Anda di halaman 1dari 15

15

Volume

VALTER T. MOTTA
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Nitrogênio Não-
Protéico
N ITROGÊNIO NÃO - PROTÉICO

A fração nitrogênio não-protéico sérico é fo r-


mada de todos os compostos nitrogenados
de 15 compostos nitrogenados não protéicos na
plasma; os principais e suas origens bioquímicas
exceto proteínas. O rim exerce papel fundamental além das situações em que são avaliados estão
na eliminação da maioria destes compostos do resumidos na tabela 10.1.
organismo. A dosagem d e s t a s s u b s t â n c i a s n a r o - V á r i o s d e s t e s p r o d u t o s m e t a b ó l i c o s s ã o se-
t ina laboratorial faz parte do estudo do “status” qüencialmente derivados do metabolismo de pro -
renal do paciente. O catabolismo de proteínas e t e í n a s t a n t o e n d ó g e n a s ( t e c i d o s ) c o m o exógenas
ácidos nucléicos resultam na formação dos com- (dieta).
p o s t o s n i t r o g e n a d o s n ã o -protéicos. Existem mais

Tabela 10.1. M e t a b ó l i t o s n i t r o g e n a d o s n a u r i n a *

% de nitrogênio na
Metabólito Origem bioquímica Utilidade clínica da medida
urina

Enfermidade hepática; erros inatos do <1


Aminoácidos Proteínas endógenas e exógenas
m e t a b o l i s m o ; d e s o r d e n s tubulares

Enfermidade hepática; enfermidade renal 10-20


Amônia Aminoácidos (congênita ou adquirida), erros inatos do
metabolismo

Uréia Amônia Enfermidade hepática, enfermidade renal 55-90

Creatinina Creatina Função renal 2-3

Desordens da síntese purínica, “marca- 1-1,5


Ácido úrico Nucleotídio s p u r í n i c o s
dor” do turnover celular

*Estes compostos compreendem ao redor de 90% das substâncias não-protéicas na urina.

233
234 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

U RÉIA

O s aminoácidos provenientes do catabolismo


protéico são desaminados com a produção de § Decréscimo do fluxo sangüíneo renal, e n c o n -
amônia. Como este composto é potencialmente trado na hemorragia, desidratação e volume
tóxico, é convertido em uréia (NH 2 -CO-NH 2 ) no sangüíneo marcadamente diminuído.
fígado associado ao CO 2 . A uréia constitui 45% do
nitrogênio não protéico no sangue. Após a síntese § Choque.
hepática, a uréia é transportada pelo plasma até os
rins, onde é filtrada pelos glomérulos. A uréia é § Terapia por corticoesteróides e tetraciclinas.
excretada na urina, embora 40-70% seja reabsor-
vida por difusão passiva pelos túbulos. Um quarto § Reabsorção das proteínas sangüíneas após
da uréia é metabolizada no intestino para formar hemorragia gastrointestinal maciça e desidrata-
amônia e CO 2 pela ação da flora bacteriana nor- ção moderada.
mal. Esta amônia é reabsorvida e levada ao fígado
onde é reconvertida em uréia. O nível de uréia no § Alterações no metabolismo das proteínas.
plasma é afetado pela função renal, conteúdo Promovem modificações na uremia: dieta rica
protéico da dieta e teor do catabolismo protéico, em proteínas, febre, estresse, último trimestre
estado de hidratação do paciente e presença de de gravidez e na infância (aumento da síntese
sangramento intestin al. Apesar destas limitações, protéica), elevam ou diminuem o teor de uréia
entretanto, o nível de uréia ainda serve como um sangüínea. A uremia pré -renal é detectada pelo
índice predictivo da insuficiência renal sintomá - aumento da uréia plasmática sem a concomi-
t ica e no estabelecimento de diagnóstico na distin- tante elevação da creatinina sangüínea.
ç ã o e n t r e v á r i a s c a u s a s d e i n s u ficiência renal.
U r e m i a r e n a l . A filtração glomerular está dimi-
nuída com retenção de uréia em conseqüência da
H IPERUREMIA doença renal aguda ou crônica. Insuficiência renal
é resultante de lesões nos vasos sangüíneos renais,
Enfermidades renais com diferentes tipos de le- glomérulos, túbulos ou interstício; estas agressões
sões (glomerular, tubular, intersticial ou vascular) podem ser tóxicas, imunológicas, iatrogênicas ou
causam o aumento dos teores de uréia plasmática. idiopáticas.
O uso da uréia como indicador da função renal é
limitada pela variedade nos resultados causados § Glomerulonefrites, aumentos significantes da
por fator e s n ã o -renais. Teores aumentados de uréia, quando a filtração glomerular cai abaixo
uréia são de três tipos: pré-renal, renal e p ó s-re- de 50% dos níveis normais.
nal.
Os sinais e sintomas da hiperuremia in -cluem § N e c r o s e t u b u l a r a g u d a , isquemia prolongada e
acidemia, náusea e vômito, progredindo para o agentes nefrotóxicos (metais pesados, amin o -
torpor e coma. glicosídios, rádio -contrastes).

