaga kesehatan. Kaji
pesepsi keluarga atau pasien terhadap penyakit yang dideritanya.
6) Pola Persepsi-Konsep diri: kaji persepsi klien terhadap kondisi dan
arti dirinya akibat sakit yang dialami
7) Pola Tidur dan Istirahat: kaji lama dan frekuensi istirahat pasien pada
siang dan malam hari sebelum dan saat sakit. Catat adakah gejala
penyakit yang menyebabkan gangguan pola dan kualitas tidur pasien.
8) Pola Peran-Hubungan: kaji bagaimana pasien melakukan
hubungannya dengan orang lain disekitarnya serta apakah pasien
dapat menjalankan perannya selama sakit.

9) Pola Seksual-Reproduksi: kaji adakah istri yang menunggu saat


dirawat di rumah sakit dan ada tidaknya gangguan hubungan seksual
akibat sakit yang dialami.
10) Pola Toleransi Stress-Koping:

kaji

bagaimana

cara

pasien

menghadapi stress yang dialami akibat penyakitnya atau peubahan


status kesehatannya.
11) Pola Nilai-Kepercayaan: kaji peran nila dan kepercayaan dalam
memberikan penguatan pada pasien untuk sembuh. Selain itu perlu
juga dikaji persepsi klien tentang penyebab munculnya penyakit yang
sedang dialami.
3.1.3 Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas/istirahat
a) Gejala :pola hidup monoton, kelemahan, kelelahan, perasaan tidak
berdaya setelah latihan, nyeri

dada bila bekerja dan

terkadang saat beristirahat.


b) Tanda :dispnea saat kerja atau saat istirahat
2) Sirkulasi
a) Gejala :riwayat penyakit jantung, hipertensi, obesitas.
b) Tanda :takikardia, distritmia, tekanan darah normal, meningkat
atau menurun, bunyi jantung mungkin normal. Saat serangan
angina, bisa ditemukan adanya gallop, murmur regurgitasi mitral,
split S2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang
3) Makanan/cairan
a) Gejala :mual,nyeri ulu hati/epigastrium saat makan, diet tinggi
kolesterol/lemak, garam, kafein, minuman keras.
b) Tanda : distensi gaster.
4) Integritas ego
a) Gejala :stressor kerja, keluarga, lain-lain.
b) Tanda :ketakutan, mudah marah, gelisah, cemas.
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Gejala :nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang,
leher, bahu, dan ekstremitas atas (lebih pada kiri dari pada
kanan)
P:

nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau emosi besar,


seperti marah, olahraga pada suhu ekstrim, atau
mungkin tidak dapat diperkirakan dan atau terjadi
selama istirahat.

Nyeri terasa berat, seperti tertekan, terjepit, dan

:
terbakar.
R: Nyeri dirasakan pada dada substernal atau retrosternal
dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan
S:

kiri
Skala nyeri yang dirasakan pasien biasanya nyeri
ringan sampai sedang.
Skala nyeri

T:

13
46
79
10
Nyeri

(Nyeri ringan)
(Nyeri sedang)
(Nyeri berat)
(Sangat nyeri)
biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang

lebih dari 30 menit dan rata-rata nyeri dirasakan 4-5


menit

b) Tanda :wajah berkerut, dan meringis meletakkan pergelangan


tangan pada midsternum, memijit tangan kiri, tegangan otot,
dan gelisah. Respon otomatis contoh takikardi, perubahan
6) Pernafasan TD.
a) Gejala :dispnea saat kerja dan terkadang pada saat istirahat,
riwayat merokok.
b) Tanda :meningkat pada frekuensi/irama dan gangguan kedalaman.
Pemeriksaan fisik B6
1) B1/ Breathing (Respiratory System): kaji adanya sesak nafas, takipnea,
suara nafas ronkhi, pada pasien dengan Angina tidak stabil biasanya
disertai dyspnea dan adanya penggunaan otot bantu napas.
2) B2/ Blood (Cardiovascular system): kaji adanya takikardi, penurunan
tekanan darah, dan aritmia jantung. pada pasien dengan Angina tidak
stabil biasanya terjadi palpitasi.
3) B3/ Brain (Nervous system): kaji adakah penurunan kesadaran. Pada
umumnya sistem ini normal, tetapi biasanya ditemukan pusing, dan
adanya kelelahan.

