ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.A.

DENGAN GANGGUAN
SISTEM GENITOURINARIA; POST OP. UROTOPLASTI HIPOSPADIA TIPE
MIDSAFT DI RUANG BEDAH UMUM RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku Bangsa
Status
No. CM
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Alamat

: Tn A.
: 29 Thn
: Laki-laki
: Islam
: SMP
: Wiraswata
: Indonesia
: Belum menikah
: 0001247231
: 07 Januari 2015
: 17 januari 2015
: Banjaran

b. Identitas Penanggung Jawab

Umur
Jenis Kelamin
Hubungan dengan Pasien
Alamat

: NY I
: 50 Thn
: Perempuan
: Ibu
: Banjaran

c. Keluhan Utama:
Nyeri
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi di kemaluannya, nyeri dirasakan pada
saat ereksi, nyeri terasa seperti ditusuk tusuk , nyeri dirasakan hilang
timbul,dirasakan selama 10 15 menit nyeri terasa di bagian penis tidak menyebar
ke area lain. Skala nyeri 8 ( 1 10 )
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya telah dilakukan 2 kali operasi di RSHS dengan jarak
per 3 bulan sejak 6 bulan yang lalu, dan ini merupakan operasi yang ke 3 kalinya

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak menderita penyakit degenaratif dan penyakit menular
Genogram
1

e. Pola Aktifitas Sehari-hari

No
ADL
Nutrisi
a. Makan
Jenis
Frekwensi/Jumlah
Pantangan
Keluhan
1.
b. Minum
Jenis
Frekwensi/Jumlah
Pantangan
Keluhan
Istirahat dan Tidur
a. Malam
Lama
Kualitas
Keluhan
2.
b. Siang
Lama
Kualitas
Keluhan
Eliminasi
a. BAK
Frekwensi
Warna
Bau
Kesulitan

Saat Sehat

Saat Sakit

Nasi biasa, lauk, sayur

3 x sehari
Tidak ada
Tidak ada

Nasi biasa, lauk, sayur

3 x sehari
Tdak ada
Tidak ada

Air putih,
7 8 gelas sehari
Tidak ada
Tidak ada

Air putih
6 7 gelas sehari
Tidak ada
Tidak ada

6 7 jam
Nyenyak
Tidak ada

8 9 jam
Nyenyak
Tidak ada

1 2 jam
Nyenyak
Tidak ada keluhan

4 5 jam
Nyenyak
Tidak ada keluhan

6 7 kali sehari
Kuning jernih

2000 2500 cc/

Kuning keruh

Tidak ada keluhan

Terpasang kateter

1 x sehari

Stelah op smpai dikaji

blm BAB

3.
b. BAB
Frekwensi

4.

Warna
Bau
Kesulitan
Personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi
Penggunaan sabun
Gosok gigi
Gangguan
b. Berpakaian
Frekwensi

Kuning
Khas
Tidak ada keluhan

2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari

Di waslap tiap pagi

Semenjak operasi smpai
sekarng blm pernah

Tidak ada
2 x sehari

1 hari sekali
2

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum :
Kesadaran: compos mentis
GCS : 15
E
:4
M
:6
V
:5
Tanda-tanda Vital
T
: 120/80 mmHg
N
: 78 x/mnt
RR : 18 x/mnt
S
: 35,6 OC
2) Sistem Pernafasan
Tidak ada cuping hidung, bentuk dada simetris, bentuk dada normal, pola napas
regular, suara perkusi sonor, auskultasi suara napas vesikuler , suara tambahan
tidak ada
3) Sistem Kardiovakular
Ictus kordis tidak tampak, teraba pada midclavicula ICS 5 , tidaka da tanda tanda
pembesaran jantung, nadi 78x/ menit, bunyi jantung normal, tidak ada suara
tambahan, tekanan darah = 140/80
4) Sistem Pencernaan
Bibir normal, mukosa bibir lembab, , gusi tidak berdarah, terlihat sisa makanan
di gigi, abdomen datar, perut dan umblikus tidak menonjol, tidak ada bendungan
pembuluh darah di kulit abdomen, asites tidak ada , peristatltik usus normal
tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen
5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
Kesadaran:
Compos mentis, klien sadar sepenuhnya dan dpat menjawab pertanyaan
dengan baik
Orientasi
Orang : baik
Tempat : baik
Waktu :baik

Memori
:
Gaya Bicara : Intonasi rendah

b) Fungsi Nervus Cranial

Nervus I (Olfaktorius)
Penciuman normal

Nervus II (Optikus)
3

Klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas

Nervus III (Okulomotorius)