Uremia pré-r e n a l . É um distúrbio funcional § Nefrite intersticial aguda induzida por medi-
resultante da perfusão inadequada dos rins e, por- camentos.
tanto, filtração glomerular diminuída em presença
de função renal normal: § L e s ã o a r t e r i o l a r provocada por hipertensão,
vasculite, microangiopatias (púrpura tromb o -
§ Insuficiência cardíaca c o n g e s t i v a (grave). citopênica trombótica e síndrome hemolítico-
urêmica).
Nitrogênio não-protéico 235

§ De posição intra -r e n a l o u s e d i m e n t o s (ácido asparaginase, bacitracina, capreomicina, captopril,


úrico e mieloma). carbonato de lítio, carbutamina, carnistina, cefalo-
ridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol,
§ Embolização de colesterol (especialmente pro- clorotiazida sódica, clortalidona, colistemetato
cedimento pós-arterial). sódico, compostos de antimônio, compostos me r-
curiais, dextrano, diuréticos mercuriais, diuréticos
§ Outros fatores complicantes tais como: des i- tiazí dicos, doxatram, espectinomicina, esteróides
dratação e o edema, que causam perfusão renal anabólicos, estreptodornase, estreptoquinase, flu-
diminuída, catabolismo de proteínas a umentado fenazina, fluoretos, fosfato de disopiramida, furo-
e o efeito antianabólico geral dos glicocort i- semida, guanaclor, hidrato de cloral, hidroxiuréia,
cóides. indometacina, infusões de dextrose, canamicina,
lipomul, maconha, meclofenamato sódico, mefe-
Uremias pós-r e n a l . É r e s u l t a n t e d a o b s t r u ç ã o nazina, meticilina, metildopa, metilsergida, me-
do trato urinário com a reabsorção da uréia pela tolazona, metossuxinamida, metoxiflurano, min o -
circulação: xidil, mitramicina, morfina, naproxeno sódico,
neomicina, nitrofurantoína, parametazona, parg i-
§ Obstrução ureteral (cálculos, coágulos, tumo- lina, polimixina B, propranolol, sais de amônio,
res da bexiga, hipertrofia prostática, compre s - sais de cálcio, salicilatos, sulfato de gentamicina,
sões externas e necrose papilar). sulfato de guanetidina, sulfonamidas, tartarato de
metoprolol, tetraciclina, tolmetin sódico, triante-
§ O b s t r u ç ã o n a s a í d a d a b e x i g a (bexiga neuro - reno e vancomicina. Resultados falsamente redu -
gênica, hipertrofia prostática, carcinoma, cál- zidos: abuso do álcool, acromegalia, amiloidose,
culos, coágulo e estenose uretral). cirrose, desnutrição hepática, dieta (proteína in a-
dequada), doença celíaca, expansão do volume
plasmático, gravidez (tardia), hemodiálise, hepa-
H IPOUREMIA tite, ingestão de líquido em excesso, lactância e
necrose. As drogas incluem estreptomicina e t i-
Os baixos níveis de uréia são encontrados na pre- mol.
s e n ç a d e h e p atopatia grave. O fígado lesado, inca-
paz de sintetizar uréia a partir da amônio resul- Métodos. A medida da uréia pode ser realizada
tante do metabolismo protéico, resulta na forma- pelo uso de métodos indiretos onde a uréia é h i-
ção de amônia sangüínea, causando encefalopatia drolizda pela enzima urease para formar amônia
hepática. posteriormente quantificada – o u p o r m é t o d o s
diretos onde a uréia reage com compostos para
D ETERMINAÇÃO DA URÉIA formar cromogênios.
Urease. Os primeiros métodos empregados na
P a c i e n t e . Não são exigidos cuidados especiais. determinação baseavam-se na transformação da
uréia em amônia e dióxido de carbono, pela ação
Amostra. Soro e p l a s m a h e p a r i n i z a d o (não usar catalítica da enzima urease. A amônia formada
heparina amoniacal) isento de hemólise. Refrig e- nesta reação era determinada colorimetricamente
radas (para evitar a decomposição bacteriana da pelo reagente de Nessler ou pela reação de Be r-
uréia) as amostras são estáveis por uma semana. thelot.

Interferências. Resultados falsamente aumenta- Urease/glutamato desidrogenase. A amônia


dos: a c e t o -hexamida, acetona, ácido ascórbico, obtida pela reação da urease também pode ser
ácido etacrínico, ácido nalidíxico, aminofenol, medida espectrofotometricamente pela reação
análogos da guanetidina, androgênios, anfoteri- acoplada urease/glutamato desidrogenase (GLDH)
cina B, antiácidos alcalinos, arginina, arsenicais, com o emprego de α-cetoglutarato para oxidar o
236 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