4) B4/ Bladder (Genitourinary system): biasanya normal


5) B5/ Bowel (Gastrointestinal System): pasien dengan angina pektoris
biasanya normal terkadang mengalami anorexia, muntah, mual.
6) B6/ Bone (Bone-Muscle-Integument): biasanya normal,

tetapi

terkadang ditemukan sianosis.


Pemeriksaan Penunjang
1) EKG
pada pemeriksaan EKG 50% ditemukan normal, tetapi dapat ditemukan
depresi atau elevasi segmen ST .
2) Foto thoraks
biasanya normal, lebih sering menunjukkan kelainan pada riwayatinfark
miokard atau nyeri dada yang bukan berasal dari jantung.

3.1.4 analisa data


a.
No
1.

b.

Data Penunjang

c.

Etiologi

d.
Masalah
Keperawatan
ao.
Nyeri
akut
Faktor resiko
Stenosis
(merokok,
aorta,
hiperlipidemi,
insufisiensi,ras,
spasme,
usia, hi

e.
DS:
y.
a. pasien mengeluh nyeri dada bagian tengah dan menjalar
z.
aa.
kelengan bagian kiri
ab.
f.
g.
nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau
ac.
P: emosi besar, seperti marah, olahraga pada suhu
ad.
ekstrim, atau mungkin tidak dapat diperkirakan
ae.
Atherosklerosis koroner
dan atau terjadi selama istirahat.
af.
h. i.
Nyeri terasa berat, seperti tertekan,
ag.
Q terjepit, dan terbakar.
ah.
Penyumbatan arteri koroner
ai.
:
aj.
j. k.
Nyeri dirasakan pada dada substernal
ak. produksi asam laktat
R: atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah
Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat
nyeri akut al.
interskapula atau lengan kiri
l. m.
Skala nyeri yang dirasakan pasien Mengiritasi reseptor nyeri
am.
Iskemi miokardium
S: biasanya nyeri ringan sampai sedang.
an.
n.
Skala nyeri
o. 1 3
Metabolisme anaerob
(Nyeri
ringan)
p. 4 6
(Nyeri
sedang)
q. 7 9
(Nyeri

berat)
10
(Sangat
nyeri)
t.
Nyeri biasanya kurang dari 15 menit,
kadang-kadang lebih dari 30 menit dan rata-rata
nyeri dirasakan 4-5 menit
r.

s.
T:

2.

u.
v.
w.
DO:
x.
Pasien tampak meringis dengan meletakkan
pergelangan tangan pada midsternum, kemudian memijat
tangan kiri, tegang dan gelisah.
ap. DS:
aq. Pasien mengatakan
kelemahan,
kelelahan, perasaan
tidak
berdaya
setelah latihan, nyeri
dada bila bekerja
dan terkadang saat
beristirahat.
ar. DO: dispnea dan RR
meningkat
as.
at.
au.
av.

bk.
bl.
bm.
bn.

perfusi jaringan
intoleransi aktivitas

bo.

Intoleransi

Stenosis
aorta,
insufisiensi,ras,
spasme,
Faktor resiko
(merokok,
hiperlipidemi,
usia, hi
aktivitas

Atherosklerosis koroner
Penyumbatan arteri koroner

curah jantung

3.

aw.
ax.
ay.
az.
ba.
bb.
bc.
bd.
be.
bf.
bg.
bh.
bi.
bj.
bp. DS:
pasien
mengatakan merasa
sakit kepala dan
kelelahan dan lemah
saat beraktivitas dan
terkadang
saat
istirahat.
bq.
br. DO: TD abnormal,
pasien
terlihat
sianosis dan gelisah.
bs.
bt.

cj.

ck.

