Pentingnya Patency dalam Endodontik

Abstrak
Dokter gigi dan peneliti telah mencoba untuk mempelajari anatomi saluran akar gigi
melalui banyak teknik dan penelitian. Fokus penelitian tersebut pada anatomi apikal
serta shaping dan obturasi apeks untuk memberikan seal yang adekuat. Kompleksitas
1/3 apikal gigi mewajibkan akses yang adekuat pada daerah tersebut, dan pentingnya
menjaga patency foramen apikal. Artikel ini membahas signifikansi patency dan
patency pengisian dalam endodontik.
Kata kunci: apical patency, apical gauging
Salah satu kontroversi utama dalam saluran akar adalah batasan apikal dari
instrumentasi dan obturasi. Beberapa penelitian anatomis dan histologis telah
dilakukan untuk menentukan batas sebenarnya dari saluran akar. Perpanjangan apikal
saat prosedur cleaning and shaping serta bahan obturasi juga merupakan topic yang
menimbulkan banyak kontroversi dalam endodontic. Patency filling merupakan
konsep baru dalam endodontic yang telah ditekankan oleh beberapa penulis dan
peneliti. Artikel ini membahas konsep patency dan pentingnya dalam perawatan
endodontic.
Konsep Apical Patency
Patency menurut American association of Endodontics glossary of terms adalah
teknik preparasi saluran dimana bagian apikalnya dijaga agar bebas dari debris
dengan cara rekapitulasi menggunakan file kecil melewati foramen apikal. Apical
patency mengacu pada kemampuan untuk melewatkan K-file kecil No. 6-10 melalui
foramen apikal, untuk meyakinkan bahwa saluran akar diperkirakan dapat
dinegosiasi, atau sudah patent.
Buchanan mendefinisikan file patency yaitu K-file yang kecil dan fleksibel,
dimana secara pasif digerakkan melalui konstriksi apikal 0.5-1mm melebihi diameter
minor,tanpa melebarkan.
Telah diteliti konsep dan rumusan berbeda untuk menentukan panjang kerja, akan
tetapi pendekatan yang paling sering digunakan yaitu memilih panjang kerja 1mm
dari koronal ke apeks akar (kompensasi 0.5mm untuk kesalahan radiografis dan
0.5mm untuk lokasi cemento dentino junction dari terminus radiografis). Berdasarkan
konsep tersebut, sementum saluran akar tidak boleh diinstrumentasi. Berdasarkan

rekomendasi Weine, panjang kerja harus lebih pendek 1, 1.5, atau 2mm dari terminus
radiografis, tergantung dari status periapikal dan tulang alveolar yang mengelilingi
gigi. (Gambar 1)

Gambar 1 Rekomendasi Weine untuk menentukan panjang kerja berdasarkan temuan

radiografi adanya resorpsi akar atau tulang.
A. Jika tidak ada resorpsi tulang atau akar, preparasi harus dilakukan sampai 1
mm dari foramen apikal.
B. Jika terdapat resorpsi tulang tetapi tidak ada resorpsi akar, panjang kerja
dikurangi 1.5mm.
C. Jika terdapat resorpsi tulang dan akar, panjang kerja dikurangi 2mm.
Radiografi merupakan bagian penting dari endodontik, tapi tidak boleh hanya
bergantung dari hasil radiografi untuk menentukan perpanjangan apikal dari saluran
akar. Sebagai tambahan dari radiografi, direkomendasikan untuk merasakan konstriksi
apikal. Akan tetapi saluran akar memiliki konstriksi akal multiple dimana pada kasus
tersebut akan sulit bagi dokter gigi untuk menentukan perpanjangan apikal untuk
prosedur cleaning and shaping.
Sisa panjang saluran pada kasus yang sering terjadi biasanya dibiarkan tidak
terinstrumentasi sebesar 1-2mm dari bagian apikal saluran akar dengan jaringan pulpa
yang masih intak atau debris dentin dan mikroorganisme. Berdasarkan Cohen dan
Burns, 1mm saluran dengan diameter 0.25mm, dimana merupakan diameter dari
foramen yang lebih sempit, memberikan ruangan yang cukup untuk menyimpan
hampir 80.000 streptococcus.
Oleh karena itu, pemeliharaan apical patency penting dengan melakukan patency
filling. Teknik patency filling secara pasif melibatkan memasukkan file kecil dengan
kukuran 08 atau 10.2 mm diluar panjang kerja yang telah ditentukan. Tidak dilakukan
instrumentasi pada foramen, akan tetapi hanya menjaga foramen terbuka atau patent

