PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN

PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182

SURAT PENUNJUKAN
No:

/PUSK-SBBR/III/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris
Kabupaten Tapin. Dalam hal ini menunjuk :
Nama
: M. Syarwani
NIP
: 19690905 199101 1 001
Jabatan
: Pelaksana Sanitasi
Sebagai Pemegang Operasional Puskesmas terhitung mulai Tanggal 02 Januari 2009. Demikian
Surat Penunjukan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Salam Babaris.

Pada tanggal
: 02 Januari 2009
Pimpinan Puskesmas Salam Babaris,

dr. Faizah Rosdahlia R.

NIP. 19730215 200501 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182

___SURAT PENGANTAR___
No : 001/PUSK-SBBR/ IV /2010

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapin
di Tempat

NO

URAIAN

BANYAKNYA

KETERANGAN

1.

Berkas pengantar Permohonan Ijin Belajar

a.n H. Baini
NIP. 19651019 198903 1 010

1 Berkas

Disampaikan
dengan hormat
untuk dapat
dipergunakan
sebagai mana
mestinya.

Salam Babaris 01 April 2010

Pimpinan Puskesmas Salam Babaris,

H.Barno S. Kep
NIP. 19670824 199102 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO : 012/SKK/PUSK SBBR/ I /2011
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Salam Babaris. Dalam hal
ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti kepada :
Nama

: Muhammad Komaruddin

Tempat/Tgl Lahir

: Bojonegoro, 10 Desember 1981

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

:-

Alamat

: Desa Salam Babaris RT. 03 RW. I

Kec. Salam Babaris

Dengan kesimpulan bahwa pada saat pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan ini diberikan untuk: Melamar Pekerjaan
Surat Keterangan kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Berat Badan

: 50 Kg

Tinggi Badan

: 159 Cm

Tekanan Darah : 110/70 MmHg

Golongan Darah : Salam Babaris, 18 Januari 2011
dokter pemeriksa,

drJefry Sondang Kembaren

NIP. 19801202 201001 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182

SURAT KETERANGAN SAKIT

No 40 / PUSK-SBBR / IV / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Salam Babaris. Dalam hal
ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa kepada

Nama

: RAHMAT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Desa Salam Babaris Rt.11 Kec. Salam

Salam Babaris Kab. Tapin

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa pada saat pemeriksaan dinyatakan SAKIT. Sehingga
kepada yang bersangkutan untuk diberikan izin tidak masuk kerja selama tiga hari kerja mulai
tanggal 14 s.d 16 April 2010
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Salam Babaris.

Pada tanggal

: 19 April 2010

Pemeriksa,

dr. Jefry Sondang Kembaren

NIP198012022010011008

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182

SURAT RUJUKAN
No. :37 /PUSK-SBBR/ XI /2009.

Kepada Yth

: Poliklinik Penyakit Dalam

RSU Datu Sanggul

Mohon untuk :
1. Ditindak lanjuti dan perawatan selanjutnya.
2. Pemeriksaan Laboratorium.
3. Pemeriksaan Foto.atas penderita dibawah ini
DATA PENDERITA
Koharudin
Laki - laki
60 th
Desa Salam Babaris .
Kec.Salam Babaris Kab Tapin
: Tani

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

:
:
:
:

Pekerjaan
1. Keluhan utama
a. Anamnesa

: -tidak bisa buang air kecil,

2. Pemeriksaan fisik

: - dilakukan pemasangan kateter di IGD RS Datu Sanggul 7 hari yg

lalu
: -

3. Diagnosa sementara

: - suspeck BPH??

4. Therapy sementara

: -

Demikian Surat Rujukan ini dibuat atas perhatian dan kerja samanya diucapkan banyak terima
kasih.
Salam Babaris, 6 November 2009
Dokter yang merujuk

dr. Aulia Rachman

NRPTT 16.1.0048033

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
JL.Pembangunan no.14 telp/fak.(0517) 31004-31931.Rantau 71112
Nomor : 090/
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.

Pejabat berwenang yang memberikan perintah

2.

Nama pegawai yang diperintahkan

3.

a) Pangkat dan golongan menurut PGPS

Tahun 1986
b) Jabatan

a)

c) Gaji Pokok
d) Tingkat menurut peraturan

c) Rp.
d)

b)

4. Maksud perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

Pertemuan Imunisasi
Angkutan Umum

6. a) Tempat berangkat
b) Tempat tujuan

a)
b)

7. a) Lamamnya Perjalanan dinas

a)

b) Tanggal berangkat

b)

c) Tanggal harus kembali

c)

8. Pengikut

Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Umur
a)
b)

Hubungan Keluarga

/PD

I. Berangkat dari
:
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Ke
:
Kepala Puskesmas Salam Babaris
II. Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

IIV. Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

IV. Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

V. Tiba kembali di
:
(Tempat Kedudukan)
Tanggal
:
Kepala Puskesmas......................

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapin

DRG.H.KUSUDIARTO, M.AP
NIP. 140 250 933
VII.