Penurunan

Stenosis
aorta,
insufisiensi,ras,
spasme,
Faktor resiko
(merokok,
hiperlipidemi,
usia, hi
curah
jantung

Atherosklerosis koroner
curah jantung

Penyumbatan arteri koroner


Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat

Iskemi miokardium
Kontraktilitas

4.

bu.
bv.
bw.
bx.
by.
bz.
ca.
cb.
cc.
cd.
ce.
cf.
cg.
ch.
ci.
cl. DS:
Pasien
mengeluh nyeri dada
dan sesak napas
cm.
cn. DO: AGD abnormal,
CRT>3
detik,
retraksi dada, pasian
tampak
sianosis,
RR
meningkat,
penggunaan
otot
bantu napas,
co.

dq.

dr.
Perfusi jaringan
tidak efektif

Kontra

perfusi jaringan inefektif

cp.
cq.
cr.
cs.
ct.
cu.
cv.
cw.
cx.
cy.
cz.
da.
db.
dc.
dd.
de.
df.
dg.
dh.
di.
dj.
dk.
dl.
dm.
dn.
do.
dp.

curah jantung
perfusi jaringan

5.

ds. DS:
pasien
mengatakan
takut
akan penyakit yang
dideritanya
dt.
du. DO: pasien tampak

es.

cemas

Cemas

Atherosklerosis koroner

ketakutan, gelisah,
dan cemas, RR
meningkat, Nadi
meningkat.
dv.
dw.
dx.
dy.
dz.
cemas,
gelisah
ea.
eb.
ec.
ed.
ee.
ef.
eg.
eh.
ei.
ej.
ek.
el.

et.

Faktor resiko
Stenosis
(merokok,
aorta,
hiperlipidemi,
insufisiensi,ras,
spasme,
usia, hi

Penyumbatan arteri koroner


nyeri akut

produksi asam laktat

Mengiritasi reseptor nyeri

Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat

Iskemi miokardium
Metabolisme anaerob

takut mati

em.
en.
eo.
ep.
eq.
er.

3.1.5 Pathway
Faktor resiko (merokok,
hiperlipidemi, ras, usia,

Stenosis aorta, insufisiensi, spasme,


hipotensi, anemia berat

Atherosklerosis koroner
Cemas
Penyumbatan arteri koroner
cemas, gelisah
Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat

takut mati
Metabolisme anaerob
produksi asam laktat
Mengiritasi reseptor nyeri

Nyeri

Iskemi miokardium
Kontraktilitas

curah jantung
perfusi jaringan
perfusi jaringan tidak efektif

nyeri akut

intoleransi aktivitas

eu.
3.2 Diagnosa Keperawatan Nanda
ev. Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial (Hidayat, 2001). Diagnosa yang dapat
diangkat yaitu:
a. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas ventrikuler, iskemia
miokard
b. Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan curah jantung
c. Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke sel miokardium, iskemi
miokardium
d. intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan
antara suplai dan kebutuhan O2 ke sel miokardium, iskemik miokard
e. cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan kesehatan
ew.
3.3 Intervensi
ex. Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan
masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien
(Hidayat, 2001).
ey.
ez.
fa.
fb.
fc.
fd.
fe.
ff.
fg.
fh.
fi.

fj.
fm.

fn. I
n
t
e
r
v
e
n
si
(
N
I
C
)

fo.
R

1.

fp.

a.
b.
fq. c.
d.

fr. 1. Aktivitas Keperawatan


a. Pengkajian
1) Kaji dan dokumentasikan tekanan
darah, adanya sianosis, status
pernapasan dan status mental
Keefektifan pompa jantung
2)
Kaji toleransi aktivitas pasien
status sirkulasi
dengan memperhatikan adanya
Perfusi jaringan perifer
Tanda-tanda vital
awitan napas pendek, nyeri dan
fs.
palpitasi
3) Regulasi hemodinamik ( NIC)
4) Evaluasi respon pasien terhadap
pemberian oksigen
ft.
b. Penyuluhan pasien dan keluarga
1) Jelaskan
tujuan
pemberian
oksigen per nasal kanul atau
sungkup
2) Instruksikan pasien dan keluarga
dalam
prencanaan
untuk
perawatan di rumah, meliputi
pembatasan aktivitas, pembatasan
diet, dan penggunaan alat

fy.
fz.
1) Mengontrol
penurunan
curah
jantung
ga.
2) Mengetahui tingkat penurunan
curah jantung
gb.
gc.
3) Mencegah terjadinya komplikasi
4) Pasien memiliki respon yang
berbeda dalam menerima terapi o2.
gd.
ge.
1) Meningkatkan
kekooperatifan
pasien.
gf.
2) Menjaga kondisi pasien tetap baik

2.
1)

2)

3)