dengan membersihkan debris pada saluran keluar apikal. Satu pendekatan untuk
mengontrol akumulasi debris pada region apikal yaitu konsep apical patency.
Literatur endodontik telah membahas konsep apical patency dan banyak dokter
gigi dan peneliti sudah menyetujui teknik tersebut.
Seringkali konsep apical patency salah diartikan sebagai apical clearing, karena
kedua prosedur tersebut sering tertukar, penting untuk menemukan perbedaan
keduanya.
Apical patency seperti yang telah disebutkan sebelumnya, mengacu pada jalur dari
instrument kecil diluar batasan akar untuk mencegah sumbatan foramen yang
diakibatkan pembentukan debris dentin saat perawatan saluran akar. Prosedur ini tidak
mengharuskan penggunaan file ukuran ISO 20 atau 25, juga tidak diharuskan
menggunakan file yang kecil seperti ukuran ISO 08 atau 10. Prosedur ini meyakinkan
pembersihan secara biologis pada bagian paling apikal dengan membiarkan irigan
mengalir serta material obturasi (sealer).
Penggunaan file dengan diameter yang lebih kecil menyebabkan tidak
berkontaknya instrument dengan dinding saluran akar. Oleh karena itu dapat
dibedakan konsep apical clearing atau membersihkan foramen apikal. Prosedur ini
melibatkan penentuan working width, yaitu perkiraan file yang sesuai dengan panjang
kerja. File yang dapat masuk hampir sepanjang panjang kerja dapat digunakan untuk
membersihkan area di sekitar foramen apikal. Prosedur ini untuk pembersihkan
mekanis pada jalur keluar apikal, dan harus dilakukan secara teliti. Penggunaan file
untuk secara mekanis membentuk regio apikal juga menghalangi pembentukan debris
apikal, dimana mungkin dapat terdorong melewati apeks.
Penggunaan patency filling memiliki beberapa keuntungan yaitu:
1. Penentuan dan pemeliharaan Glide path
Pemeliharaan glide path yaitu memiliki preparasi yang halus, meluas dari
koronal sampai apikal dimana dapat dibuat menggunakan file yang digunakan
pada saluran akar. Penggunaan file patency meyakinkan penghilangan debris
yang dibuat dengan menggunakan shaping file. Penggunaan file yang lebih
kecil sampai atau sedikit diatas panjang kerja dapat membebaskan debris dan
mencegah pembentukan debris apikal atau lateral pada dinding saluran.
2. Memberi dokter gigi pengetahuan mengenai anatomi kurvatura apikal akar:
Mengikuti preflaring sepertiga koronal saluran akar, file yang lebih kecil
memiliki akses yang lebih mudah pada sepertiga apikal akar. Penggunaan file
kecil nomor 10 yang dibengkokkan terlebih dahulu dapat membuat dokter gigi
merasakan dan mengikuti kurvatura sepertiga apikal akar. Hal tersebut

memberikan dokter gigi gambaran tiga dimensi anatomis kurva apikal dimana
tidak selalu dapat terlihat melalui radiografi. Misalnya kurvatura bukal pada
akar palatal gigi molar 1 maksila (gambaran Bulls eye pada radiografi) atau
kurvatura distal gigi insisifus lateral maksila.
3. Memfasilitasi penentuan panjang:
Penggunaan apex locator elektronik merupakan tindakan yang sering
dilakukan pada endodontik modern. Apex locator memberikan pengukuran
akurat dari portal keluar apikal dari saluran akar. Saat penggunaan apex
locator untuk menentukan panjang kerja yang tepat, operator dapat
melewatkan K-file kecil nomor 8 atau 10 sedikit diluar apex seperti
diindikasikan oleh hasil pembacaan apex locator. Hal tersebut meyakinkan dua
hal yaitu, penentuan panjang kerja yang tepat dan penentuan foramen apikal
yang paten. Jika selama fase pengukuran saluran, instrument kecil secara tidak
sengaja melebihi foramen apikal ke kedalaman beberapa millimeter, tidak
akan terjadi kerusakan yang serius. Akan tetapi luka dapat terjadi jika seluruh
instrumentasi biomekanik dilakukan dengan pengukuran panjang kerja yang
tidak tepat. Pada kasus ini pasien dapat merasakan nyeri, dan saluran akan
terisi oleh eksudat atau darah.
4. Untuk meningkatkan efisiensi irigasi pada bagian sepertiga apikal:
Sepertiga apikal dari saluran akar memiliki variasi yang sangat banyak,
termasuk adanya beberapa portal keluar, delta apikal, saluran lateral, dll.
(Gambar 2). Selain itu saat prosedur cleaning and shaping rutin, pelebaran
yang direkomendasikan pada saluran keluar apikal yaitu pada foramen,
terbatas pada ukuran ISO nomor 25-30. Hal tersebut berarti terdapat irigan
dengan volume yang lebih kecil pada sepertiga apikal saluran akar. Pengisian
patency meyakinkan pergerakan irigan pada area tersebut sehingga
meningkatkan interaksi irigan melalui sirkulasi silang cairan irigan seperti
penggunaan 5.25% NaOCL dan 17% cairan EDTA untuk membersihkan baik
komponen organik maupun inorganik pada debris. Buchanan menyatakan
bahwa penggunaan patency file, sebelum tiap irigasi, dengan tujuan untuk
mencegah terkumpulnya debris, dimana pada tekanan oleh irigan dapat
menjadi padat dan membentuk sumbatan dentin. Mendapatkan patency pada
saluran akar yang terinfeksi dapat meyakinkan terdapatnya distribusi irigan ke
saluran lateral dan delta apikal.

Gambar 2.
apikal dan
(Hartys
Practice 5th Ed.
5. Meminimalisir

Gambaran variasi sepertiga

lokasi konstriksi apikal
Endodontics in Clinical
2004)
sumbatan

apikal

dan

hilangnya
Memaksakan

panjang apikal:
instrument besar sebelum

diindikasikan

dapat

hilangnya

patency,

pulp,

shavings, dan bagian saluran

dentinal

berisiko

terjadi

seperti

packing

akar lainnya (dentin mud) yang masuk ke dalam diameter cross sectional yang
menyempit. Mud dapat menjadi padat dalam sepertiga apikal dan sulit
untuk dilewati dan hampir tidak mungkin untuk dikeluarkan. Sekali terjadi,
sumbatan akan menyebabkan ledge, perforasi apikal, transportasi, dan zip pada
komplikasi iatrogenik lainnya.
Mendapatkan apical patency dapat menjadi sulit, seperti pada saluran akar
yang mungkin memiliki kurvatura multiplanar dan kalsifikasi yang signifikan.
Pencegahan dari penyumbatan apikal sangatlah penting. Hal tersebut
membutuhkan fokus yang baik selama proses dari awal sampai selesai untuk
meyakinkan bahwa sudah dilakukan sebaik mungkin untuk mengeluarkan
pulpa secara koronal. Merupakan hal yang lebih mudah untuk mendapatkan
dan menjaga patency daripada untuk mendapatkannya kembali setelah terjadi
penyumbatan. Terdapat kemungkinan bahwa penggunaan patency file sangat
penting dalam beberapa kasus dari gigi tanpa pulpa dengan kontaminasi
bakteri. Walaupun demikian, pada kasus gigi dengan pulpa vital, banyak
penulis telah menyatakan bahwa pemeliharaan vitalitas jaringan ikat yang
terlokalisasi pada bagian sementum saluran akar dapat meningkatkan proses
penyembuhan dan penutupan apikal oleh deposisi sementum yang baru
terbentuk.
6. Mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan yang tidak disengaja:
Kesalahan iatrogenic dapat terjadi karena hilangnya panjang kerja seperti
canal transportation, pembentukan ledge, zipping, perforasi apical strip, dapat
dicegah dengan mendapatkan dan menjaga patency setiap saat selama
perawatan endodontic. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, patency