NADH a NAD+ . O modo cinético de análise eli- Valores de referência para uréia (mg/dL)
mina interferências causadas por desidrogenases e Adultos ambulatoriais 15 a 39
amônia na amostra. Este é o método mais usado
em equipamentos automáticos.
Corante indicador. A medida da amônia obtida Bibliografia consultada
pela ação da urease também é conseguida pelo BRUSILOW, S. W. “Inborn errors of urea synthesis”. In: GLEW, R.
emprego de corante indicador de pH para produzir H., NINOMIYA, Y. Clinical studies in medical biochemistry. 2 ed.
New York : Oxford University Press, 1997. p. 260-7.
cor. O princípio do corante indicador é empregado
na tecnologia de química seca (DT Vitros). CALBREATH, Donald F., CIULLA, Anna P. Clinical
c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p.
Conductimetria. Outro método comum para a CHANEY, A. L., MARBACH, E. P. Modified reagents for
quantificação da uréia é baseado na alteração na d e t e r m i n a t i o n o f u r e a a n d a m m o n i a . Clin. Chem., 8:130-
2, 1962.
conditividade de uma amo s t r a q u e o c o r r e a p ó s a
ação da urease sobre a uréia. O CO 2 e a amônia FRIEDMAN, H. S. Modification of the determination of urea
b y t h e d i a c e t y l m o n o x i m e m e t h o d . Anal. Chem., 25:662-
produzidas pela ação enzimática reagem para fo r- 4, 1953.
mar carbonato de amônio que aumenta a conduti- HAMMOND, B. R., LESTER, E. Evaluation of a reflectance
vidade da mistura da reação. photometric method for determination of urea in blood,
p l a s m a , o r s e r u m . Clin. Che m . , 3 0 :5 9 6 -7 , 1 9 8 4 .
Outros métodos. A uréia também pode ser d e-
H A R R I S O N , S . P . I n t e r e f r e n c a i n c o u p l e d -enzyme assay of
terminada por: (a) eletrodo íon seletivo para mo - urea nitrogen by excess endogenous enzyme. Clin.
nitorar a reação da urease, (b) reação da o -ftalde- C h e m . , 3 9 :9 1 1 , 1 9 9 3 .

ído com as aminas primárias, como a uréia e (c) G O U R M E L I N , Y . , G O U G E T , B . , T R U C H A U D , A . Electrode


measurement of glucose and urea in undiluted samples.
condensação da diacetilmonoxima com a uréia C l i n . C h e m . , 3 6 :1 6 4 6 -9 , 1 9 9 0 .
para formar o cromogênio diazina amarelo que é
W A R N O C K , D . G . U r e m i c a c i d o s i s . K i d n e y , 3 4 :2 7 8 -8 7 ,
fotossensível (reduz rapidamente a cor formada). 1988.
Nitrogênio não-protéico 237

C REATININA

A creatinina é produzida como resultado da


desidratação não enzimática da creatina mu s-
cular. A creatina, por sua vez, é sintetizada no H IPERCREATINEMIA
fígado, rim e pâncreas e é transportada para as
células musculares e cérebro, onde é fosforilada a Qualquer condição que reduz a velocidade de
creatina-f o s f a t o ( s u b s t â n c i a q u e a t u a c o m o r e s er- filtração glomerular promove uma m e n o r excreção
vatório de energia). Tanto a creatina-fosfato como urinária de creatinina, com o conseqüente aumento
a creatina, em condições fisiológicas, espontane- na concentração plasmática da mesma.
amente perdem o ácido fosfórico ou água, respe- A concentração da creatinina sérica aumenta
ctivamente, para formar seu anidrido, a creati- quando ocorre a formação ou excreção reduzida de
n i n a . A creatinina livre não é reutilizada no meta- urina e independe da causa ser pré -renal, renal ou
b o lis mo corporal e assim funciona somente como p ó s -renal.
um produto dos resíduos de creatina. A creatinina Valores aumentados indicam a deterioração da
difunde do músculo para o p lasma de onde é re- função renal, sendo que o nível sérico gera lmente
movida quase inteiramente e em velocidade relati- acompanha, paralelamente, a severidade da
vamente constante por filtração glomerular. Em enfermidade. Por conseguinte, níveis dentro de
presença de teores marcadamente elevados de faixa. Os níveis de creatinina muitas vezes não
creatinina no plasma, parte da mesma é também ultrapassam os limites de referência até que 50-
excretada pelos túbulos renais. 70% da função renal esteja comprometida. Por
conseguinte, teores dentro da faixa de referência
H não implicam necessariamente em função renal
N
normal.
HN C C O
Causas pré-renais. A u m e n t o s s i g n ificativos
N CH 2
são comuns na necrose muscular esquelética ou
CH 3 atrofia, ou seja: traumas, distrofias musculares
progressivamente rápidas, poliomelite, esclerose
Creatinina amiotrófica, amiotonia congênita, dermatomiosite,
miastenia grave e fome. São ainda encontradas:
A q u a n t idade de creatinina excretada diaria-
i n s u ficiência cardíaca congestiva, choque, deple-
mente é proporcional à massa muscular e não é
afetada pela dieta, idade, sexo ou exercício e cor- ção de sais e água associado ao vômito, diarréia
ou fístulas gastrointestinais, diabetes mellitus
responde a 2% das reservas corpóreas da creatina-
n ã o -controlada, uso excessivo de diuréticos, dia-
fosfato. A mulher excreta menos creatinina do que
o homem devido a menor massa muscular. betes insípida, sudorese excessiva com deficiência
d e i n g e s t ã o d e sais, hipertireoidismo, acidose
Como a velocidade de excreção da creatinina é
d iabética e puerpério.
relativamente constante e a sua produção não é
influenciada pelo metabolismo protéico ou outros
Causas renais. S ã o e n c o n t r a d a s n a l e s ã o d o
fatores externos, a concentração da creatinina
glomérulo, túbulos, vasos sangüíneos ou tecido
sérica é uma excelente medida para avaliar a fu n -
intersticial renal.
ç ã o renal. Os teores de creatinina sérica são mais
sensíveis e específicos do que a medida da con-
Causas pós-renais. São freqüentes na hipertro-
centração da uréia plasmática no estudo da veloci-
fia prostática, compressões extrínsecas dos uréte-
dade de filtração glomerular reduzida.
res, cálculos, anormalidades congênitas que com-
primem ou bloqueiam os ureteres.