3.
1)

2)

3)

terapiutik.
selama perawatan mandiri di
Aktivitas kolaboratif
rumah
konsultasikan dengan dokter
gg.
menyangkut parameter pemberian
atau penghentian obat tekanan
gh.
darah
Berikan dan titrasikan obat
gi.
inotropik, nitrogliserin untuk
mempertahankan kontraktilitas,
gj.
preload, dan afterload sesuai
program medis
gk.
Lakukan perujukan ke pusat
rehabilitasi
jantung
jika
1) Pemberian
inotropik
yang
diperlukan
berkelanjutan
menyebabkan
fu.
penurunan
COP
Aktivitas lain
gl.
Ubah posisi pasien ke posisi
meningkatkan
datar atau trendelenburg ketika 2) Inotropik
kontraktlitas
jantung,
nitrogliserin
tekanan darah pasien berada
mengurangi nyeri dada
pada rentang lebih rendah
gm.
dibandingkan biasanya
Ubah posisi pasien setiap dua
gn.
jam atau pertahankan aktivitas
lain yang sesuai
3) Pusat
rehabilitasi
jantung
Regulasi hemodinamik (NIC)
membantu
perawatan
pasien
fv.
fw.
dengan penyakit jantung lebih
fx.
intensif.

go.
1) Posisi trendenburg mengalirkan
darah
ke
jantung
sehingga
tingkatkan TD.
gp.
gq.
2) Posisi yang tidak diubah berpotensi
menyebabkan
statis
sirkulasi
perifer
3) Mencegah komplikasi lebih lanjut
gr.

1. Curah jantung efektif,


indikator:
a) TTV dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
b) Dapat mentoleransi
aktivitas
c) tidak ada kelelahan
d) Tidak ada penurunan
kesadaran
e) AGD dalam batas normal
2. Status sirkulasi adekuat,
indikator :
a) TD sistolik dan diastolik
dbn
b) Denyut jantung dbn
c) Hipotensi ortostatik
tidak ada

2.

gs. a.

d) Gas darah dbn


e) Status kognitif dbn
f) Warna kulit normal.
Cardiac
pump
effectiveness
Circulation status
Tissue perfusion: cardiac
perifer
Vital sign status

1. aktivitas keperawatan
a. Pengkajian
1) Monitor nyeri dada(durasi,
b.
c.
intensitas)
2)
Monitor status cairan
gt.
gw.
d.
gx.
gu.
gy.
gv.
Setelah
dilakukan
3) Monitor
peningkatan
asuhan selama ..x 24 jam
kelelahan
ketidakefektifan perfusi jaringan
gz.
dapat teratasi dengan kriteria
ha.
hasil:
hb.
1. Tekanan sistol dan diastole
b. Penyuluhan pada pasien dan
sesuai
dengan
yang
keluarga menjelaskan pembatasan
diharapkan
intake kafein, sodim, kolesterol
2. Nadi perifer kuat dan
dan lemak
simetris
hc.
3. Tidak ada edem perifer
2.
Aktivitas
kolaboratif
4. Tidak ada nyeri dada
hd. Kelola pemberian obat-obatan:
5. Denyut jantung, AGD, dan
analgesic, antikoagulan, nitrogliserin,
fraksi ejeksi normal.
vasodilator, dan diuretic,
6. Tidak
ada
kelelahan
he.
ekstrim.
3. Aktivitas lain-lain
hf. Tingkatkan
istirahat
(batasi
pengunjung,
control
stimulasi

hg.
hh.
1) Mengetahui etiologi nyeri
hi.
2) Output cairan yang sedikit
menunjukkan adanya retensi
cairan akibat kerusakan sirkulasi
dalam tubuh
3) Suplai O2 yang tidak adekuat
menyebabkan
kelemahan,
kelelaha.
hj.
hk.
hl.
S
hm.
hn.
ho.
hp.

lingkungan).

O
hq.
hr.
hs.
ht.
Ist

3.

hu.
a. Pain Level
b. Pain control
c. Comfort level

hv.

