Anda di halaman 1dari 6

Pedoman untuk pedoman: skrining kanker prostat

Guideline of guidelines: prostate cancer screening


Stacy Loeb
Department of Urology and Population Health, New York University, New York, NY, USA

Pendahuluan
Skrining kanker prostat merupakan salah satu topik yang paling kontroversial dalam
urologi [1]. Di satu sisi, ada data acak yang menunjukkan hasil skrining PSA pada tahap awal
saat diagnosis, memperlihatkan perbaikan hasil onkologi setelah pengobatan, dan angka
kematian kanker prostat lebih rendah. Namun, terdapat kerugian termasuk biopsi yang tidak
perlu karena tes PSA positif palsu, over-diagnosis dari beberapa jenis kanker yang tidak
signifikan, dan potensi efek samping dari biopsi prostat dan / atau pengobatan kanker prostat.
Kontroversi yang berlangsung ditunjukkan oleh beberapa rekomendasi mengenai skrining
dari beberapa organisasi profesional yang berbeda. Tujuan artikel ini adalah untuk meringkas
pedoman baru pada skrining kanker prostat dari 2012 sampai sekarang.
The United States Preventive Service Task Force (USPSTF)
USPSTF ialah suatu kelompok dari ahli kesehatan yang membuat rekomendasi
mengenai tindakan preventif untuk kesehatan. Pada tahun 2008, kelompok ini
merekomendasikan skrining PSA pada pria dengan usia diatas 75 tahun. Pada saat itu, mereka
beranggapan bahwa bukti untuk melakukan skrining pada pria dengan usia dibawah 75 tahun
tidak cukup. Pada tahun 2012, USPSTF memperbaruhi tinjauan pustaka mereka dan
sebaliknya mengeluarkan rekomendasi tingkat D terhadap skrining kanker prostat untuk pria
dari segala usia. Alasan yang mereka berikan untuk ini adalah bahwa setiap 1000 orang yang
diskrining, akan ada kematian akibat kanker prostat sekitar 1 orang, tetapi 30-40 orang
dengan inkontinensia atau disfungsi ereksi akibat terapi, 2 orang dengan kejadian
kardiovaskuler yang serius, dan 1 orang dengan thrombosis vena.
Ada kontroversi yang signifikan mengenai rekomendasi ini. Contohnya, AUA
mengeluarkan pernyataan bahwa USPSTF, telah mengabaikan tes PSA sebelum alat
diagnostik baru lebih tersedia, ini merupakan hal yang merugikan bagi pria Amerika dan
mungkin lebih banyak kerugiannya daripada manfaatnya. AUA menyatakan bahwa ini
adalah hal yang tidat tepat dan tidak bertanggungjawab untuk mengeluarkan sebuah

pernyataan mengenai dilakukannya tes PSA, khusunya untuk populasi yang beresiko seperti
pria Afrika-Amerika dan mereka dengan riwayat keluarga dengan kanker prostat, dan
bahwa USPSTF telah membesar-besarkan bahaya dan meremehkan manfaat dari
dilakukannya tes kanker prostat. Memang, data terbaru menunjukkan bahwa tingkat skrining
PSA di Amerika Serikat telah menurun sejak rekomendasi USPSTF.
The AUA
Rekomendasi USPSTF dikeluarkan, ketika AUA sendiri sudah dalam proses
memperbarui pedomannya tentang skrining / deteksi dini kanker prostat menggunakan
kerangka dari Institute of Medicine [6]. Secara khusus, mereka menugaskan kelompok
independen untuk melakukan peninjauan secara sistematis terhadap artikel yang
dipublikasikan dari tahun 1995 sampai 2013. Hasil kajian pustaka ini digunakan untuk
mengeluarkan serangkaian Rekomendasi, Standar dan Pilihan, yang dasar buktinya dinilai
dari A (tinggi) ke C (rendah).
Pedoman baru yang dikeluarkan pada bulan Mei 2013 dan secara khusus
dimaksudkan untuk digunakan oleh ahli urologi. Pertama, AUA merekomendasikan untuk
tidak dilakukan skrining PSA pada pria berusia <40 tahun karena prevalensi keseluruhan
yang rendah dari kanker prostat dalam kelompok usia dan potensi bahaya melalui skrining
(Rekomendasi; Evidence Kelas C). Mereka juga tidak merekomendasikan skrining rutin
untuk pria berisiko dengan rata-rata berusia 40-54 tahun (Rekomendasi; Evidence Kelas C).
Namun, mereka merekomendasikan keputusan individual tentang skrining untuk pria resiko
tinggi yang berusia <55 tahun, seperti mereka yang memiliki riwayat keluarga yang positif
dan laki-laki Afrika-Amerika.
Untuk pria berusia 55-69 tahun, AUA merekomendasikan untuk mengambilan
keputusan bersama mengenai skrining (Standar; Evidence Grade B). Meskipun kelompok ini
memiliki bukti kuat mengenai keuntungan skrining, namun masih ada potensi bahayanya.
Untuk alasan ini mereka menekankan pentingnya diskusi bilateral tentang skrining antara
pasien dan dokter termasuk manfaat, resiko, ketidakpastian dan nilai-nilai / preferensi pasien.
Sementara itu, AUA merekomendasikan untuk dilakukan tindakan skrining PSA sebagai
bagian dari pemeriksaan kesehatan atau pengaturan lain di mana pengambilan keputusan
bersama tidak dapat dilakukan.

AUA juga menyatakan bahwa interval skrining rutin 2 tahun mungkin lebih disukai
daripada skrining tahunan untuk mengurangi dampak negatif (Pilihan, Evidence Kelas C),
tetapi tingkat dasar PSA dapat digunakan untuk membantu menginformasikan interval
skrining. Akhirnya, AUA merekomendasikan terhadap skrining PSA rutin pada pria berusia
70 tahun atau dengan harapan hidup <10-15 tahun (Rekomendasi; Evidence Kelas C),
mengakui bahwa beberapa pria berusia> 70 tahun dalam kondisi sehat masih dapat
mengambil manfaat dari skrining.
Perlu dicatat bahwa panduan ini berlaku khusus untuk skrining pada populasi
asimtomatik. Mereka tidak menangani pengujian PSA diagnostik pada pria dengan gejala,
dan tidak memasukkan 'alat skrining sekunder', seperti proenzim PSA (proPSA), human
kallikrein 2 (hK2), prostat cancer antigen 3 (PCA3) dan multivariable nomogram, yang tidak
diuji dalam percobaan secara acak. Ahli AUA mengakui bahwa tes ini mungkin memiliki
utilitas untuk membuat keputusan tentang biopsi prostat, tetapi mereka belum terbukti secara
definitive dapat meningkatkan rasio manfaat-dan-bahaya.
The American College of Physicians (ACP)
Pada bulan Mei 2013, ACP juga menerbitkan pernyataan panduan baru pada skrining
untuk kanker prostat berdasarkan hasil penilaian dari pedoman yang ada dari National
Guideline Clearinghouse [7]. Untuk pria berusia 50-69 tahun, ACP merekomendasikan untuk
menginformasikan pasien tentang 'potensi keuntungan terbatas dan bahaya besar skrining
untuk kanker prostat. Keputusan tentang pemeriksaan harus kemudian berdasarkan keputusan
pasien setelah diskusi tentang manfaat dan bahaya, dengan mempertimbangkan faktor risiko
kanker prostat mereka, harapan hidup dan status kesehatan secara umum.
Sementara itu, ACP merekomendasikan skrining untuk pria berusia <50 dan> 69
tahun atau dengan harapan hidup <10-15 tahun. Serupa dengan AUA, ACP tidak membahas
penggunaan pengukuran PSA penunjang, misalnya free PSA, PSA density atau PSA velocity,
karena mereka tidak dievaluasi dalam uji klinis skrining.
The European Association of Urology (EAU)
EAU kemudian melakukan kajian sistematis independen dari literatur yang
diterbitkan 1990-2013, dan memperbarui rekomendasinya untuk skrining kanker prostat [8].
Pertama, mereka menyimpulkan bahwa skrining PSA mengurangi angka kematian kanker
prostat berdasarkan the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

(ERSPC) dan percobaan skrining berbasis populasi secara acak Goteborg. Selanjutnya,
mereka menyatakan bahwa skrining dapat mengurangi risiko didiagnosis kanker prostat atau
pengembangan penyakit lebih lanjut selama follow-up.
Berbeda dengan AUA, EAU merekomendasikan memperoleh pengukuran dasar PSA
pada usia 40-45 tahun, karena pengukuran ini memprediksi risiko yang mengancam
kehidupan

pada

perjalanan

penyakit

kedepannya

[9,10].

Selain

itu,

mereka

merekomendasikan bahwa pengukuran dasar PSA harus digunakan untuk menginformasikan


interval skrining. Misalnya, mereka menyarankan interval skrining 2-4 tahun jika tingkat
dasar adalah> 1 ng / mL; sedangkan waktu yang lebih lama hingga 8 tahun dapat digunakan
untuk pria dengan tingkat PSA awal yang lebih rendah.
EAU merekomendasikan skrining PSA harus ditawarkan kepada pria dengan harapan
hidup 10 tahun, tidak bergantung pada usia sebenarnya. Akhirnya, pedoman EAU
merekomendasikan

mengintegrasikan

pendekatan

multivariabel

ke

dalam

proses

pengambilan keputusan di masa depan. Meskipun PSA adalah parameter yang paling penting
untuk menilai risiko kanker prostat, faktor risiko lain seperti etnisitas dan riwayat keluarga
harus dipertimbangkan. Mereka menyoroti ketersediaan beberapa perhitungan risiko kanker
prostat yang menggabungkan beberapa variabel.
The Melbourne Consensus Statement
Mengingat beberapa rekomendasi yang bertentangan dijelaskan di atas, sekelompok
pakar internasional mengadakan Prostate Cancer World Congress pada bulan Agustus 2013
membuat beberapa pernyataan konsensus yang dimaksudkan untuk memberikan kejelasan
bagi pasien dan dokter [11]. Konsensus pertama adalah Evidenece: Level 1 yang
menunjukkan penurunan tingkat metastasis dan angka kematian kanker prostat pada pria
berusia 50-69 tahun. Hal ini didasarkan pada ERSPC [12] (dimulai pada usia 55 tahun) dan
uji coba secara acak Goteborg [13] (dimulai pada usia 50 tahun). Sejalan dengan itu,
Melbourne Consensus Statement merekomendasikan bahwa laki-laki yang sehat dalam
kelompok usia ini harus diberitahu tentang aspek-aspek positif dan negatif dari pengujian
PSA dalam proses pengambilan keputusan bersama. Namun demikian, Melbourne Consensus
Statement menekankan bahwa diagnosis kanker prostat harus tidak berpasangan dengan
intervensi kanker prostat. Sementara skrining penting untuk mengidentifikasi kasus yang

berisiko tinggi, laki-laki dengan risiko penyakit yang lebih rendah mungkin tidak
memerlukan intervensi yang agresif.
Serupa dengan pedoman EAU, Melbourne Consensus Statement merekomendasikan
bahwa tes PSA tidak harus menjadi satu-satunya yang dipertimbangkan, melainkan sebagai
bagian dari pendekatan multivariabel untuk deteksi kanker prostat. Sama dengan EAU,
Melbourne Consensus Statement merekomendasikan pengujian dasar PSA pada laki-laki
dengan usia 40an mereka untuk memprediksi risiko kedepan dari kanker prostat dan bentuk
agresifnya. Meskipun strategi seperti itu tidak diuji dalam uji skrining secara acak, mereka
mereferensikan data pengamatan yang kuat pada kegunaan pengukuran dasar PSA dan
menyarankan menggabungkan informasi ini ke dalam proses pengambilan keputusan
bersama. Terakhir, Melbourne Consensus Statement merekomendasikan bahwa laki-laki yang
lebih tua dengan harapan hidup >10 tahun tidak boleh menolak skrining PSA berdasarkan
usia kronologisnya.
Kesimpulan
Sejak 2012, sudah ada beberapa pedoman baru mengenai skrining kanker prostat.
Pada satu sisi, USPSTF merekomendasikan terhadap skrining kanker prostat untuk pria dari
segala usia. Kebanyakan kelompok lain sebaliknya merekomendasikan untuk mengambil
keputusan bersama mengenai skrining untuk pria dengan setidaknya harapan hidup 10 tahun,
termasuk diskusi tentang risiko, manfaat, ketidakpastian, dan preferensi pasien. Namun, ada
ketidaksepakatan antara berbagai pedoman tentang usia untuk memulai diskusi ini, interval
skrining yang optimal, dan penggunaan tes sekunder. Kedua Pedoman EAU dan Melbourne
Consensus merekomendasikan untuk menawarkan tes PSA dasar bagi pria dengan usia 40an
dan menggunakan ini untuk memandu protokol skrining. ACP dan AUA merekomendasikan
untuk mengambil keputusan bersama mengenai skrining bagi pria yang berusia 50-69 dan 5569 tahun masing-masing. Beberapa pedoman menyarankan penggunaan pendekatan
multivariabel untuk skrining dengan mempertimbangkan faktor risiko lain bersama dengan
tingkat total PSA, meskipun jenis protokol tidak diuji dalam percobaan acak utama.

Poin Penting
o Uji coba acak menunjukkan bahwa skrining PSA menurunkan tingkat
metastasis kanker prostat dan resiko kematian.
o USPSTF merekomendasikan mengenai skrining PSA, meskipun kebanyakan
orhanisasi professional lainnya merekomendasikan untuk pengambilan
keputusan bersama mengenai skrining PSA.
o Skrining PSA sebaiknya tidak dilanjutkan untuk pria dengan harapan hidup <
10 tahun.
o Sekarang beberapa pedoman merekomendasikan mengenai uji PSA baseline
pada pria dengan usia 40an untuk stratifikasi resiko.
o Beberapa pedoman juga menyarankan pendekatan adaptasi resiko untuk
skrining menimbang factor resiko multiple bersama dengan PSA untuk
keputusan klinik.