1. A (Airway) Pasien menjawab saat dipanggil : Airway Clear 2. B (Breath) Tidak ada retraksi dinding dada Bentuk dada simetris Tidak ada nafas cuping hidung RR : 24 x/menit Suara dasar paru : vesikuler 3. C (Circulation) -
Tekanan Darah : 110/70mmHg
N : 74 x / menit Terdapat tremor berulang diseluruh tubuh (mirip kejang, namun tidak kaku) GDS : 121 mg/dl
4. D (Disability)
GCS : E4M6V5
- Kekuatan otot :
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : compos mentis
Reaksi pupil : Isokor
Meringis, menahan sakit P : Pasien mengatakan sering mengalami nyeri di perut sebelumnya, namun tidak mengetahui penyebabnya. Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk R: Perut, tidak menyebar S: Skala nyeri : 8 (0-10) T: Saat ini nyeri dirasakan terus menerus DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Nyeri akut b.d agen injuri biologis
2. RENCANA KEPERAWATAN 3. 11. N Nyeri OC akut : b.d 12. Se 4. telah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 5. jam, nyeri hilang/terkendali dibuktikan dengan skala : 6. 13. 1 7. = Tanggal 17/12/2014 Ti 8. da 9. k Pukul 20.10 WIB pe 10. rn ah 14. 2 = Ja ra ng 15. 3 = K ad an g- ka da ng 16. 4 = Se rin
66. Pain management : Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor presipitasi 67. 68. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 69. 70. Vital Sign Monitoring: Monitor tekanan darah, nadi, suhu, status respirasi 71. 72. 73. Medication Management : Berikan therapi sesuai program therapi medis 74. 75. 76. Environmental Management: Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman
Intensitas dari nyeri dan
ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri. 79. Lingkungan sangat berpengaruh terhadap suasana hati, suasana hati berkaitan erat dengan tingkat nyeri. 80. Mengetahui perubahan/status pasien 81. 82. 83. Analgetik sangat diperlukan kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan 84. Meminimalkan timbulnya nyeri 85. Meminimalkan stressor yang menyebabkan nyeri bertambah
g Batasi pengunjung 17. 5 77. = 78. K on sis te n m en un ju kk an 18. ya ng di bu kti ka n de ng an in di ka tor 22. 19. No
20.
21. 26. 27. 28. 29. 30. 1 2 3 4 5
31.
32. 33.34. 35.36. 37. 38. Mengenali faktor v
39.
40. 41.42. 43.44. 45. 46. Mengenali lamanya v
47.
48. 49.50. 51.52. 53. 54. Melaporkan bahwa v nyeri
55.
56. 57.58. 59.60. 61. 62. Menyatakan rasa v 63. 64. 65. 86. 87. IMPLEMENTASI
134. Melakukan pengkajian nyeri secara 1 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, 135.durasi, frekuensi, kualitas dan faktor 136.presipitasi 137. 157. 138. Respon : 139. 158. 140. P 141. 142. 159. 143. Q 144. 145. 160. 146. R 147. 148. 161. 149. S 150. 151. 162. 152. T: Saat ini nyeri dirasakan terus menerus 153. Memonitor vital sign 154. 163. 155. Respon : 156.164. 165. 166. TD : 110/70 mmHg 167. 170. 173. Nadi : 74 x/mnt 168. 171. 174.
186. P ukul 22.00 WIB 187. S : Pasien mengata kan nyeri pada perut berkura ng, pasien mengata kan nyaman setelh nyeri berkura ng. 188. O : Hasil pengkaji an nyeri : 189. P : Pasien
Suhu : 35,6oC 169. 172. 175. RR : 24x/mnt Mengatur posisi yang nyaman, telentang dengan satu bantal 176. Respon : Pasien merasa lebih nyaman Mengajarkan pasien untuk melakukan teknik nafas dalam bila nyeri dirasakan. 177. R -
Memberikan injeksi ranitidine 50 mg,
ketorolac 30mg dan omeprazole 40 mg per IV. 178. Respon : pasien tenang, tidak ada reaksi alergi. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 193. 179. dirasakan hilang timbul Respon : 180. P 181. Q
mengata kan memilik i riwayat maag. 190. Q : Nyeri dirasaka n seperti tertusuk -tusuk 191. R : Perut, tidak menyeb ar 192. S : Skala nyeri : 5 (0-10) T: Nyeri 194. R R: 24x/men it, Nadi : 74 x/meit,
TD : 110/70 mmHg, 195. P asien terlihat kesakita nnya susdah berkura ng,injek si tramado l 100 mg. 196. A : Masalah nyeri akut teratasi
182. R 183. S 184. T: Nyeri dirasakan hilang timbul Menginstruksikan kepada penunggu pasien untuk menjenguk seara bergantian, pasien hanya ditunggu oleh satu orang. 185. Respon : Pengunjung bergantian menjenguk
197.
198.
199.
205. 206. Mengenali
207.
209. 210. Mengenali
211.
213. 214. Melaporkan
215.
217. 218. Menyatakan
219.
221. 222.
P :
Interven si di IGD selesai, Pasien dipindahkan ke Instalasi Rawat Inap (penyakit dalam) : Cempaka 223. 224. 226. 227.