1. Aktivitas keperawatan
it.
a. pengkajian
1) kaji dan Catat karakteristik nyeri,
iu.
hw.
lokasi, intensitas, lamanya dan
penyebarannya
1) pengkajian merupakan hal yang
hy.
paling factual dari kondisi pasien
2) Anjurkan klien untuk melaporkan
untuk mengetahui tingkat nyeri
nyeri dengan segera
yang dirasakan oleh pasien
hz.
2) Nyeri berat dapat mengakibatkan
ia.
syok kardiogenik yang dampak
3) Lakukan manajemen nyeri (NIC)
pada kematian mendadak
a) Atur posisi fisiologis
iv.
ib.
iw.
b) Istirahatkan klien
ic.
a) asupan 02 kejarinag yg mengalami
id.
iskemik
ie.
b) kebutuhan O2 jaringan perifer
if.
c) Beri O2 dengan canul/ masker
sehingga akan kebutuhan
sesuai indikasi
miokardium dan suplai darah
ig.
dan O2 ke miokardium yg

b.
1)

2)

3)
4)

ih.
d) Manajemen
lingkungan,
tenang dan batasi pengunjung
e) Ajarkan
tehnik
relaksasi
pernapasan dalam pada saat
nyeri
f) Ajarkan tehnik distrasi pada
saat nyeri
ii.
ij.
ik.
g) Lakukan manajemen sentuhan
il.
im.
in.
io.
Penyuluhan untuk pasien dan
keluarga
Instruksikan
pasien
untuk
menginformasikan pada perawat
jika rasa nyeri tidak berkurang
Informasikan pada pasien tentang
prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri dan strategi koping yang
ditawarkan
Perbaiki kesalahan persepsi tentang
analgesic narkotik dan opioid
Manajemen nyeri (NIC): berikan
informasi tentang nyeri, penyebab,

membutuhkan O2 untuk iskemia.


c) jumlah O2 yang ada untuk
pemakaian miokardium sekaligus
ketidaknyamanan
sekunder
terhadap iskemia
d) stimulus nyeri eksternal dan
kondisi O2 ruangan
e) asupan O2 sehingga akan nyeri
ix.
iy.
f) Pengalihan perhatian dpt
stimulus internal mll produksi
endorfin & enkefalin yg dpt
memblok respon nyeri shg tdk
dikirim ke korteks serebri.
g) Berupa sentuhan yg merupakan
dukungan psikologis dpt membantu
nyeri , masase ringan dpt aliran
drh dg otomatis membantu suplai
drh & 02 ke area nyeri
iz.
ja.
1) Mengevaluasi
manajemen nyeri

keefektifan
jb.

berapa lama berlangsung dan


antisipasi ketidaknyamanan akibat
prosedur
ip.
2. Aktivitas Kolaboratif
1) Manajemen
nyeri
(NIC):
Gunakan tindakan pengendalian
nyeri sebelum nyeri menjadi
lebih berat
2) Laporkan kepada dokter jika
tindakan tidak berhasil
iq.
3. Aktivitas lain
1) Sesuaikan frekuensi dosis sesuai
indikasi melalui pengkajian nyeri
dan efek samping
2) Bantu pasien mengidentifikasi
tindakan kenyamanan yang
efektif seperti distraksi, relaksasi,
atau kompres dingin/hangat
3) Bantu pasien untuk lebih
berfokus pada aktivitas bukan
pada nyeri
4) Manajemen nyeri (NIC):
ir.
Kendalikan
faktor
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan

2) Menghindari
nyeri
yang
berkelajutan dan membantu pasien
mengontrol nyeri secara mandiri
jc.
3) Narkotik dan opioid akan berefek
terapi jika diguanakan sesuai dosis
4) Pengetahuan yang baik tentang
nyeri membantu pasien lebih
toleran dan mampu menanganinya
dengan baik
jd.
je.
jf.
1) Nyeri berat dapat menimbulkan
masalah lain jika tidak segera
diatasi
jg.
2) Tindakan
medis
mungkin
diperlukan jika pasien tidak toleran
terhadap nyeri
jh.
1) Mendapatkan efek optimal dari

seperti
suhu
ruangan,
obat-obatan yang digunakan
ji.
pencahayaan, dan kegaduhan
2)
Teknik
manajemen
nyeri
is.
nonfarmakologis
mungkin
mengurangi nyeri saat bukan fase
akut
3) Membuat pasien lupa akan nyeri
yang dirasakannya
jj.
4) Lingkungan yang tidak nyaman
dapat memicu lebih memburuknya
nyeri
jk.

