OTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las

observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as
como la evolucin de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada
para dicha funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:

Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del
paciente a las medidas diagnsticas y teraputicas.

OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como
documento cientfico legal.
Estudios de investigacin
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha
Hora
Contenido
Firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS
ASPECTOS SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente
Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional
Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin del paciente. En
algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la

enfermera registran los siguientes tipos de informacin:

Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej. Palidez,

enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel
o formacin del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o tratamientos
prescritos por un mdico.
Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.
Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje
posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico,
fisioterapista, trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado
de enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est sucediendo al
paciente como resultado del diagnstico mdico.
La informacin esencial de una nota de enfermera comprende lo siguiente:

1.

2.

3.

4.

Cualquier cambio de conducta:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
Cualquier signo o sntoma fsico:
Sea grave ej: dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Prdida de peso gradual
Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
Medicaciones administrados
Tratamientos
Educacin
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes
preguntas:
Cmo se encuentra el paciente?
Qu le observa y que refiere el paciente?
Qu le hace?
Cmo lo deja?

Los aspectos que se evalan en la redaccin de las notas de enfermera son:

Que sean sistemticas
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
La narracin con orden lgico
El vocabulario que sea tcnico
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas
USO DE LA TINTA
Todas las anotaciones de la historia del paciente se realizan con tinta oscura de forma
que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han
de ser legibles, y que se entienda con facilidad. Por lo regular se utiliza color azul en el
turno de maana y rojo en el turno de la noche.
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones
o interrupciones de una observacin. Una escritura correcta es esencial para la
exactitud del registro. Si no se est seguro de cmo se escribe una palabra debe consultar
un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo,
la informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos,
otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo,
la historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo.
Una anotacin completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la
cantidad, el color y el olor del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

Importancia de las Notas de Enfermera

Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente
Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente
Recordatorio Importante:
Desde el punto de vista legal una nota de enfermera bien redactada y elaborada a
tiempo te servir como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado
del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el

expediente clnico es un instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de

anotaciones de enfermera est incluida en el.