Anda di halaman 1dari 2

STATUS PASIEN

I.

II.

III.

IV.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal Masuk

: Musri Alded
: 58 Tahun
: Laki-laki
: Jln. Melinjau Pasar V Tander
: 28 Oktober 2013

Anamnesa
Keluhan Utama

: Kaki Bengkak

Telaah

: Os datang ke RSUD. Djoelham dengan keluhan bengkak pada kaki


sejak 1 bulan yang lalu. Bengkak dikeluhkan sampai ke pinggang
dan kedua tangan. Bengkak tidak nyeri,OS juga mengeluhkan lemas
dan kebas dibagian kepala. Riwayat mengkonsumsi alkohol (+)
1 tahun yang lalu, merokok (+) kurang lebih 2 bungkus/hari, urine
berbusa saat di siram.

RPT

: (-)

RPO

: 1. Omeprazole 250 mg
2. Simetidine 200 mg
3. Metil Prednisolon 9 mg
4. Furoxmid 40 mg
5. triocid

Vital Sign
Kesadaran
TD
HR
RR
T

: Compos Mentis
: 130/80 mmHg
: 64 x/i
: 20 x/i
: 35,4 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

Thorax (Paru)
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Konjungtiva anemis (+ ) (+ ), sklera ikterik (- ) (- )


: Epistaksis (- )
: Serumen (- )
: Mukosa bibir kering (- ), gusi berdarah (- ), lidah kotor ( -)
: TVJ (- )

: Pergerakan dada simetris (+ )


: Stem fremitus ka = ki, Nyeri sela iga (- )
: Sonor
:Vesikuler

Thorax (Jantung)
Inspeksi
: ictus cordis terlihat (- )
Palpasi
: ictus cordis teraba (- )
Perkusi
: batas kanan jantung ics IV linea parasternal dextra
batas atas jantung ics II linea parasternal sinistra
batas kiri jantung ics V linea midclavicula sinistra

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Bj I = Bj II, Reguler

Genitalia

: TDP

Ekstremitas
Superior
Inferior

:Oedem +, sianosis :oedem +, sianosis -

: dinding abdomen simetris (+ )


: bising usus (+ ) normal
: nyeri tekan ( -)
: tympani

DD

:- Congestif Heart Failure


- Sindrom Nefrotik

DS

: Sindrom Nefrotik

Anjuran

: U/D Lengkap