4.

1. secara
subjektif
klien
Melaporkan penurunan rasa
nyeri dada
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
3. Mampu mengontrol nyeri.
4. Secara objektif didapatkan
tanda vital dalam batas
normal, wajah rileks, tidak
terjadi penurunan perfusi
perifer.
hx.
1. Aktivitas Keperawatan
jl.a. Self Care: ADLs
b. Tolransi aktivitas
a. Pengkajian

jx.

c. Konservasi energi
jn.

jm.

1) Kaji tingkat kemampuan pasien


untuk berpindah dari tempat tidur,
berdiri, ambulasi, dan melakukan
aktivitas secara mandiri
2) Evaluasi
motivasi
keinginan
pasien
untuk
meningkatkan
aktivitas
jp.
3) Manajemen energy (NIC)
a) Tentukan penyebab keletihan
jq.
b) Pantau
respon
kardiorespiratori
terkait
aktivitas
c) Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energy
yang adekuat
b. Penyuluhan untuk pasien dan
keluarga
1) Penggunaan
teknik
napas
terkontrol selama aktivitas, jika
perlu kenali tanda dan gejala
intoleransi aktivitas
2) Penggunaan teknik relaksasi
3) Manajemen energy (NIC):
a) Ajarkan pasien dan orang
terdekat
tentang
teknik
perawatan diri
b) Ajarkan tentang pengaturan

jy.
1) Mempermudah penyusunan jadwal
latihan
fisik
yang
sesuai
kemampuan pasien
jz.
2) Motivasi
yang
tinggi
memungkinkan pasien untuk lebih
kooperatif dalam pelatihan fisik
ka.
3) Manajemen energy (NIC)
a) Menghindari keletihan sesuai
penyebabnya
b) Aktivitas dapat sebabkan
perubahan
status
kardioreseptori
c) Nutrisi yang adekuat berikan
energy yang optimal
kb.
kc.
kd.
1) Menghindari sesak napas berat saat
beraktivitas
ke.

aktivitas
dan
teknik
manajemen
waktu
untuk
mencegah kelelahan
2. Aktivitas kolaboratif
1) Berikan
pengonbatan
nyeri
sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor
penyebab
2) Kolaborasi dengan ahli terapi
untuk
merencanakan
dan
memantau program aktivitas
3) Rujuk pasien ke ahli gizi untuk
perencanaan
diet
guna
meningkatkan asupan makanan
yang kaya energi
4) Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi
jantung
jr.
3. Aktivitas lain
1) Hindari menjadwalkan aktivitas
selama periode istirahat
js.
2) Pantau tanda-tanda vital sebelum,
selama dan sesudah aktivitas
jt.
ju.
3) Manajemen energy (NIC):
a) Bantu pasien mengidentifikasi

kf.
2) Relasasi meringankan sesak napas
3) Manajemen energy (NIC)
a) Perawatan diri yang baik
menentukan
kenyamanan
pasien
b) Kelelahan dapat memperburuk
kondisi intoleransi aktivitas
kg.
kh.
ki.
1) Obat
anti
nyeri
sebelum
beraktivitas membantu pasien
beraktivitas dengan lancar
kj.
2) Aktivitas
yang
terpogram
tingkatkan potensi kesembuhan
pasien
3) Pasien membutuhkan gizi yang
adekuat sebagai energy untuk
melakukan aktivitas
kk.
4) Pusat
rehabilitasi
jantung
memberikan penanganan secara

pilihan aktivitas
jv.
jw.
b) Bantu aktifitas fisik teratur

lebih intensif
kl.
1) Istirahat diperlukan pasien untuk
menghemat
energy
dan
pengurangan kebutuhan oksigen
2) Pasien
dengan
gangguan
kardiovaskular
mengalami
perbedaan kontras dalam TTV
sebelum dan sesudah aktivitas
3) Manajemen energy (NIC):
a) Pada umumnya pasien kurang
memahami aktivitas apa saja
yang boleh atau tidak boleh
dilakukan
b) Aktivitas fisik teratur bantu
tingkatkan kemampuan pasien
secara bertahap

1. Berpartsipasi dalam latihan


fisik tanpa disertai perubahan
TD, nadi, dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
jo.