Klien mampu menggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata

Nervus IV (Trochlearis)
Klien mampu menggerakan bola mata keatas dan kebawah

Nervus V (Trigeminus)
Klien mampu menggerakan rahang bawah dan atas

Nervus VI (Abdusen)
Klien mampu menggerakan bola mata kearah lateral

Nervus VII (Fasialis)

Klien mampu tersenyum

Nervus VIII (Vestibulo-Kokhlearis)

Tidak dikaji

Nervus IX(Glossofaringeus)
Klien tidak ada kesulitan menelan dan tidak muntah

Nervus X(Vagus)
Klien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit membuka mulut

Nervus XI(Assesorius)
Klien dapat menggerakan leher dan memutar kepala

Nervus XII(Hipoglossus)
Klien mampu menggerakan lidah ke kiri dank e kanan

6) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak menderita penyakit endokrin
7) Sistem Genitourinaria
Terpasang kateter, tidak ada distensi abdomen, jumlah 2000 cc sehari
8) Sistem Muskuloskeletal
Sendi (ROM) ektremitas atas dan bawah dapat digerakan, kemampuan
menggeggam dengan baik

Kekuatan Otot

9) Sistem Integumen
Akral hangat, turgor kulit elastis, tidak ada krepitasi, warna kulit sawomatang,
turgor kulit kembali dalam batas normal, CRT < 2 detik,
10) Sistem Wicara dan THT
Septum hidung ditengah, tidak ada secret hidung,tidak ada polip dan tidak ada
gangguan penciuman, lubang telinga normal, tidak ada serumen dan tidak ada
gnangguan pendengaran
g. Data Psikologis
Status Emosi
Stabil

Kecemasan
:
Klien tidak merasa cemas dengan penyakitnya karena sudah mengalami 3 kali
operasi, klien hanya ingin cepat pulang karena sudah tidak nyaman dengan
lingkungan rumah sakit

Pola Koping
:
Klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasa dan harus istirahat penuh di
rumah sakit, klien masih bisa mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah
sakit, klien mengatakan tidak dpat melakukan aktifitas karena terpasang infus
dan kateter

Konsep Diri
:
Body Image:
Klien menyukai semua bagian tubuhnya karena merupakan ciptaan ALLAH
swt
Harga Diri :
Klien awalnya malu dengan penyakitnya, tpi setelah operasi klien sudah tidak
lagi merasa malu
Ideal Diri :
Klien ingin cepat sembuh dan pulang
Peran Diri :
Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara dan ingin cepat menikah
Identitas Diri :
Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara

h. Data Sosial
Kata ibu klien, klien mempunyai banyak teman di kampung dan suka bergaul
i. Data Spiritual
Klien beragama islam namun sejak sakit klien tidak pernah melakukan ibadah sholat

j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal :
N
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Jenis
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium

Hasil
16,2
49
9800
5,69
147000
85,8
28,5
33,2
28
0,68
135
5,4

Nilai Rujukan

Interpretasi

13,5 17,5 g/dl

140 52 %
4400-11300 mm3
L; 4.5 6.5
150000 450000 mm3
80 100 fl
26 - 34 pg
33,2 36 %
15 50 mg/dl
L: 0,7 1,2 mg/dl
135 145 mg/dl
3,6 5,5

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Rendah
Normal
Normal

2) Pemeriksaan Penunjang lainnya :

k. Program dan Rencana Pengobatan

1. Tramadol 2 x 30 mg
2. Ranitidin 2 x 50 mg
3. Ceftrozidin 2 x 1 gram
4. Kloramfenikol salf 3 x 1
5. IUFD NACL 09 % + Dextrose 5 % 2 : 1 = 20 tetes/ menit

2. Analisa Data
No

Data
DS :
Klien mengatakan
dirasakan di kemaluan
Nyeri
dirasakan
ditusuk tusuk

nyeri
seperti

Nyeri dirasakan hilang timbul

Lamanya nyeri 10 15 menit
Skala nyeri 8 ( 1 10)
1

DO :
Terdapat balutan di penis
TD : 120/ 80
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 35,6 0C

DS :
-

Klien mengatakan ada

Ada luka operasi di
kemaluannya

2
DO :
3

DS :
-

DO :

Terdapat
balutan
operasi di area penis
Terpasang kateter
Klien
mengatakan
tidak merasa nyaman
denganLingkungan
rumah sakit
Klien mengatakan
belum BAB semenjak
operasi