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan L.N.R.I.
Tahun 1975 Nomor 5

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182
_______SURAT TUGAS______
Nomor :
/DS-ST-TS/VI/2008.
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris
Kabupaten Tapin. Dengan ini memberikan tugas kepada
NO

Nama/NIP/NRPTT

Jabatan

1.

Suprianto E D / 140253204

2.

Mistem AMkeb / 140209721

Anggota

3.

Normayanti / 540022388

Anggota

4.

Siti Muntianah/ 540022958

Anggota

Keterangan

Kordinator DS Siaga

Untuk Melaksanakan : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Desa Siaga Tk Kab. Tapin

Pada tanggal
Tempat

: 23 September 2008
: SKB Kab. Tapin

Demikian SURAT TUGAS ini kami buat, Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Salam Babaris.

Pada tanggal
: 22/09/2008
Pimpinan Puskesmas Salam Babaris,

dr. Faizah Rosdahlia R.

NIP.540 016 179.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182
Salam Babaris, 25 Juni 2008

No
Lampiran

: 20 / PKM-SBBR / VI / 2008
:-

Kepada
Yth : Kepala Desa
di
Tempat

Dengan Hormat
Mendasari surat No 224/444/Dinkes/2008 Tentang Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim,maka dengan
ini kami mohon kepada Bapak untuk memberitahukan kepada Ibu-ibu yang berumur 30 50 Tahun yang sudah
pernah melahirkan agar dapat dilakukan pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim secara gratis
Hari

: Senin s/d Rabu

Tanggal

: 30 Juni 02 Juli 2008

Pukul

: 09.00 Selesai

Tempat

: Puskesmas Salam Babaris

Jumlah Peserta

: 20 Orang Tiap Desa

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapakan terima kasih.

Pimpinan Puskesmas Salam Babaris

dr.Faizah R R
NIP.540 016 179

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182
Nomor

: 08 / SalBa / PKM.

Salam Babaris 5 Pebruari 2008

Lampiran

Perihal

: pelatihan desa siaga

Kepada yth. .
Kepala Desa Se Kecamatan Salam Babaris
Di _ Tempat.

Sehubungan akan diadakan pelatihan kader desa siaga di wilayah

Ke camatan Salam Babaris
yang akan dilaksanakan pada :
Hari
Tanggal
Tempat

:
:
:

Senin
11 pebruari 2008
Aula PusKesMas Salam Babaris

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik di ucapkan
terima kasih.

Kepala PusKesMas Salam Babaris

dr. Faizah Rosdahlia Rasyid

NIP. 540 016 179.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182

Salam Babaris, 25 Maret 2009

Nomor :
/PUSK-SBBR/III/2009
Lampiran :
Perihal : SK Konversi NIP yang baru
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapin
di Tempat
Berikut ini kami beritahukan nama - nama yang belum menerima SK Konversi NIP yang baru
dan yang NIP nya yang baru terdapat kesalahan :
No

Nama

NIP

Ket

dr Faizah Rosdahlia Rasyid.

540 016 179

Belum Menerima

H. M. Rusdy

540 006 125

Belum Menerima

M. Syarwani

140 257 432

Bulan kelahiran pada

NIP yg baru salah

Demikian disampaikan atas perhatian diucapkan terimakasih.

Pimpinan Puskesmas Salam Babaris

(dr. Faizah Rosdahlia Rasyid)

NIP. 540 016 179

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS SALAM BABARIS
Jl. Salam Babaris Kecamatan Salam Babaris Kode Pos 71182

SURAT KETERANGAN SAKIT

No 39 / PUSK-SBBR / IV / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Salam Babaris. Dalam hal
ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa kepada

Nama

: Siti Nurjanah

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Desa Kembang Habang Lama Rt.04 / I Kec. Salam

Salam Babaris Kab. Tapin

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa pada saat pemeriksaan dinyatakan SAKIT. Sehingga
kepada yang bersangkutan untuk diberikan izin tidak masuk Sekolah selama tiga hari mulai
tanggal 20 s.d 22 April 2010
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Salam Babaris.

Pada tanggal

: 22 April 2010

Pemeriksa,

dr. Widhi Susanto

NRPTT : 16.1.0049302