SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AIR MOLEK

KM 9 JALAN BUKIT LINTANG

75460 MEALAKA
SURAT LEPAS TANGGUNGAN / AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Saya

No Kad Pengenalan

Beralamat di
No.Telefon

mengaku ibubapa/penjaga kepada pelajar bernama di bawah

NamaPelajar :
Tingkatan

No.Pengenalan

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada pelajar ini untuk menyertai:
Nama Program

PROGRAM PANDU PUTERI SEDUNIA , PERINGKAT NEGERI MELAKA

Tarikh/Masa

8 MACH 2014/ 7.30 PAGI 12.00 T/ HARI

Tempat

DEWAN SEK , SMK JASIN MELAKA

Anjuran

PERSATUAN PANDU PUTERI NEGERI MELAKA

( KEBENARAN DARIPADA JABATAN PELAJARAN MELAKA )

2.
SAYA FAHAM pihakJabatan Pelajaran Negeri dan Penganjur akan mengambil segala langkah keselamatan yang sewajarnya.
Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG
ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap pihak Jabatan Pelajaran Negeri atau wakilnya yang bertanggungjawab atau Penganjur
program atau majlis di atas sekiranya berlaku apa-apa kemalangan, kecelakaan menyebabkan kecederaan, kecacatan atau kehilangan
anggota badan atau kehilangan nyawa pelajar di atas sepanjang menyertai program di atas termasuk semasa perjalanan pergi dan
balik.
3.
Saya juga membenarkan pihak Jabatan Pelajaran Negeri atau penganjur program atau wakilnya untuk memberikan rawatan
sewajarnya sekiranya perlu kepada pelajar di atas.
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) * bulatkan yang berkenaan
Tarikh

TandatanganIbuBapa / Penjaga

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakuan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
TandatanganSaksi :
Tarikh
Nama :

EN SHAHAR B BAKAR

No.KadPengenalan:

670722045415

Jawatan:

GPK KOKURIKULUM , SMK AIR MOLEK, MELAKA