A.

IDENTIFIKASI
Nama

: Bp. S

Jenis Kelamin

: LakiLaki

Umur

: 39 tahun

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Sakit pada perut, mual, dan muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut (+) disertai mual(+)
dan muntah(+) lebih dari 3x 1hari SMRS, nyeri pinggang (+) nyeri dada
sebelah kanan (+). Perut terasa begah(+) pusing (+), pasien sudah 1 hari
belum BAB, BAK dbn.

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya

Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat asma (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga dan Lingkungan

Riwayat penyakit yang sama disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan Gizi

: Cukup

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Pernafasan

: 20x/menit

Nadi

: 72x/menit

Suhu

: 36,3 C

Kepala

:Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-), isokor,

reflek cahaya (+/+)

Leher

: pembesaran linfonodi(-)

Thorax

: simetris (+), nyeri tekan (-) sonor (+/+) vesikuler (+/+)

RBB (-/-) suara tambahan (-)

Cor

: S1S2 reguler, bising (-) ictus cordis (+)

Abdomen

: nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium, hipokondrium

kanan, dan umbilical. Pristaltik (+) supel, tugor kulit normal, palpasi hepar (+), flank
pain(+).
Extremitas

: udem (-) akral hangat (+) crt <2detik(+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin (11 mei)

Hb

: 16,0 g/dl

(N : 14-18 g/dl)

AL

: 17.200 mm

(N : 4000-10000/mm)

AE

: 5.440.000mm

(N : 4.00-10.00/mm6)

AT

: 184.000 mm (N : 150000-450000/mm)

Ht

: 50,6 vol%

(N : 42-52 vol%)

Eosinophil

: 0%

(N : 2-4%)

Basofil

: 6%

(N : 0-1%)

Batang

: 0%

(N : 2-5%)

Segmen

: 80%

(N : 51-67%)

Limfosit

: 55%

(N : 20-35%)

Monosit

: 5%

(N : 4-5%)

Pemeriksaan Kimia Klinik (11 mei)

Ureum

: 12 mg/dL

(N : 17-43 mg/dL)

Creatinine

: 0,91 mg/dL

(N : 0,9-1,3 mg/dL)

Natrium

: 141,3 mmol/L

(N : 135-148 mmol/L)

Kalium

: 3,09 mmol/L

(N : 3,5-5,1 mmol/L)

Klorida

: 105,5 mmol/L

(N : 98,0-107,0 mmol/L)

Pemeriksaan Diabetes (11mei)

GDS

: 147 mg/dl

(N : 80-200 mg/dl)

Pemeriksaan Darah Rutin (14 mei)

Hb

: 15,3 g/dl

(N : 14-18 g/dl)

AL

: 12.840 mm

(N : 4000-10000/mm)

AE

: 4.990.000mm

(N : 4.00-10.00/mm6)

AT

: 173.000 mm (N : 150000-450000/mm)

Ht

: 43,89 vol%

(N : 42-52 vol%)

Eosinophil

: 3%

(N : 2-4%)

Basofil

: 0%

(N : 0-1%)

Batang

: 2%

(N : 2-5%)

Segmen

: 63%

(N : 51-67%)

Limfosit

: 22%

(N : 20-35%)

Monosit

: 10%

(N : 4-5%)

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: Kesan : cor dan pulmo dalam batas
normal.
Pemeriksaan USG upper abdomen: kesan: cholesistitis dengan cholelitiasis
E. DIAGNOSIS KERJA
Cholesistitis dengan cholelitiasis
dispepsia
hipokalemia
F. PENATALAKSANAAN
obat
Infus RL
Injeksi
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Injeksi
metochlorpamid

10 mei

11 mei

12 mei

13 mei

14 mei

15 mei

16 mei

1A/8jam
Injeksi ranitidine
1A/12 jam
levofloxacin
500mg 1x1
KSR 2x1

TINJAUAN PUSTAKA
KOLELITIASIS dan KOLESISTITIS
A. Anatomi dan Fisiologi
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang
terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Empedu yang disekresi secara terus
menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. Saluran
empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar
yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri,
yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus
komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Pada
banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk
ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua
saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular, dikenal sebagai sfingter
Oddi.

Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.

Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati.
Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum, akan tetapi
setelah melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan
disimpan di kandung empedu. Pembuluh limfe dan pembuluh darah
mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung empedu sehingga
cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada
cairan empedu hati. Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya
ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi

sfingter Oddi. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu

adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. Adanya lemak dalam makanan
merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Hormone CCK juga
memperantarai kontraksi.
Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah
pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). Dua
keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri, atau timbul bersamaan.
B. Definisi
Kolelitiasis adalah pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung
empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material
mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu Sedangkan kolesistitis adalah
peradangan dari kandung empedu.

C. Etiologi
Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam
chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3%
bilirubin. Etiologi kolelitiasis masih belum diketahui dengan sempurna namun
yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh
perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.
Sementara itu, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang
biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena
kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di
luar empedu.
Sedangkan etiologi kolesistitis kebanyakan adalah disebabkan oleh batu empedu.
Sumbatan batu empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung

empedu dan gangguan aliran darah darah dan limfe, bakteri komensal kemudian
berkembang biak. Penyebab lain adalah kuman E. Coli, salmonella typhosa,
cacing askaris, atau karena pengaruh enzim enzim pankreas.
D. Faktor Resiko
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun,
semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar
kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :
1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki)
2. Usia lebih dari 40 tahun .
3. Kegemukan (obesitas).
4. Faktor keturunan
5. Aktivitas fisik
6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
7. Hiperlipidemia
8. Diet tinggi lemak dan rendah serat
9. Pengosongan lambung yang memanjang
10. Nutrisi intravena jangka lama
11. Dismotilitas kandung empedu
12. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)
13. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati, pankreatitis
dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)
14. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit putih,
baru orang Afrika)

E. Patofisiologi
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu
yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3) berkembang
karena bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masalah
yang terpenting dalam pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen.
Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu
dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu.
Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Empedu
dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti
sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan
lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah,
atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik.
Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan
kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari
larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan. Pada tingkat
saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang
lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih
pengkristalan.

Kandung empedu memiliki fungsi sebagai tempat menyimpan

cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada didalamnya dengan cara
mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang
dihasilkan oleh sel hati. Pada individu normal, cairan empedu mengalir ke
kandung empedu pada saat katup Oddi tertutup. Dalam kandung empedu, cairan
empedu dipekatkan dengan mengabsorpsi air. Derajat pemekatannya diperlihatkan
oleh peningkatan konsentrasi zat-zat padat. Stasis empedu dalam kandung empedu
dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan
pengendapan unsur tersebut. Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh
perubahan susunan empedu, stasis empedu, dapat menyebabkan infeksi kandung
empedu

F. Klasifikasi Kolelitiasis dan Kolesistitis

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di
golongkankan atas 3 (tiga) golongan:
1.

Batu kolesterol
a. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung >
50% kolesterol).

2.

Batu pigmen
a. Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis batu empedu yang
mengandung <20% kolesterol.

3.

Batu campuran

Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50%

kolesterol.

Sedangkan kolesistitis diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :

1. Kolesistitis Akut
adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya
merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang
secara
tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa.
2. Kolesistitis Kronis
adalah peradangan menahun dari dinding kandung empedu,
yang ditandai dengan serangan berulang dari nyeri perut yang tajam dan hebat.

G. Diagnosis
a. Anamnesis, ditemukannya gejala seperti :
- Gangguan pencernaan, mual muntah
- Nyeri perut kanan atas atau kadang tidak enak diepigastrium
- Nyeri menjalar kebahu atau skapula
- Demam dan ikterus (bila terdapat batu diduktus koledokus sistikus)
- Gejala nyeri perut bertambah bila makan banyak lemak
- Diam karena menahan nyeri
b. Pemeriksaan Fisik
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan
komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum,
hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada
pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah
letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan
bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung
empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien
berhenti menarik nafas.
c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :
.Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila
terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum
akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang
tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar
fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya

meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.

Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas
karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat
radioopak.

Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi
untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu
intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat
dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang
diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.

Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena
relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen
sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan
gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2

mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan

tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral
lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

G. Penatalaksanaan
Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri
yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau
mengurangi makanan berlemak.
Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun
telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani
pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu
tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu
dilakukan pembatasan makanan.
Pilihan penatalaksanaan antara lain :
1. Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga
kolelitiasis simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah
kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

2. Kolesistektomi laparaskopi
Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat
sayatan kecil di dinding perut.
Keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah
dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien
juga dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik.

3. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)

Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biayamanfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada
pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.

4. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan,
lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam
saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada
sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang
menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus.

H. Komplikasi

ANALISIS KASUS
Wanita, 36 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri abdomen kuadran kanan
atas, dialami. Dari keluhan ini bisa saja didapatkan dugaan bahwa ini
berhubungan dengan gangguan di hati, empedu, pancreas ataupun duodenum.
Dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 minggu sebelum
masuk RS, nyeri menjalar ke bahu sampai tembus ke belakang . Ini
menandakan gejala primer dimana ini biasanya disebut sebagai refered pain
yakni nyeri menjalar ke bahu yang kemudian berjalan ke daerah thorax bagian
belakang. Gejala ini merupakan symptoms dari gallbladder disease. Biasanya
nyeri seperti ini bisa di dapatkan setelah mengonsumsi makanan berlemak,
tetapi pada pasien ini nyeri tersebut terjadi ketika dia sedang tidur di malam
hari. Kemudian juga ditemukan gejala tambahannya yang lain berupa nyeri
ulu hati. Nyeri ulu hati merupakan biasanya nyeri penyerta yang dirasakan
pasien selain nyeri di perut kanan. Biasanya disertai dengan mual, muntah,
frekuensi > 10x isi cairan dan sisa makanan, ini disebabkan oleh adanya
kemungkinan batu di kandung empedu. Jika terdapat batu yang menyumbat

duktus sistikus atau duktus biliaris komunis untuk sementara waktu, tekanan
di duktus biliaris akan meningkat dan peningkatan kontraksi peristaltik di
tempat penyumbatan mengakibatkan nyeri visera di daerah epigastrium,
mungkin dapat menyebar ke punggung serta muntah.
Demam dan menggigil ditemukan karena pada pasien ini telah terjadi reaksi
inflamasi yakni yang mengarahkan kita ke arah penyakit infeksi. Batuk,
sesak , nyeri dada ditanyakan walaupun hasilnya negative yakni untuk
menyingkirkan diagnose banding yang lain yang berasal dari yang lain. BAK
lancar, warna kuning. BAB biasa, warna coklat, konsistensi lunak. Riwayat
pernah mengalami penyakit ini sebelumnya(-). Riwayat keluarga memiliki
penyakit seperti ini (-). 1 Minggu yang lalu pasien berobat ke dokter dan
didiagnosa cholelitiasis lalu di rujuk ke RSMH. Untuk memperdalam analisis
kita dari anamnesis, kita lanjutkan dengan pemeriksaan fisik.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang/gizi cukup/compos mentis,
BB: 44 kg,TB: 161 Cm, IMT: 20,54 kg/m2 . IMT yang normal ini kurang
mendukung ke arah cholesititis karna biasanya penyakit ini didukung oleh
obesitas (overweight). Namun itu hanya factor resiko, masih tetap tidak
menutup kemungkinan cholesititis. TD: 130/80 mmHg, P: 22x/menit, N:
72x/menit, S: 37,6 C (tanda inflamasi). Pada pemeriksaan kepala, leher, thorax
dan jantung kesan normal. Pada pemeriksaan fisik Abdomen didapatkan Nyeri
Tekan (+) epigastrium, murphy sign (+), H/L tak teraba. Murphy sign yang
positive menandakan bahwa terdapatnya cholesistitis. Oleh sebab, ada nya
beberapa kemuungkinan yang kurang mendukung, untuk itu dibutuhkan
pemeriksaan penunjang yang lain berupa laboratorium dan usg abdomen.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin masih dalam batas normal. Dari
pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan kolesistitis et causa kolelitiasis.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta
pemeriksaan penunjang lainnya, pasien didiagnosis sebagai kolesistitis et
causa kolelitiasis.