5.

km.

ko.1. Kaji respon ketakutan pasien baik 1) Untuk


mengetahui
tingkat
secara subjektif maupun objektif.
ketakutan yang dialami oleh pasien

kn.

2. Jauhkan sumber ketakutan pasien


apabila memungkinkan.
3. Dampingi pasien dalam situasi yang
baru.
4. Lakukan pendekatan pada pasien
untuk
pengungkapan
perasaan,
persepsi dan ketakutan secara verbal.
kr.
ks.
kt.
5. Lakukan penguatan positif baik verbal
maupun non verbal pada pasien.
ku.
kv.
6. Nilai pemahaman pasien terkait
dengan proses penyakit.
kw.
7. Aajarkan teknik relaksasi nafas dalam
8. Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit,
pemeriksaan
dan
pengobatan.
kx.
9. Libatkan peran keluarga untuk
mengurangi ketakutan pasien.
kp.
ky.
kq.
10. Kaji kebutuhan pasien akan layanan
sosial atau intervensi psikiatrik.
kz.

2) Untuk
mengurangi
tingkat
ketakutan yang dialami pasien
3) Agar pasien merasa tidak ketakutan
dengan situasi baru tersebut
4) Agar
pasien
terbuka
dan
mengungkapkan semua pera saan
yang
dirasakannya.
Sehingga
diharapkan hal tersebut dapat
menurunkan tingkat ketakutan pada
pasien akibat stimulus pobia.
5) Untuk mengurangi rasa takut yang
dialami
oleh
pasien
dan
meningkatkan perasaan tenang dan
pemikiran positif
6) Untuk mengetahui seberapa jauh
pasien memahami tentang penyakit
yang di deritanya
7) untuk mengurang rasa cemas
8) Agar pasien dapat memahami
tentang penyakit yang diderita
sehingga dapat menurunkan tingkat
ketakutan pasien
9) Agar pasien merasa mendapatkan
perlindungan sehingga ketakutan
pasien dapat teratasi
10) Agar perawat dapat mengetahui
perlu
atau
tidaknya
pasien
diberikan intervensi psikiatrik

11. Diskusikan dengan


ketakutan paasien.

dokter

terkait 11) Agar ketakutan pasien dapatdiatasi


dengan cepat

1. pasien dapat mengenali


perasaannya
2. pasien
mampu
mengidentifikasi penyebab/
faktor
penyebab
kecemasannya.
3. pasien
mengungkapkan
pengurangan kecemasan /
ketakutan secara verbal
4. pasien
menunjukkan
kemampuan
memecahkan
masalah secara positif.
5. pasien
mampu

mengidentifikasi
menggunakansumber
secara tepat.

/
daya

la.
3.4 Implementasi Keperawatan
lb. Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik (iyer et al, 1996 dalam buku Nursalam, 2001). Tahap
pelaksanaan dimulai setelah perencanaan disusun dan ditujukan pada masingmasing oders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dan pelaksanaan adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah
diterapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan

kesehatan

dan

memfasilitasi

koping

(Nursalam,

2001).

Pelaksanaan atau implementasi disesuaikan dengan perencanaan atau


intervensi yang sudah ditetapkan.
lc.
No

1.

ld.

lf.

ari/
le.
T
anggal
li.
S
enin 1901-15

lk.

2.

ln.
S
enin 1901-15
lp.

Diagn
osa

lg.

Implementasi

lj. 1. Melakukan monitoring tanda-tanda


vital dan mengkajia ada tidaknya
sianosis dan penurunan kesadaran
pasien
2. Menanyakan ada tidaknya kelelahan
yang
berat
setelah
pasien
beraktivitas
3. Menanyakan
perasaan
pasien
setelah diberikan oksigen tambahan
per nasal
4. Menjelaskan pemberian oksigen per
nasal kanul pada pasien dan
keluarga
5. Mengkonsultasikan dengan dokter
untuk memberikan agen inotropik
atau obat-obatan jantung lainnya
6. Mengkonsultasikan untuk merujuk
pasien ke pusat rehabilitasi jantung
7. Mengubah posisi pasien ke posisi
datar atau trendelenburg.
lo. 1. Menanyakan pada pasien tentang
nyeri dada yang dirasakan
2. Menghitung intake dan output
cairan pasien
3. Menjelaskan pada pasien dan
keluarga perlunya
pembatasan

lh.
P
araf
Perawat

lm.
N
s. R

lr.