meyakinkan sebuah jalur halus ke apikal dimana instrument dapat mengikuti

untuk pembesaran progresif dari dinding saluran akar.
7. Pengangkatan denticle kecil atau kalsifikasi:
Banyak kasus yang membutuhkan perawatan saluran akar memiliki
kalsifikasi yang telah terbentuk sejak lama, penelitian telah menunjukkan
bahwa denticle tersebut bermacam-macam ukurannya, dari diameter 50um
sampai beberapa millimeter dan dapat muncul pada bagian manapun dari
dinding saluran akar, jika besar dapat menutupi seluruh kamar pulpa.
Penggunaan file patency meyakinkan bahwa file dengan diameter yang lebih
kecil dapat melewati dibawah pulp stone dan menyebabkan dokter gigi dapat
menegosiasi daerah setelah denticle, walaupun tertahan pada jaringan atau
melekat pada dinding saluran, tanpa menekan dengan instrument.
8. Mengurangi sensitifitas post operatif:
Penggunaan file patency meyakinkan bahwa debris apikal terdiri dari
kikisan dentin, jaringan pulpa nekrotik, dan mikroorganisme, tidak tedorong
ke area periapikal. Penggunaan irigan simultan seperti sodium hipoklorit dan
Aqueous EDTA meyakinkan bahwa seluruh debris dieliminasi dengan
mencapai patency.

Ekstrusi apikal dari debris yang terinfeksi ke dalam

jaringan periradikular merupakan salah satu penyebab nyeri post operatif.

Mendorong mikroorganisme dan produknya ke dalam jaringan periradikular
dapat menyebabkan respon inflamasi akut, dimana intensitasnya tergantung
dari jumlah dan atau virulensi dari mikroorganisme. Oleh karena itu,
pembersihan debris melalui pengisian apikal meyakinkan penurunan
sensitifitas post operatif.
9. Gangguan mekanis pada biofilm
Biofilm telah menjadi fenomena yang sudah banyak diketahui pada
endodontic. Walaupun tidak digambarkan secara detail, kondensasi bakteri
pada dinding saluran akar yang terinfeksi telah diobservasi, menunjukkan
bahwa mekanisme formasi biofilm mungkin terdapat dalam ruang saluran
akar. Beberapa penelitian memfokuskan pada melawan biofilm tersebut untuk
mencapai lingkungan steril sebelum obturasi dari ruang saluran akar.
Costerton telah mendefinisikan biofilm sebagai struktur yang sangat
terorganisasi yang terdiri dari sel bakteri yang terbatas dalam self-produced
exopolymeric matrix yang melekat pada permukaan. Matrix tersebut

mencegah penetrasi agen ke dalam biofilm, membatasi keefektivitasnya

terhadap permukaan superfisial.
NaOCL dalam berbagai konsentrasi telah terbukti efektif melawak bakteria
planktonic. Beberapa penelitian telah menunjukkan tingginya aktifitas
antimicrobial NaOCl melawan bakteri biofilm, terutama Enterococcus
faecalis. Apical patency ditambah dengan NaOCl dapat membantu secara fisik
dan kimia dalam gangguan terhadap biofilm, sehingga memberikan
debridemen mekanis yang tepat dan dapat diperkirakan.
10. Mengurangi tekanan apikal:
Progresi lesi periapikal biasanya menghasilkan ekspansi pasial dari
ligament periodontal, nantinya dapat menyebabkan tekanan jaringan
interstitial dimana dapat menyebabkan tekanan fisik pada ujung syaraf. Hal
tersebut secara klinis diinterpretasi sebagai nyeri perkusi.

