Anda di halaman 1dari 6

Case- Tomi juliandi- FK UKRIDA- 11.2009.

229

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Bp. Ismail

Umur

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Petani

Alamat

: Magelang

No. rekam medic

: 315420

Tanggal/Jam masuk RS

: 28-02-11, Jam 10.00

Tanggal/Jam pemeriksaan

: 28-02-11, Jam 10.10

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 28 Febuary 2011 jam 10.10
Keluhan Utama

: Mata kiri kabur sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan : Mata kiri merah, gatal, lengket, ngerocos


Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat ini pasien mengeluh mata kiri merah, gatal, ngerocos, lengket, pandangan
kabur. Pasien mengeluh seperti ada selaput putih yang menutupi matanya. Pasien tidak
merasa sakit cekot-cekot sekitar mata, mual-muntah, silau melihat cahaya.
Satu bulan yang lalu smrs, saat pasien bangun tidur mengeluh tiba-tiba mata kiri
merah, nyeri, gatal, rasa mengganjal, ngerocos, lengket, penglihatan kabur, tidak silau,
tidak cekot-cekot, tidak mual-muntah. Empat hari kemudian pasien berobat ke
Puskesmas, di beri obat tablet (lupa) dan obat tetes (lupa) untuk lima hari. Setelah lima
hari mengkonsumsi obat pasien merasa tidak ada perubahan, mata masih merah, sedikit
nyeri, silau melihat cahaya terang, ngerocos, lengket, dan penglihatan semakin kabur.
Lalu pasien diamkan tidak kembali berobat.

Case- Tomi juliandi- FK UKRIDA- 11.2009.229

Riwayat Penyakit Dahulu

Mata
Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit mata atau sakit seperti ini, tidak
pernah terbentur daerah mata, tidak pernah operasi mata.
Umum
Pasien mengaku tidak sedang mengalami darah tinggi, sakit gula, jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku di keluarga dan teman kerja tidak ada yang sedang sakit mata.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Kepala
THT
Thoraks Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Tampak sakit ringan


: Compos mentis
: tidak dilakukan pemeriksaan
: Normosefali, distribusi rambut merata
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: akral hangat, oedem -, sianosis -

B. STATUS OPHTALMOLOGIS
Gambar:
OD

OS

Case- Tomi juliandi- FK UKRIDA- 11.2009.229

5.

KETERANGAN
VISUS
Visus
Koreksi
Addisi
Distansia pupil
Kacamata lama

2.
6.
7.
8.
9.

KEDUDUKAN BOLA MATA


Eksoftalmus
Endoftalmus
Deviasi
Gerakan bola mata

1.
1.

2.
3.
4.

3. SUPERSILIA
10. Warna
11. Simetris

OD

OS

6/7
-

6/15
Tidak dapat dikoreksi
-

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Hitam
Normal

Hitam
Normal

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR


12. Edema
13. Nyeri tekan
14. Ektropion
15. Entropion
16. Blefarospasme
17. Trikiasis
18. Sikatriks
19. Punctum lacrimal
Terbuka
20. Fissure palpebra
12 mm
21. Test anel
Tidak dilakukan

+
Terbuka
12 mm
Tidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR, DAN INFERIOR

22. Hiperemis
23. Folikel
24. Papil
25. Sikatriks
26. Hordeolum
27. Kalazion

Case- Tomi juliandi- FK UKRIDA- 11.2009.229

6. KONJUNGTIVA BULBI
28. Sekret
29. Injeksi perikornea
30. Injeksi siliar
31. Injeksi subkonjungtiva
32. Pterigium
33. Pinguekula
34. Nevus pigmentosus
35. