Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA

DISUSUN OLEH : Cristine Indah Putri (11-2010-213)


PEMBIMBING

: DR. ENNI CAHYANI P, SPM, MKES

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


RUMAH SAKIT Dr. YAP YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 4 MEI 2012 7 JULI 2012
1

Nama

: Cristine Indah Putri

NIM

: 11-2010-213

Dr. Pembimbing

: Dr. Enni Cahyani P., SpM, Mkes

Fak. Kedokteran

: UKRIDA

================================================================

I. IDENTITAS
No RM

: 352921

Nama

: Tn.D

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.Perum Berina Jaya, Banjarmasin

Tgl MRS

: 25 Juni 2012

Bangsal

: Sadewa

II. ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2012 Pukul 20.00 WIB

Keluhan Utama
Penglihatan buram pada mata kanan sejak 6 bulan SMRS dan mata kiri sejak 1,5
tahun SMRS.

Keluhan Tambahan
Mual (-), muntah (-), pusing (-)

Riwayat Penyakit Sekarang


Os mengeluh datang ke RS DRMata YAP dengan keluhan penglihatan buram pada
kedua mata, mata sebelah kanan sejak 6 bulan SMRS dan mata sebelah kiri sejak 1,5 tahun
SMRS. Os hanya bisa melihat bayangan atau sinar yang samar-samar. Pada mata sebelah
kanan awalnya Os tidak menyadari apabila penglihatannya mulai menyempit, saat itu Os
masih bisa melihat walaupun sudah mulai kabur apabila membaca dengan jarak dekat dan
lebih enak dengan jarak jauh, Os memiliki riwayat menggunakan kacamata tetapi lupa
ukuran kacamatanya. Semakin lama Os akhirnya menyadarinya, Os mulai kesulitan
menyebrang jalan, merasa penglihatannya menyempit dari bagian tepi/pinggir. keluhan
mual (-), muntah (-), pusing (-), mata merah dan sakit (-). Sedangkan pada mata sebelah
kiri. Os sudah pernah menjalani operasi katarak di RS Balikpapan pada tahun 2010
(Desember 2010) Saat itu dokter mengatakan bahwa Os menderita katarak dan glaukoma,
Sebelumnya Os tidak bisa melihat selama 10 tahun, Setelah menjalani operasi katarak,
penglihatannya tidak banyak berubah, Os hanya bisa melihat bayangan dan cahaya sampai
saat ini. Karena keluhan kedua matanya ini, Os terganggu dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari, Akhirnya Os memutuskan datang ke RS DRMata YAP untuk
menjalani pengobatan.

Riwayat Penyakit Dahulu:


a.

Umum :
-

Diabetes Mellitus : Tidak ada

Hipertensi

: Tidak ada

Asma

: Tidak ada

Gastritis

: Tidak ada

b. Mata :

Riwayat trauma disangkal.

Riwayat operasi katarak pada tahun 2010

Riwayat Glaukoma (OS)

Riwayat Penyakit Keluarga:


Ayah pasien menderita Glaukoma

III.
A.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 160/95 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,5C

Kepala

: normocephali, rambut hitam beruban dengan distribusi


merata

Mata

OD

OS

konjungtiva hiperemis (-)

konjungtiva hiperemis (-)

sklera ikterik (-)

sklera ikterik (-)

THT

: deviasi septum nasi (-), T1-T1 tenang hiperemis (-)

Thoraks

: suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), BJ I-II reguler,


murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: supel, datar, bising usus (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-)

KGB

: tidak teraba pembesaran KGB

B. STATUS OFTALMOLOGIKUS
KETERANGAN

OKULO DEXTRA (OD)

OKULO SINISTRA (OS)

1. VISUS
Tajam Penglihatan
Axis Visus

1/~
Tidak ada

1/~
Tidak ada

Koreksi

Tidak ada

Tidak ada

Addisi

Tidak ada

Tidak ada

Distansia Pupil

Tidak ada

Tidak ada

Kacamata Lama

Ada

Ada

2.

KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Enoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Gerakan Bola Mata

Simetris

Simetris

Hitam
Simetris

Hitam
Simetris

3. SUPERSILIA
Warna
Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR


Edema

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Ektropion

Tidak ada

Tidak ada

Entropion

Tidak ada

Tidak ada

Blefarospasme

Tidak ada

Tidak ada

Trikiasis

Tidak ada

Tidak ada
5

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Fissura palpebra
Ptosis

10 mm
Tidak ada

10 mm
Tidak ada

Hordeolum

Tidak ada

Tidak ada

Kalazion

Tidak ada

Tidak ada

Lesi

Tidak ada

Tidak ada

5.

KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis

Tidak ada

Tidak ada

Folikel

Tidak ada

Tidak ada

Papil

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Anemis

Tidak ada

Tidak ada

Kemosis

Tidak ada

Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Konjungtiva

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Siliar

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi

Tidak ada

Tidak ada

Subkonjungtiva
Pterigium

Tidak ada

Tidak ada

Pinguekula

Tidak ada

Tidak ada

Nevus Pigmentosus

Tidak ada

Tidak ada

Kista Dermoid

Tidak ada

Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum Lakrimalis
Tes Anel

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Warna
Ikterik

Putih
Tidak ada

Putih
Tidak ada

Nyeri Tekan

Tidak ada

Tidak ada

Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat

Jernih
Licin
12mm
Tidak dilakukan
Tidak ada

Jernih
Licin
12mm
Tidak dilakukan
Tidak ada

Keratik Presipitat

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Arkus Senilis
Edema

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada

Tes Placido

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

8. SKLERA

9. KORNEA

10. BILIK MATA DEPAN


Kedalaman
Kejernihan
Hifema

Dangkal
Jernih
Tidak ada

Dangkal
Jernih
Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

Efek Tyndall

Tidak ada

Tidak ada

Coklat kehitaman
Jelas

Coklat kehitaman
Jelas

11.
Warna
Kripte

IRIS

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

12.

PUPIL

Letak
Bentuk
Ukuran
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya Tak Langsung

Di tengah
Bulat
4 mm
Positif
Positif

Di tengah
Bulat
4 mm
Positif
Positif

13. LENSA
Kejernihan
Letak
Shadow Test

Jernih
Di tengah
Tidak dilakukan

Jernih
Di tengah
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Batas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ekskavasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rasio Arteri:Vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

C/D Ratio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Makula Lutea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Eksudat

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sikatriks

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ablasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

14.

BADAN KACA

Kejernihan
15. FUNDUS OKULI

16. PALPASI
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Tensi Okuli
Tonometri Schiotz
Tonometri Air-Puff

Tiada
Tiada
perpalpasi
58
Tidak dilakukan

Tiada
Tiada
perpalpasi
Eror
Tidak dilakukan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

17. KAMPUS VISI


Tes Konfrontasi
18. PS/PW

IV.

Baik

Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah rutin
Hemoglobin

: 14,4 g/dl

Hematokrit

: 42 %

Trombosit

: 316 g/dl

Leukosit

: 6,85 juta

MCV

: 93,70 m3

MCH

: 31,5 g/dl

MCHC

: 32.2 g/dL

Eosinofil

: 1,3 %

Basofil

: 0,4 %

Neutrofil

: 66,1 %

Limfosit

: 24,5 %
9

Monosit

: 7,7 %

Ureum

: 11,1 mg/dl (10-50 mg/dl)

Kreatinin

: 0,73 mg/dl (0.6-1.36 mg/dl)

Hbs Ag

: Non reactive

Waktu pembekuan

: 10 menit

Waktu pendarahan

: 3,3 menit

LED

V.

:9

RESUME
Seorang laki - laki, 60 tahun, dengan keluhan penglihatan buram pada kedua
mata, mata sebelah kanan sejak 6 bulan SMRS dan mata sebelah kiri sejak 1,5 tahun
SMRS. Awalnya Os tidak menyadari penglihatan mata sebelah kanannya mulai
menyempit tetapi semakin lama Os mulai kesulitan menyebrang. Os pernah memiliki
riwayat katarak dan glaukoma pada mata kirinya, Os sudah tidak bisa melihat sejak 10
tahun, Akhirnya Os menjalani operasi katarak di Balikpapan, tetapi setelah operasi Os
hanya bisa melihat bayangan dan sinar. Keluhan mata merah (-), sakit (-), mual (-),
muntah (-), pusing (-). Visus OD 1/~ PHTM dan OS 1/~ PHTM. PS/PW ODS baik.
Arkus senilis +/+. Funduskopi tidak dilakukan. Tekanan intraokular ODS meningkat
perpalpasi dan dengan tonometri OD 58 mmHg dan OS eror. Pemeriksaan konfrontasi
sulit dilakukan.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
1.

ODS Glaukoma primer sudut terbuka

VII. DIAGNOSIS BANDING


1.

OS Glaukoma sekunder sudut terbuka

10

B.

PEMERIKSAAN ANJURAN
1.
2.

3.
4.

C.

Pemeriksaan dengan Slit Lamp


Tonometri
i.
Tonometer digitalis
ii. Tonometer Schiotz
iii.
Tonometer aplanasi
Gonioskopi
Perimetri

PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa
o

Azopt 3 x ODS

Timol 2 x ODS

Glaucon 3 x

Aspar K 1 x 1

Glaupen 1 x ODS

IVFD Manitol

Non medika Mentosa


Anjuran untuk operasi (dilakukan setelah tekanan intraokular terkontrol)
1) Trabekulektomi
2) Trabekuloplasti laser

Edukasi pasien
1) Menasihatkan pasien agar rutin dan patuh meminum obat glaukoma dan
hipertensinya.
2) Melakukan aktivitas atau olahraga yang ringan
11

D. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD)
Ad Vitam

ad bonam

OKULO SINISTRA (OS)


ad bonam

Ad Fungsionam :

Dubia

Dubia

Ad Sanationam

ad bonam

ad bonam

12