237
238 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

A concentração da creatinina sérica é monit o - dade da reação. Sob condições ácidas, a creatinina
rada após transplante renal, pois um aumento, é absorvida do filtrado desproteinizado ou urina
mesmo pequeno, pode indicar a rejeição do órgão. p elo reagente de Lloyd e tratada com picrato al-
Teores diminuídos de creatin i n a n ã o a p r e s en - calino com desenvolvimento de cor alaranjada.
tam significação clínica. Este é o método de referência para a análise da
creatinina.

D ETERMINAÇÃO DA CREAT ININA Jaffé/cinético. Métodos alternativos foram


desenvolvidos com base na medida da velocidade
P a c i e n t e . Evitar prática de exercício excessivo da reação entre a creatinina e o ácido pícrico.
durante 8 h. Evitar a ingestão de carne vermelha Estes métodos cinéticos eliminam algumas interfe-
em excesso durante 24 h antes da prova. rências positivas da glicose e ascorbato e são re a-
lizados diretamente no soro. Entretanto níveis
Amostra. Soro, p lasma isento de hemólise, lip e- elevados de acetoacetato, acetona e bilirrubinas
mia ou ictérico. U r i n a d e 2 4 h colhida sem con - podem interferir com a re ação. Apesar destas difi-
servantes . Refrigerada as amostras são estáveis culdades, estes métodos são bastante utilizados
por uma semana. No emprego de métodos enzi- pois, além de baratos, são rápidos e fáceis de exe-
máticos não usar plasma obtido com anticoagu - cutar.
lantes contendo amônia. Enzimáticos. Foram propostos vários métodos
enzimáticos para a determinação da creatinina
Inteferências. Resultados falsamente elevados:
com o emprego da c r e a t i n i n a i m i n o h i drolase o u
ácido ascórbico, anfotericina B, barbitúricos, car-
c r e a t i n i n a a m i d o h i d r o l a s e . Estas reações são aco-
butamina, cefalotina sódica, cefoxitina sódica, pladas a sistemas que acompanham o desapareci-
clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona,
mento do NADH pela modificação da absorvância
dextran, fenolsulfonaftaleína, ciclato de doxici-
e 340 nm. Estes métodos sofrem poucas interfe-
c lina, canamicina, levodopa, metildopa, para - rências. A enzima amidohidrolase é utilizada na
amino-purato, sulfato de caproemizina e sulfato de
tecnologia de química seca (DT Vitros).
colis tina.
Cromatografia de alta performance. A creati-
Métodos. Jaffé (1886) demonstrou que a creati- nina é separada de outros compostos por troca
nina com o picrato alcalino desenvolvia cor ala- iônica e, posteriormente, quantificada.
ranjada (complexo de Janovski). No aparecimento
d e s t e p r o d u t o c o l o r i d o e s t ã o b a s e a dos vários mé- Valores de referência para a creatinina
todos para a determinação da creatinina no sangue Homens 0,6 a 1,2 mg/dL
ou urina. Mulheres 0,6 a 1,1 mg/dL
Foi demonstrado, posteriormente, que esta re a- Urina (homens) 14 a 26 mg/kg/d
ção é inespecífica e sujeita a interferências por Urina (mulheres) 11 a 20 mg/kg/d
vários compostos presentes no sangue, tais como:
ácido ascórbico, glicose, piruvato, ac e t o n a , p ro -
teínas, ácido acetoacético, ácido úrico e antibióti-
cos cefalosporinas. A partir destas informçaões D EPURAÇÃO DA CREATININA
ENDÓGENA (DCE)
foram desenvolvidas diversas modificações para
reduzir as interferências de substâncias Jaffé -p o -
sitivas.
A depuração (clearence) renal é a medida da velo -
Jaffé/terra de fuller. Métodos comumente usa- cidade de remoção de uma substância do sangue
dos para melhorar a especificidade da reação de d u r a n t e a s u a p a s s a g e m pelos rins. É um teste que
Jaffé usam o reagente de Lloyd (silicato de alumí - avalia a velocidade de filtração glomerular. De -
nio, terra de fuller lavada) e a medida da veloci- fin e -se a depuração como o volume mínimo de
Nitrogênio não-protéico 239

