Anda di halaman 1dari 6

RESUME HARIAN

Keperawatan Kritis (ICU/ICCU)


Nama

: Rizka Rahmaharyanti

Hari/ Tanggal

: Kamis, 8 Januari 2015

Inisial Pasien

: Tn. MA

Usia

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa Medis

: Sepsis sirosis, DIC, Post Operasi Kanker Caput Pankreas H+5

Primary Survey

1. Breath
a. Inspeksi

: Tidak terdapat retraksi dinding dada, bentuk dada normochest, tidak

terdapat luka di daerah dada, tidak terdapat penggunaan bantuan otot-otot


tambahan pernapasan, RR 24x/menit dengan penggunaan kateter binasal 3 liter per
menit, saturasi oksigen 100%.
b. Palpasi
: Pengembangan dada simetris
c. Auskultasi : Suara paru vesikuler di seluruh lapang paru
2. Blood
TD:128/62 mmHg, HR: 108 x/menit, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal,,
tidak terdapat bunyi jantung tambahan, tidak terlihat peningkatan JVP, tidak terdapat
sianosis di area perifer, Cafillary refill: <2 detik, nadi karotist teraba jelas, akral teraba
hangat, suhu tubuh 37,30C, terdapat edema pada kedua tangan, AL : 19 10 3/uL, AT: 39
103/uL, Hb : 9,1 g/dL
Terdapat distensi pada bagian abdomen di sekitar luka bekas operasi, pasien tampak
ikterik.
3. Brain
Kesadaran klien compos mentis dengan nilai GCS E 4M6V5, keadaan umum lemah,
pasien gelisah, bentuk kepala mesochepal tidak ada jejas, diameter pupil 3 mm/3mm,
reaksi pupil terhadap cahaya +/+.
4. Bladder (Perkemihan)
Kandung kemih : Tidak terdapat distensi kandung kemih
Urin
: 500 cc (5 jam), warna kuning kecoklatan pekat (seperti teh)
Alat bantu
: Terpasang DC
5. Bowel (Pencernaan)
Mulut
Bunyi usus
BAB

: Bibir dan mukosa kering


: bising usus 8 x/menit
: Pasien BAB 3x/hari, banyak, konsistensi cair berwarna kehitaman

Alat bantu

dan bau khas


: Pasien memakai pempers

Ascites
: Terdapat ascites
Hepatomegali : Tidak ada hepatomegali
6. Bone (Muskuloskleletal)
ROM
: Klien dapat menggerakan eklstremitas dengan baik, namun
tidak leluasa karena perutnya terasa sakit
Tangan kanan Tangan kiri
5
5
Kaki kanan Kaki kiri
5
5
Deformitas ekstremitas : (-)
Mobilisasi
:Mobilisasi pasien terbatas. Dalam melakukan pemenuhan
Kekuatan otot

ADL, pasien tergantungpenuholeh keluarga dan perawat.


Turgor
Akral

: Jelek
: Hangat.

Diagnosa Keperawatan
Data

Etiologi

Problem

DS:
- Pasien mengatakan terasa sakit Agen injuri fisik (luka post Nyeri akut
pada perutnya
op) dan biologis (proses
P: Luka post operasi (laparatomi)
inflamasi : sepsis sirosis)
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk,
perih
R: Seluruh bagian perut
S: Skala nyeri 6 (0-10) : sedang
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang saat pasien merasa ingin
tidur.
-

DO:
Pasien tampak menahan nyeri
Pasien sering berteriak sakit
Pasien tampak memegangi area
yang dirasakan nyeri
TD:128/62 mmHg, HR: 108
x/menit, S : 37,3, RR : 24x/menit

Diagnosa keperawatan :
-

Nyeri akut b.d agen injuri fisik (Post Op Post Operasi Kanker Caput Pankreas H+5) dan
agen injuri biologis (proses inflamasi : sepsis sirosis)

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Nyeri akut
b.d
agen
injuri fisik
(Post
Op
Post
Operasi
Kanker
Caput
Pankreas
H+5) dan
agen injuri
biologis
(proses
inflamasi :
sepsis
sirosis)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management


selama
1x7
jam
diharapkan - Lakukan pengkajian nyeri
nyerihilangatauberkurng,
dengan
secara komprehensif termasuk
kriteria
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Indikator
Awal Tujuan
- Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri 2
4
Menggunakan teknik non 2
4 - Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
farmakologi
untuk
suhu ruangan, pencahayaan
mengurangi nyeri
dan kebisingan
Melaporkan bahwa nyeri 2
4
- Kurangi faktor presipitasi
berkurang
nyeri
Menyatakan rasa nyaman 3
4
- Ajarkan tentang teknik non
setelah nyeri berkurang
farmakologi : teknikrelaksasi
- Mengukurtanda-tanda vital
Keterangan :
- Berikan
analgetik
untuk
1. Keluhan ekstrim
mengurangi nyeri
2. Keluhan berat
Tingkatkan istirahat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Implementasi
Jam
Implementasi
14.0 1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, HR,
0
RR, Suhu
2. Melakukan pengkajian nyeri

15.0
0

16.0
0

17.0

1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, HR, RR,


Suhu
2. Mengajarkan kepada klien teknik relaksasi nafas
dalam untuk meningkatkan kenyamanan pasien
ketika nyeri datang

Respon
Paraf
S:
Rizka
Pasien mengatakan terasa sakit pada perutnya
Pengkajian nyeri :
P: Luka post operasi (laparatomi)
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk, perih
R: Seluruh bagian perut
S: Skala nyeri 6 (0-10) : sedang
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang saat pasien merasa
ingin tidur.
O:
Pasien tampak menahan nyeri
Pasien sering berteriak sakit
Pasien tampak memegangi area yang dirasakan nyeri
TD:128/62 mmHg, HR: 108 x/menit, S : 37,3, RR : 24x/menit

S:
Pasien mengatakan masih terasa sakit pada perutnya
Pasien mempraktekan nafas dalam
O:
- TD: 137/71 mmHg, MAP: 98 mmHg, HR: 81 x/mnt,
RR: 17 x/mnt, SpO2100%, suhu 36,6
-Klien masih tampak menahan sakit
1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, HR, RR, S : Klien mengatakan obatny belum bekerja, nyeri msih terasa
SpO2, suhu
O:
2. memberikan injeksi
- TD: 139/69 mmHg, HR: 79 x/mnt,
RR: 17 x/mnt, SpO2: 100%
- Ranitidine 50 mg
- Meropenem1g
Injeksi masuk sesuai terapi
- Ketorolac 30 mg
- Rocer

Rizka

Rizka

1. mencatatdanmemonitortanda vital: TD, HR, RR, S:


Rizka
Klien mengatakan sakitnya sudah berkurang namun masih

18.0
0
19.0
0

SpO2, suhu
terasa perih
2. Melakukan pengkajian nyeri kembali setelah Pengkajian nyeri :
P: Luka post operasi (laparatomi)
diberikan injeksi
Q: Nyeri dirasakan berkurang sedikit, namun masih perih
R: Seluruh bagian perut
S: Skala nyeri 5 (0-10) : sedang
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang saat pasien merasa
ingin tidur.
O:
- TD: 137/73 mmHg, HR: 96x/mnt, suhu 36,5, RR: 15 x/mnt,
SpO2: 100%
1. Mencatatdanmemonitortanda vital: TD, HR, RR, S : Rizka
O
:
TD:
137/73
mmHg,
mmHg,
HR:
96x/mnt,
suhu
36,5,
RR:
SpO2, suhu
15 x/mnt, SpO2: 100%
2. Mengganti cairan infuse 10 tpm
Infus RL 10 tpm masuk
1. Mencatatdanmemonitortanda vital: TD, HR, RR, S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang, namun masih Rizka
SpO2, suhu
terasa sesekali, klien mengatakan lebih nyaman
O : TD: 122/62 mmHg, HR: 85x/mnt, suhu 36,7, RR: 15 x/mnt,
2. Mengecek haluaran urine
SpO2: 100%
Urine output 500 cc

Evaluasi
Tanggal/
Jam

Diagnosakeper
awatan

Evaluasi

8-1-2015/
Jam 19.00
WIB

Nyeri akut b.d


agen injuri fisik
(Post Op Post
Operasi Kanker
Caput Pankreas
H+5) dan agen
injuri biologis
(proses
inflamasi
:
sepsis sirosis)

S : Klien mengatakan sakitnya sudah berkurang namun masih terasa perih, pasien mengatakan
lebih nyaman setelah nyeri berkurang
Pengkajian nyeri :
P: Luka post operasi (laparatomi)
Q: Nyeri dirasakan berkurang sedikit, namun masih perih
R: Seluruh bagian perut
S: Skala nyeri 5 (0-10) : sedang
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang saat pasien merasa ingin tidur.
O : TD: 122/62 mmHg, HR: 85x/mnt, suhu 36,7, RR: 15 x/mnt, SpO2: 100%
Klien tampak lebih nyaman namun masih terlihat meringis
A: Masalah nyeriakutteratasisebagian
Indikator

Awal

Mampu mengontrol nyeri


Menggunakan teknik non farmakologi
untuk kenyamanan / mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang

2
2

Saat
ini
4
4

2
2

3
3

P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian analgesic dan antibiotik
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

Tujuan
4
4
4
4