Interpretasi
Luka operasi

Pelepasan mediator nyeri

(histamine, bradikinin,
prostaglandin, serotonin, ion
kalium dll)

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan serabut tipa dan

serabut tipe c

Medulla spinalis

Sistem aktivasi reticular

Hipotalamu dan sistem limbic

Otak
( kortek somatosensorik)

Persepsi nyeri

Nyeri
luka operasi (pertahanan kulit tidak
utuh)

Port de entry tubuh terhadap

Mikroorganisme

Infeksi
Pos operasi

Cemas

Persepsi terhadap lingkungan

meningkat

Hospitalisasi

Respon fisiologis terhadap cemas

Masalah
Nyeri

Resiko Infeksi

Gangguan BAB

Klien terlihat hanya

terbaring di tempat
tidur
Terpasang infus di
tangan kiri
Terpasang kateter

DS :
- Klien mengatakan belum
gosok gigi semenjak
dioperasi
- Klien hanya diwaslap tiap
pagi
DO :
- Terlihat sisa makanan di
sela gigi
- Terpasang infuse
- Terpasang kateter

Gangguan BAB

Tindakan operasi

Gangguan personal hygine

Terpasang infus dan kateter

Keterbatasan gerak

Ketidakmampuan merawat diri

Gangguan personal higyne

B. Diagnosa Keperawatan
No
1

Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan denga luka post operasi
ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan nyeri dirasakan pada
saat ereksi
- Klien mengatakan nyeri dirasakan di
kemaluan
- Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
- Nyeri dirasakan hilang timbul
- Lamanya nyeri 10 15 menit
- Skala nyeri 8 ( 1 10)

Tanggal Ditemukan
Tanggal
Nama & Paraf
17/01/2015
M Farid Nurdin

DO :
-

2.

Terdapat balutan di penis

TTV :
TD : 120/ 80
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 35,6 0C
Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka
operasi ditandai dengan
DS :
-

17/01/2015
M Farid Nurdin

Klien mengatakan ada luka operasi di

kemaluannya

DO :
8

3.

4.

Terdapat balutan operasi di area penis

TTV :
TD : 120/ 80
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 35,6 0C
Gangguan Eliminasi BAB berhubungan dengan
hospitalisasi ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan tidak merasa nyaman
dengan lingkungan rumah sakit
- Klien mengtakan belum BAB semenjak
operasi
DO :
- Klien terlihat hanya terbaring di tempat
tidur
- Terpasang infus di tangan kiri
- Terpasang kateter
Gangguan personal hygine berhubungan dengan
tindakan invasif ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan belum gosok gigi
semenjak dioperasi
- Klien hanya diwaslap tiap pagi
- Klien mengatakan bisa mandi dan gosok
gigi jika infus dan kateter sudah dilepas
DO :
- Tampak sisa makanan pada sela gigi
- Terpasang infus di tangan kanan
- Terpasang kateter

M Farid Nurdin

M Farid Nurdin

C. Perencanaan
D.
No

E.

Diagnosa Keperawatan
M.

Diagnosa ke 1

Q.
L.
1
U.
Y.
AB.

AC.

Diagnosa ke 2

AF.

AG.

AJ.
2
AM.

AK.
AN.

F.

Pe re n c a n a a n
I.
Tujuan
J.
Intervensi
K.
Rasional
N.
Setelah
dilakukan 1. Tentukan riwayat nyeri misalkan O.
Informasi memberikan data
asuhan keperawatan selama 24
lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan dasar untuk evaluasi kebutuhan/
jam diharapkan klien dapat
intensitas
keefektifan intervensi
mengontrol nyeri
R.
Kriteria hasil
2. Berikan tindakan kenyamanan S.
Meningkatkan relaksasi dan
- Nyeri berkurang
dasar
(misalkan
menggosok membantu memfokuskan perhatian
- TTV dalam batas normal
punggung, reposisi, dengarkan
musik)
V.
3. Dorong penggunaan ketrampilan W.
Memungkinkan klien untuk
manajemen nyeri (misalkan teknik bertasipasi secara aktif dan
relaksasi, bimbingan imajinasi)
meningkatkan rasa kontrol.
Z.
4. Lanjutkan program pengobatan AA. Pemberian obat analgetik
tepat waktu
tepat waktu mencegah fluktuasi
pada intensitas nyeri.
AD. Setelah diberikan asuhan 1. Kaji luar dan keadaan luka serta AE. Pengkajian
yang
tepat
keperawatan 3 x 24 Jam
proses penyembuhan
terhadap
luka
dan
proses
diharapkan
infeksi
dapat
penyembuhan akan membantu
diminimalisir
dalam tindakan selanjutnya
AH. Kriteria hasil
2. Observasi tanda tanda infeksi
AI.
Deteksi
dini
terhadap
- Tdak
ada
tanda-tanda 3. Kaji tanda tanda vital
infeksi
infeksi
- TTV dalam batas normal
4. Rawat luka dengan baik dan AL. Menjaga kontaminasi luka
dengan teknik aseptic
dengan teknik aseptik
- Hasil lab leukosit dalam 5. Lanjutkan program pengobatan AO. Terapi profilaktik dapat
batas normal
dan pemberian antibiotik
digunakan pada pasien , perlukan
setelah dilakukan pembedahan
untuk
menurunkan
resiko
terjadinya infeksi
AP.
10