plasma sangüíneo que contém a quantidade total rante o dia da prova). A seguir o paciente deve es -
de determinada substância excretada na urina em vaziar complemente a bexiga e anotar a hora. Re -
um minuto. A depuração de uma substância é cal- colher toda a urina por um período de tempo de-
culada pela fórmula geral, C = UV/P, onde U é a terminado (exemplo , 4, 12 ou 24 horas), guar-
concentração da substância na urina; V o volume dando a mesma em refrigerador durante a coleta
urinário por unidade de tempo, em mililitros por (não usar conservantes). Manter o paciente bem
minuto; P, a concentração plasmática e C, a depu - hidratado durante a coleta para conseguir um
ração (clearence) em mL/minuto. flu xo urinário igual ou maior que 2 mL/min.
A d e p u r a ç ã o d e u m a s u b s tância que não é a b - A amostra de sangue deve ser obtida em qual-
sorvida nem secretada pelos túbulos e cuja con - q uer momento durante o período de colheita da
centração plasmática é idêntica a do filtrado glo - urina.
merular é empregada como medida da velocidade Medir o volume de urina e anotar tanto o v o -
de filtração glomerular. Uma das substâncias que lume como o período de tempo de colheita em
preenche mais adequadamente esses requisitos é a minutos (horas x 60).
creatinina. Esta substância (a) é um produto natu- Determinar a concentração da creatinina pla s -
ral do metabolismo, (b) é facilmente analisada por mática e urinária. Utilizar a seguinte fórmula para
métodos colorimétricos, (c) é produzida a taxas calcular a depuração da creatinina endógena cor-
constantes para cada indivíduo e (d) é eliminada rigida:
somente pela ação renal. O nível plasmático de
U × V × 1,73
creatinina e sua excreção total são proporcionais à = mL / minuto de plasma depurado
P×A
massa muscular; assim sendo, costuma -se expres-
sar a filtração glomerular em relação à superfície Onde U é a concentração de creatinina na urina
corporal do indivíduo (1,73 m2 ), em mg/dL; V o volume urinário em mL/minuto
(para um volume de 24 h: dividir por 1440); P o
teor de creatinina no plasma (ou soro) em mg/dL;
C ORRELAÇÃO CLÍNICA DA DCE A superfície corporal em metros quadrados; I,73 o
valor médio da superfície corporal (a superfície
A determinação da depuração da creatinina endó -
corporal do indivíduo é obtida a partir do peso e
gena é um teste conveniente e fornece uma esti-
altura, utilizando os nomogramas dos apêndices
mativa razoável da taxa de filtração glomerular. III e IV).
Valores aumentados para a depuração carecem de
significação clínica. Erros na coleta da urina e/ou Valores de referência
o n ã o e s v a ziamento completo da bexiga antes de Depuração da creatinina endógena corrigida
iniciar o teste promovem taxas elevadas de depu - (mL/min/1,73 m2 )
ração.
Idade (anos) Homens Mulheres
A diminuição da depuração da creatinina é um
20-30 88-146 81-134
indicador muito sensível da redução de taxa de
30-40 82-140 75-128
filtração glomerular. Isto ocorre em enfermidades
40-50 75-133 69-122
a g u d a s o u c r ô n i c a s d o glomérulo ou em algum dos
50-60 68-126 64-116
seus componentes. A redução do fluxo sangüíneo
60-70 61-120 58-110
do glomérulo diminui a depuracão da creatinina.
70-80 55-113 52-105
Fenômeno semelhante pode ocorrer na lesão t u -
bular aguda.
Bibliografia consultada
P ROCEDIMENTO PARA A DCE
BENEDICT, S., BEHRE, J. A. Some applications of a new
c o l o r r e a c t i o n f o r c r e t i n i n e . J. Biol. Chem., 114:515-32,
Hidratar o paciente com no mínimo 500 mL de 1936.
água (evitar a ingestão de chá, café e drogas d u -
240 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

BOWERS, L. D., WONG, E. T. Kinetic serum creatinine KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
assays. A c r i t i c a l e v a l u a t i o n a n d r e v i e w . Clin. Chem., B e r t , L Y O N , A n d r e w W . Clinical chemistry: interpreta-
2 6 :5 5 5 -6 1 , 1 9 8 0 . tion and technoques. Baltimore : Williams & Wilkins,
1995. 514 p.
COCKCROFT, D. W., GAULT, M. H. Prediction of creatinine
c l e a r a n c e f r o m s e r u m c r e a t i n i n e . N e p h r o n , 1 6 :31-41, ROSANO, T. G., AMBROSE, R. T. WU, A. H. B. et al.
1976. Ca n didate reference method for determining creatinine
in serum: method development and interlaboratory
HARE, R. S. Endogenous creatinine in serum and urine. v a l i d a t i o n . C l i n . C h e m . , 3 6 :1 9 5 1 -5 , 1 9 9 0 .
P r o c . S o c . E x p . B i o l . & M e d . , 7 4 :1 4 8 -5 1 , 1 9 5 0 .
SWAIN, R. R., BRIGGS, S. L. Positive interference with the
JAFFÉ, M. Ueber den niederschleg welchen pikrinsaure in J a f f é r e action by cephalosporin antibiotics. Clin. Chem.,
n o r m a l e n h a r n e r z e u g t u n d ueber eine neue reaktion des 2 3 :1 3 4 0 -2 , 1 9 7 7 .
k r e a t i n i n s . Z . P h y s i o l . C h e m . , 1 0 :3 9 1 -4 0 0 , 1 8 8 6 .
Nitrogênio não-protéico 241

Á CIDO ÚRICO

O ácido úrico é o principal produto do catabo -


lismo das bases purínicas (adenina e guanina)
xantina e adenina. Estas são convertidas em xan-
tina e posteriormente em ácido úrico em re aç ã o
sendo formado, principalmente no fígado, a partir catalisada pela xantina oxidase.
da xantina pela ação da enzima xantina oxidase. Via de salvação. As bases purínicas livres
Quase todo o ácido úrico no plasma está na forma (guanina e adenina) formadas pela degradação
de urato monossódico. hidrolítica dos ácidos nucléicos, e a hipoxantina
derivada da adenin a, podem ser reconvertidas em
O H nucleotídios purínicos pela via de salvação envol-
H vendo a enzima hipoxantina-guanina fosforribosil
N
N transferase (HGPRT) e adenina fosforribosil trans-
O
ferase (APRT). O outro substrato em ambos os
N N
O casos é a PRPP. A via de salvação não requer
H H ATP.

Ácido úrico

M ETABOLISMO DO URATO
As bases purínicas, adenina e guanina, os n u -
cleosídios e os nucleotídios estão presentes nos Como resultado da contínua renovação das sub-
ácidos nucléicos e outros compostos metabolic a- stâncias contendo purinas, quantidades constantes
mente importantes (ex.: AMP, ATP). de ácido úrico são formadas e excretadas. O teor
de urato encontrado no plasma (ao redor de 6
mg /dL) representa o equilíbrio entre a produção
S ÍNTESE DAS PURINAS (700 mg/d) e a excreção pela urina (500 mg/d) e
fezes (200 mg/d). Quase todo o ácido úrico ex-
São inicialmente obtidos a partir da dieta, mas cretado pelos glomerúlos é reabsorvido pelos t ú -
também são sintetizados in vivo. S ã o d o i s o s p ro - bulos proximais; pequenas quantidades são secre-
cessos de síntese das purinas: síntese de novo e t a d a s p e l o s t ú b u l o s distais e excretadas na urina.
síntese de salvação. O teor de ácido úrico na urina é influenciada pelo
S í n t e s e d e n o vo. Inicia com a formação de 5- conteúdo de purina na dieta. O urato excretado
fosforribosil pirofosfato (PRPP) a partir de ribose pelo sistema digestório é degredado pelas enzimas
5-fosfato e ATP catalisada pela enzima fosforri- bacterianas.
bosil pirofosfatase (PRPPS). A conversão do O ácido úrico plasmático varia influenciado
PRPP mais a glutamina em 5-fosforribosilamina é por vários fatores fisiológicos:
catalisada pela enzima 5-fosforribosil-1-pirofos-
fato (PRPP)-amidotransferase (PRPP-AT) que é a § Sexo. Os valores de referência para o ácido
reação limitante da síntese das purinas estando úrico plasmático são maiores em homens do
sujeita a feedback negativo pelos nucle o t í d i o s que em mulheres.
purínicos. Após várias fases intermediárias que
necessitam energia na forma de ATP, a inosin a § Obesidade. O ácido úrico plasmático tende ser
monofosfato (IMP) pode ser convertida à guan o - maior em indivíduos obesos.
sina monofosfato (GMP) e adenosina monofosfato
(AMP). Os nucleotídios purínicos GMP, IMP e § C l a s s e s o c i a l . A s c l a s s e s m a i s a b a s t a d a s t en-
AMP são desdobrados durante a renovação c elular dem à hiperuricemia .
nas respectivas bases purínicas: guanina, hipo-

241
242 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Síntese de novo dos


nucleotídios purínicos

+ CO, asparato, formato, glutamina


2

Interconversões dos nucleotídios, seu


desdobramento e a 'via de salvação' PRPP - Amidotransferase

AMPD
IMP IMP HGPRT IMP HGPRT

5' Nucleotidase 5' Nucleotidase 5' Nucleotidase

Purina nucleosídio Purina nucleosídio Purina nucleosídio


fosforilase fosforilase fosforilase

Xantina Xantina
Oxidase Oxidase Guanase

Xantina

Xantina
Oxidase

§ D i e t a . Dietas ricas em proteínas e ácidos n u -


cléicos, como também, o elevado consumo de
Figura 15.1. Síntese do IMP, AMP e GMP. Formação álcool aumentam o teor de uricemia.
de ácido úrico.
Nitrogênio não-protéico 243

H IPERURICEMIA episódios similares e a presença de hiperuricemia.


No entanto, nem todos os casos são tipificados
A importância clínica das purinas reside funda- clinicamente. Nem sempre o aumento da uricemia
mentalmente nas desordens caracterizadas pelo é devido à gota, além do que muitos pacientes
aumento do teor de ácido úrico no plasma. O acú - apresentam ácido ú rico plasmático normal no
mulo de urato pode ser devido ao aumento da sua momento do ataque.
síntese ou por defeitos em sua eliminação. Nos casos não esclarecidos, é necessária a
Soluções de urato monossódico tornam-se s u - a s p iração do líquido sinovial durante o ataque
persaturados quando a concentração excede 0,42 agudo. Este é então examinado microscopicamente
mmol/L. No entanto, a relação entre a severidade e a presença de cristais de urato em forma de
da hiperuricemia e a conseqüente artrite ou cál- agulha que mostra birefringência negativa
culo renal é mais complexa do que estas consid e- estabelece o diagnóstico.
rações sobre solubilidade dos uratos. Em tratamentos não adequados pode ocorrer o
desenvolvimento de urolitíase, ou doença renal,
Gota. É uma desordem clínica caracterizada por ou ambos:
hiperuricemia, deposição de cristais de uratos
monossódicos (tofos) insolúveis nas juntas das § Urolitíase. Ao redor de 5% de todos os cálcu-
extremidades, ataques recorrentes de artrite infla- los renais tem urato em sua composição, sendo
matória aguda, nefropatia , cálculos renais de que 10-20% dos indiv í d u o s g o t o s o s d e s e n v o l-
ácido úrico e, eventualmente, várias deformida- vem cálculo.
d e s . A g o t a p o d e s e r primária ( s u p o s t a m e n t e g e -
nética) ou s e c u n d á r i a (adquirida). A gota primária § D o e n ç a r e n a l . A insuficiência renal crônica
é causada por hiperprodução ou secreção defici- progressiva é uma importante causa de morb i-
ente de ácido úrico, ou ambas. Ocorre principal- d a d e d a g o t a n ã o -tratada (deposição de cristais
mente em ho mens e se manifesta por hiperurice- de uratos nos túbulos renais) e insuficiência
mia e crises de artrite gotosa. renal aguda provocada pela uropatia o bstrutiva
Os sintomas agudos da gota são provavelmente motivada por hiperuricemia severa desenvol-
devidos ao trauma ou modificações metabólicas v ida durante a terapia citotóxica contra o cân-
locais que levam a deposição de urato monossó- cer.
d ico nas juntas. Os cristais são fa gocitados pelos
leucócitos e macrófagos. Nos leucócitos promo - Defeitos na eliminação de uratos. Exceto
vem lesões nas membranas internas. O conteúdo para uma pequena porção ligada à proteínas, o
lisossomal e outros mediadores da resposta à in - urato é completamente filtrado no glomérulo e
flamação aguda (citoquinas, prostaglandinas, radi- q u a s e t o d o r e a b s o rvido no túbulo proximal. No
cais livres etc.) são então liberados, provocando túbulo distal, existe tanto a secreção ativa como a
tanto as manifestações sistêmicas como as locais r e a b s o r ç ã o p ó s -secretória em sítio mais distal.
da gota. Estes processos podem ser afetados por doenças
Alguns pacientes mostram claras evidências de ou drogas:
elevação na produção de urato e marcado aumento
de excreção urinária do mesmo. Em alguns casos a § Insuficiência renal crônica. Leva a um pro -
deficiência de HGPRT foi demonstrada. gressivo aumento de ácido ú rico plasmático
Pacientes com g ota primária muitas vezes des - causado pela redução na excreção. Nestes c a-
envolvem cálculos renais, principalmente com- sos, a gota clínica é rara.
posto de ácido úrico, mas a incidência varia gra n -
demente, pois depende de outros fatores como a § S a l i c i l a t o s . São drogas que afetam as vias de
desidratação e pH urinário baixo. transporte. Paradoxalmente reduzem a excreção
O diagnóstico da gota é realizado clinicamente urinária quando em pequenas doses por dimi-
c o m base do envolvimento das juntas, história de nuição na secreção tubular distal mas aume n -
244 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

tam a excreção por redução da reabsorção t u - § Psoríase. A hiperuricemia é provocada pelo


bular quando em doses elevadas. aumento na velocidade de renovação das célu-
las da pele.
§ R e d u ç ã o d a s e c r e ç ã o t u b u l a r d i s t a l . O ácido
láctico, o ácido β-hidroxibutírico e algumas § E s t a d o s h i p e r c a t a b ó l i c o s e i n a n i ç ã o . Pelo a u-
drogas (ex.: clorotiazida, frusemida) competem mento na velocidade de destruição celular e
com o urato, por esta via de excreção. Assim, por reduzir a excreção de urato pela acidose
condições que provocam acidose láctica ou láctica associada.
cetoacidose tendem a hiperuricemia.
Defeitos enzimáticos específicos
§ Doenças metabólicas inerentes. Aquelas asso-
ciadas com acidose láctica, como a doença de § Deficiência da HGPRT (hipoxantina-g u a n i n a
armazenamento do glicogênio tipo I (von Gi- fosforribosil transferase). A síndrome de
erke) que muitas vezes causam hip eruricemia. Lesch-N y a h a n é uma condição inerente muito
rara presente na primeira infância com retardo
§ H i p e r t e n s ã o e d o e n ç a c a r d í a c a i s q u ê m i c a . Em mental, movimentos involuntários e auto-mu -
4 0 % d o s c a s o s e s t ã o a s s o c i a d a s c o m h i p e r u ri- tilação.(moléstia ligada ao cromossomo X, é
cemia por várias razões, como a obesidade e encontrada em indivíduos do sexo masculino).
tratamento por drogas. A atividade da HGPRT está grandemente redu -
zida tornando a “via de salvação” inoperante e
§ Outras causas. Envenenamento pelo chumbo. as purinas não são reconvertidas a nucleosí-
Ingestão prolongada de álcool. Endocrinopa- dios; em lugar disso são transformadas em
t ias : hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, h i- urato. Está associada com a aumento ácido
pertensão, desidratação, acidemia orgânica ú rico plasmático, manifestações de gota, hiper-
(lactato, acetoacetato e β-hidroxibutirato são s ecreção d e urato e formação de cálculos re -
inibidores competitivos da secreção tubular r e- nais. Existe outra condição inerente onde
nal). A depleção do volume do líquido extra- ocorre a deficiência parcial da HGPRT que
celular estimula a reabsorção d o ácido úrico, causa uma forma severa de gota. Os pacientes
reduzindo a excreção. s ã o a t i n g idos no início da fase adulta e apre -
sentam elevadas concentrações de ácido úrico
Aumento da renovação dos ácidos nucléi - n o plasma e urina.
cos. N o s c a s o s o n d e o c o r r e a u m e n t o d a r e n o v a-
ção ou destruição das células. § Hiperatividade da fosforribosil pirofosfato
sintetase. Uma desordem que resulta no au -
§ Desordens mieloproliferativas. Policitemia mento na produção de purinas com hiperuric e-
rubra vera é provavelmente a mais comum mia intensa.
d e s t a s d e s o r d e n s , q u e estão associadas com s i-
nais de gota. É promovida pelo aumento da r e- § Deficiência de glicose 6 -fosfatase. A doença de
novação dos precursores dos eritrócitos cau- von Gierke resulta no acúmulo de glicogênio
sando hiperuricemia. h e p á tico e renal, hipoglicemia em jejum, aci-
dose láctica, hipertrigliceridemia e hiperuric e-
§ Terapia com drogas citotóxicas. Especialmente mia promovidos pela deficiência da enzima
em leucemias e linfomas. A insuficiência renal glicose 6-fosfatase. A hiperuricemia é produ-
ocorre pela deposição de cris t a i s d e u r a t o n o s zid a p e l a e l e v a ç ã o d a s í n t e s e d e n o v o e redução
ductos coletores e uretéres. A manutenção de da excreção de uratos em conseqüência da aci-
elevada ingestão de líquidos e profilaxia com dose láctica.
alopurinol muitas vezes, previnem este estado.
Nitrogênio não-protéico 245

