ANAK LAMPIRAN 1-c

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Alamat Rumah

Pria/Wanita *)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi

Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II.
1.

PENDIDIKAN
Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TAN
DA
LULUS/
IJAZAH
TAHUN

SD

SLTP

SLTA

DI

DII

DIII/
AKADEMI

DIV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

2.

Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA KURSUS/LATIHAN

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUS/SURAT
BLN/THN S/D
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
3

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR

TEMPAT

KETERANGAN

III.
1.

RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO.

PANGKAT

2.

BERLAKU
GOL RUANG TERHITUN
PENGGAJIAN G MULAI
TANGGAL
3

SURAT KEPUTUSAN
GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TGL

PERATURA
N YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

Pengalaman jabatan/Pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN

NO.

JABATAN

MULAI DAN
SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

JABATAN

NOMOR

TANGGAL

IV.

TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO.

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN

V.

PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI.
1.

KETERANGAN KELUARGA
Istri/Suami

NO.

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET.

2.

Anak

NO.

NAMA

JENIS
KELAMIN

3.

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL,
BULAN DAN
TAHUN
LAHIR

PEKERJAAN

KET

Bapak dan Ibu Kandung

NO.

NAMA

TEMPAT, TANGGAL, BULAN

DAN TAHUN KELAHIRAN

4.

PEKERJAAN KETERANGAN
4

Bapak dan Ibu Mertua

NO.

NAMA

TEMPAT, TANGGAL, BULAN

DAN TAHUN KELAHIRAN

5.

PEKERJAAN KETERANGAN
4

Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT,
TANGGAL, BULAN
DAN TAHUN
KELAHIRAN
4

PEKERJAAN KETERANGAN
5

VII.
1.

KETERANGAN ORGANISASI
Selama mengikuti pendidikan pada saat SLTA ke bawah

NO.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN S/D

TAHUN

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2.

Selama mengikuti pendidikan pada saat Perguruan Tinggi

NO.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN S/D

TAHUN

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

3.

Sesudah selesai mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN S/D

TAHUN

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO.

NAMA KETERANGAN

1.

Surat
Keterangan
Kepolisian

2.

Surat Keterangan Berbadan Sehat

(Rumah Sakit Pemerintah)

3.

Surat Keterangan Bebas Narkoba

(Rumah Sakit Pemerintah)

4.

Keterangan lain yang dianggap

perlu

SURAT KETERANGAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL
5

Catatan

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.

Gunungsitoli Selatan, 19 Januari 2015

STANISLAUS TRISMAN DS LAROSA