Drainase dan

depressurization dari tekanan apikal dapat mengurangi tekanan dan

memodifikasi lingkungan lokal apikal, untuk memberikan mekanisme
perlindungan host yang baik untuk membantu proses penyembuhan pada
periapikal.
Apical patency membantu dalam mengurangi tekanan apikal dan membantu
keluarnya gas dan cairan dari periapikal.
11. Memungkinkan obtruasi foramen apikal:
Penggunaan file patency dapat menghasilkan jalan halus dari material
obturasi di dalam saluran akar dan secara umum menyebabkan sedikit ekstrusi
sealer ke dalam periapikal. Pada kasus dengan teknik obturasi gutta percha
thermoplastic, pengisian patency dapat membersihkan saluran akar dari debris
dan membuat hidrolik yang adekuat untuk menutupi sebagian besar jalan
keluar portal apikal. Harus dicatat bahwa pada tiap saat teknik patency filling
tidak akan mempengaruhi tug back dari master cone dan tidak menyebabkan
ekstrusi berlebih dari gutta percha. Kegagalan dalam mencapai stop yang tepat
dapat menyebabkan eksteksi berlebih dari mastercone sehingga menyebabkan
kegagalan jangka panjang (Gambar 3). Selain itu pada kasus dengan patency
filling yang belum tercapai, dapat terjadi penyumbatan yang menyebabkan
ujung dari material obturasi tidak pada apeks anatomis. (Gambar 4)

Gambar 3. Walaupun apical patency sudah didapat, kegagalan untuk gauging

diameter apikal menyebabkan obturasi yang berlebih

Gambar 4.
A. kegagalan untuk menegosiasi saluran dan menjaga apical patency
menyebabkan sumbatan apikal dan obturasi yang pendek.
B. mendapatkan kembali panjang kerja dengan pengangkatan screw post dan
material obturasi kemudian mendapatkan patency. Radiografi post obturasi
memperlihatkan bagian apikal dan lateral yang baik.
C. Pemadatan dengan adanya puff pada apikal, mengindikasikan apical patency
yang terjaga.
Keterbatasan dalam Mencapai Apical Patency
Hal-hal berikut mungkin dapat mengganggu dokter gigi dalam mendapatkan
tingkat apical patency yang adekuat.

Pertama, adanya akar imatur seperti yang terlihat pada pasien usia muda atau hasil
dari trauma pada geligi saat fase pembentukan. Pada kasus seperti itu, periapeks
biasanya terpapar pada jaringan periapikal sehingga menyebabkan perdarahan yang
sering saat irigasi dan instrumentasi. Direkomendasikan penggunaan irigan
menggunakan jarum dengan lubang di samping, serta aktifasi cairan irigan
menggunakan teknik manual atau mekanis untuk mendapatkan saluran akar yang
bersih.
Kondisi kedua dapat menyebabkan kegagalan dalam mencapai apical patency,
yaitu saluran akar yang tersumbat, disebabkan oleh deposisi sementum secara
fisiologis atau merupakan respon host terhadap masuknya bakteri. Pada kasus tersebut
penggunaan chelating agents dan penggunaan file yang sudah dibengkokkan
sebelumnya dalam gerakan mematuk biasanya menghasilkan negosiasi saluran akar
yang baik. Akan tetapi kegagalan dalam membersihkan jalur apikal dapat
menyebabkan debridement yang kirang efektif pada bagian apikal terhadap beberapa
mikroorganisme dorman. Pada kasus tersebut kesuksesan perawatan saluran akar
diragukan, dan follow up rutin dibutuhkan untuk memeriksa kemajuan penyembuhan
lesi periapikal. Pada kasus dengan gejala klinis yang rekuren, atau terdapat perubahan
radiologis yang ireversibel, dapat dilakukan pendekatan bedah.
Kesimpulan
Jika penggunaan file patency dapat mencegah banyak komplikasi (penyumbatan
apikal, transportasi, apical stripping, perforasi), memberikan irigasi yang lebih baik
pada sepertiga apikal, dan debridemen kimiawi dan mekanis yang lebih efektif pada
sepertiga apikal, maka hal tersebut harus dilakukan dengan sebaik mungkin.
Mengetahui ukuran foramen yang bermacam-macam, yaitu lubang foramen harus
ditemukan, dan ukuran masing-masing foramen dibandingkan dengan membuat
ukuran yang sudah ditentukan sebelumnya. Hal ini dapat meminimalisir trauma pada
jaringan periapikal, sehingga dapat memelihara bagian apikal.