AR.

Diagnosa ke 3

AQ.
3

AS.
Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x
24 jam gangguan BAB
pasien teratasi dengan
AT.kriteria hasil:
Pola BAB dalam batas
normal
Feses lunak
Cairan dan serat
AU.
adekuat
AV.

Identifikasi faktor-faktor yang

AW.
menyebabkan BAB
AX.
AY.
Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
AZ.
Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB

BA. Membantu
dalam
pembertian intervensi yang tepat
BB.

BC.
Menstimulasi
peristaltic yg memfasilitasi
kemungkinan terbentuknya
flatus
BD.
Meningkatkan
kenyamanan secara
psikologis
BE.

BG.

BF.
4

Diagnosa ke 4

BH.
Setelah
dilakukan tindakan
BI. keperawatan selama 1 x
24 jam gangguan
personal hygin
BJ. teratas dengan kriteria
BK.
hasil:
Klien terbebas dari bau
BL.
Badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
BM.
melakukan
ADLs
Dapat melakukan ADLS
BN.
dengan bantuan

Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri
BO.
Identifikasi kebutuhan akan
kebersihan diri dan berikan
bantuan sesuai kebutuhan dengan
perawatan / rambut, kuku/ dan
gosok gigi
BP.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai
BQ.

BR. Mengidentivikasi
kebutuhan
intervensi
yang
dibutuhkan
BS.
BT.
Kebutuhan akan kebersihan
dasar mungkin dilupakan bisa
menyebabkan
penyakit
gusi,
infeksi, rambut kusut.
BU.
BV. Mempertahankan
kebutuhan
rutin
dapat
meningkatkan partisipasi pasien

11

BW.

Pelaksanaan

BX. Tanggal
dan Jam
CB. 1
CF.
17/01/2015
CG. 09.00 WIB
CK.
CO.
CS.

DA.

CW.
19/01/2015

DF.

14.30 WIB
DJ.

DN.

08.30 WIB
DR.

DV.
DW.

18/01/2015
15.00 WIB

EH.
EL.
18/01/2015
EM. 16.30

BY.

Tindakan

CC. 2
CH. Menentukan riwayat nyeri yaitu lokasi
nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas
CL. Memberikan tindakan kenyamanan
dasar dengan cara mengelus bagian perut,)
CP. Mendorong penggunaan ketrampilan
manajemen nyeri yaitu teknik relaksasi, dan
bimbingan imajinasi
CT. Melanjutkan program pengobatan tepat
waktu dengan memberikan tramadol 2 x 30
mg
CX.
DB.
mengkaji luar dan keadaan luka serta
proses
DC.
penyembuhan
DG.
DK.
mengobservasi tanda tanda
infeksi ( kalor, dolor,rubor, adanya pus,
demam )
DO.
merawat luka dengan baik dan
dengan teknik aseptic
DS.
melanjutkan
program
pengobatan dan pemberian antibiotic
ceftrozidin 2 x 1 IV dan kloramfenikol salp
kulit 3x sehari
- mengidentifikasi faktor-faktor yang
DX.
menyebabkan BAB
DY.
- mendorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- menyediakan privasi dan keamanan selama
DZ.
BAB

EI.
Memantau kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri .
Memotivasi klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
EN.
kemampuan yang dimiliki.
Mengidentifikasi kebutuhan akan
kebersihan diri dan memberikan bantuan
sesuai kebutuhan dengan perawatan /
rambut, kuku/ dan gosok gigi, serta
memberikan pendidikan kesehatan tentang
pentingnya kesehatan gigi dan mulut

BZ. D
P ke
CD. 3
CI.
1.
1
CM. 1.
2
CQ. 1.
3

CA.

Paraf

CE.
CJ.

CN.
CR.

CU. 1.
4

CV.

CY.
DD. 2.
1

CZ.
DE.