H IPOURICEMIA ou íon cianeto. Alguns destes métodos apresentam


contra si a desvantagem do aparecimento de tur-
A hipouricemia é de pouca importância clínica. vação no desenvolvimento de cor. A adição de
Teores reduzidos de ácido úrico (abaixo de 2 sulfato de lítio ao reagente reduz este problema. A
mg/dL) são encontrados: d o e n ç a h e p a t o c e l u l a r reação que emprega o cianeto deve ser evitada
severa com redução da sínt e s e d a s p u r i n a s o u d a pela sua ação tóxica e pela instabilidade das solu-
x a n t i n a o x i d a s e . Também está diminuido nos d e- ções. Outros compostos podem interferir também
feitos de reabsorção do ácido úrico – adquiridos por reduzir o ácido fosfotúgstico.
ou congênitos (síndrome de Fanconi e doença de
Wilson). Também está diminuído após administra- Uricase. Maior especificidade é conseguida
ção de alopurinol, 6-mercaptopurina ou azatio - com métodos que empregam a enzima uricase que
p rina (inibidores da síntese “de novo” das puri- catalisa a oxidação do ácido úrico à alantoína com
nas). Os diuréticos tiazídicos associados com pro - a conseqüente formação de peróxido de hidrogê-
b e n ecid e fenilbutazona aumentam a excreção de nio. Vários métodos são utilizados para quantifi-
u rat o s . car o ácido úrico baseados nesta ação enzimática:

§ Quantificação por diferença da absorção antes


e depois da ação da uricase.
D ETERMINAÇÃO DO ÁCIDO ÚRICO
§ Medida colorimétrica da quantidade de peró -
P a c i e n t e . Não necessita jejum nem cuidado s xido de hidrogênio produzido.
especiais. Apesar da dieta poder afetar os níveis
de ácido úrico, uma refeição recente não apresenta § Medida polarográfica da quantidade de oxigê-
alterações significativas. nio consumido na reação.

Amostras. Soro, plasma e urina. O plasma para a Cromatografia líquida de alta performance.
determinação por métodos enzimáticos não deve São métodos propostos como referência para a
ser colhido com EDTA ou fluore t o p o r s u a s i n t e r- determinação do ácido úrico. Não são realizados
ferências positivas. Separar o soro e o plasma rotineiramente.
mais rápido possível das células. Evitar amostras
com lipemia intensa e com traços de hemólise. O Valores de referência para o ácido úrico
ácido úrico na amostra é estável por três a cinco Homens Mulheres
dias sob refrigeração e por seis meses a – 20 0 C. Soro sangüíneo 3,5 a 7,2 mg/dL 2,6 a 6,0 mg/dL
Urina de 24 h 250 a 750 mg/d
À urina de 24 h adicionar 10 mL de hidróxido
de sódio (50 g/dL) para evitar a precipitação de
sais de urato. O ácido úrico na urina é preservado Bibliografia consultada
por três dias em temperatura ambiente, quando
protegido de contaminação bacteriana. EMERSON, B. T. Identification of the causes of persistent
h y p e r u r i c a e m i a . L a n c e t , 3 3 7 : 1 4 6 1 -3 , 1 9 9 1 .

Métodos. A alantoína produzida pela oxidação GOCHMAN, N., SCHMITZ, J. M. Automated determination
o f u r i c a c i d , w i t h u s e o f a u r i c a s e -p e r o x i d a s e s y s t e m .
do ácido úrico é um agente redutor empregado em C l i n . C h e m . , 1 7 :1 1 5 4 -9 , 1 9 7 1 .
muitos ensaios para o ácido úrico.
HENRY, R. J., SOBEL, C., KIM, J. A modified carbonate-
phosphotugstate method for the determination of uric
Ácido fosfotúgstico. Estes métodos estão fun- acid and comparison with the spectrophotometric
damentados na capacidade do ácido úrico em s o - u r i ca s e m e t h o d . A m . J . C l i n . P a t h . , 2 8 :1 5 2 -60, 1957.
lução alcalina reduzir o ácido fosfotúngstico a SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P.
azul de tugstênio. A intensificação da cor desen - W. H. C l i n i c a l b i o c h e m i s t r y . 6 ed. London : Blackwell
S c i e n c e , 1 9 9 8 . P . 1 8 6 -9 0 .
volvida é conseguida pela emprego de carbonatos
Nitrogênio não-protéico 246

246