N
s. R

3.

ls.
S
enin 1901-15

lu.

4.

lx.
S
enin 1901-15

lz.

kafein dan sodium


4. Melakukan
kolaborasi
dengan
dokter dan ahli farmasi untuk
pemberian obat vasodilator
5. Jelaskan pada keluarga bahwa
pasien membutuhkan suasana yang
tenang untuk istirahat
6. Menginstruksikan kepada keluarga
untuk
membatasi
jumlah
pengunjung.
lt. 1. mengkaji dan Catat karakteristik
nyeri, lokasi, intensitas, skala,
lamanya dan penyebarannya nyeri.
2. mengatur posisi
fisiologis dan
mengistirahatkan klien
3. memberi O2 sesuai indikasi
4. melakukan Manajemen lingkungan,
tenang dan batasi pengunjung
5. mengajarkan
tehnik
relaksasi
pernapasan dalam dan distraksi
pada saat nyeri
6. Mengkonsultasikan dengan dokter
untuk memberikan jenis analgesic
yang sesuai bagi pasien
7. Menjelaskan kepada pasien tentang
hal yang dapat mempeburuk rasa
nyeri
dan
bagaimana
cara
menghindarinya
ly. 1. Menanyakan apakah pasien mampu
untuk melakukan aktivitas secara
mandiri seperti makan, mandi, ganti
pakaian dan sebagainya
2. Memberikan nutrisi tinggi kalori
dan protein serta rendah lemak
3. Mengajarkan pada pasien dan
keluarga tentang cara perawatan diri
pasien selama terjadi intoleransi
aktivitas
4. Melakukan
kolaborasi
dengan
dokter atu ahli farmasi untuk
memilih dan tata cara pengobatan
yang tepat untuk pasien
5. Mengajarkan pasien tentang cara
mengatur
dan
menyesuaikan
aktivitas dengan kemampuan fisik
6. Melakukan
pengukuran
TTV

lw.

N
s. R

mb.
N
s. R

7.

5.

mc.
S
enin 1901-15

md.
1.

2.
me.

3.
4.

5.

6.
7.
8.

9.
10.

11.

sebelum dan sesudah pasien


beraktivitas.
Melakukan rujukan pasien ke ahli
gizi untuk perencanaan diet
makanan yang kaya energy.
mengkaji respon ketakutan pasien
baik secara subjektif maupun
objektif.
menjauhkan sumber ketakutan pasien
apabila memungkinkan.
mendampingi pasien dalam situasi
yang baru.
melakukan pendekatan pada pasien
untuk
pengungkapan
perasaan,
persepsi dan ketakutan secara verbal.
melakukan penguatan positif baik
verbal maupun non verbal pada
pasien.
mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
menilai pemahaman pasien terkait
dengan proses penyakit.
menelaskan pada pasien tentang
proses penyakit, pemeriksaan dan
pengobatan.
melibatkan peran keluarga untuk
mengurangi ketakutan pasien.
mengkaji kebutuhan pasien akan
layanan sosial atau intervensi
psikiatrik.
mendiskusikan dengan dokter terkait
ketakutan paasien

mg.
N
s. R

mh.
3.5 Evaluasi (SOAP)
mi.
Evaluasi adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi
menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang telah dibuat pada
tahap perencanaan (Hidayat, 2001).
mj.
Evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan, pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah
informasi yang telah dikumpulkan telah mencukupi dan apakah perilaku yang
diobservasi telah sesuai diagnosa yang perlu di evaluasi dalam hal keakuratan

dan kelengkapan. Tujuan dan intervensi di evaluasi adalah untuk menentukan


apakah tujuan tersebut dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2001).
mn.

1.

mr.

ms.

mt.

mu.

mv.

mw.
P

2.

nb.

nc.

nd.

ne.

nf.

ng.

3.

nl.

nn.

nm.

no.

np.

nq.

4.

nv.

nx.

nw.

ny.

nz.

oa.

5.

of.

og.

oh.

oi.

oj.

ok.

on.
oo.
op.
oq.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 1. Jakarta :


EGC.
.
or.