DH.
DL. 2.
2

DI.
DM.

DP.

2.

DQ.

2.

DU.

3.

EG.

3
DT.
4
EA.
1
EB.
EC.
2
ED.
EE.
EF.
3
EJ.
EQ.
1
ER.
ES.
2
ET.
EU.
EV.
3

3.

3.
4.

EK.
EW.

4.

4.

12

EO.
EP.
EX.
EY.
EZ.
Evaluasi
FA.
ma

Na

FB.

: TN A

FC.

FD. Diagnosa
Medis

FG.

FH.

: 29

FI.

FJ.

No. CM

FE.
tipe
FF.
FK.

: Hypospadia
midsaft
: 0001247231

mur
FL.
FM.

Hari/
Tanggal

FQ.
FU.

18/01
/15
FV.07.30 WIB
FW.
FX.
FY.
FZ.
GA.
GB.
GC.
GD.
GE.
GF.
GG.
GH.
GI.
GJ.
GK.
GL.
GM.
GN.
GO.
GP.19/01/15
GQ.
20.10
WIB
GR.
GS.
GT.
GU.
GV.
GW.

FN.
DP
k
e
FR.
2
HG.
1.
HH.
HI.
HJ.
HK.
HL.
HM.
HN.
HO.
HP.
HQ.
HR.
HS.
HT.
HU.
HV.
HW.
HX.
HY.
HZ.
IA.
IB. 2.

FO.

Perkembangan

FP.Paraf

FS.3

FT.4

IC. S :
Klien mengatakan masih merasakan
nyeri saat ereksi tapi sudah bisa
mengontrol nyeri
Skala nyeri 8 (0 10)
ID. O :
TD : 120/ 80
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 35,9 0c
IE.
IF. A : masalah teratasi sebagian
IG.
IH. P : lanjutkan intervensi
Berikan tindakan kenyamanan dasar
Berikan obat anti nyeri sesuai program
pengobatan
II. Pemberian tramadol 2x 50 mg
IJ.
IK.
IL.
IM.S :
Klien mengatakan ada luka operasi di
kemaluan
IN. O :
Terdapat luka terbuka pada area
anterior penis bagian distal
Luka masih basah
IO. A : masalah teratasi sebagian
IP. P : lanjutkan intervensi
Kaji tanda tanda infeksi

IX.

13

GX.
GY.
GZ.
HA.
HB.
HC.
HD.
HE.
HF.

Rawat luka dengan aseptic 2 x sehari

Pemberian antibiotic sesuai jadwal
IQ. Kloramfenikol salap kulit 3 x
sehari
IR. Ceftrosidin 2 x 1 gram
IS.
IT.
IU.
IV.
IW.

IY.

IZ. Hari/Tangg
al
JD.1
JH. 19/01/15
JI. 14.30 WIB
JJ.
JK.
JL.
JM.
JN.
JO.
JP.
JQ.
JR.
JS.
JT.
JU.
JV.
JW.
JX.
JY. 10/01/15
JZ. 08.15 WIB
KA.
KB.
KC.
KD.
KE.
KF.
KG.
KH.
KI.
KJ.
KK.
KL.
KM.
KN.
KO.

JA.D
P
k
e
JE.2
KP.
3

JB.Perkembangan

JF. 3
-

KQ.
S:
Klien mengatakan belum BAB
Klien mengatakan belum merasakan
ingin BAB
KR.
O:
Klien hanya terbaring di tempat tidur
KS.
KT.
A : masalah belum teratasi
KU.
KV.
P : kaji kembali intervensi
Kaji faktor faktor penyebab
Kaji nutrisi klien
Berikan dorongan aktifitas yang
normal
Kolaborasi untuk pemberian obat
pencahar
KW.
KX.
KY.
S:
Klien mengatakan mengerti tentang
kebersihan mulut
Klien mengatakan diwaslap oleh
ibunya tiap pagi
Klien mengatakan ingin mandi jika
sudah tidak terpasang kateter dan infus
KZ.
O:
Klien belum ganti pakaian dari
kemarin

JC.Paraf

JG.

4
LI.

LA.
A : masalah teratasi
sebagian
LB.
P : lanjutkan intervensi
Identifikasi kebutuhan akan kebersihan
diri dan memberikan bantuan sesuai
14

kebutuhan dengan perawatan / rambut,

kuku/ dan gosok gigi, serta
memberikan pendidikan kesehatan
tentang pentingnya kebersihan diri
LC.
LD.
LE.
LF.
LG.
LH.
LJ.
LK.

15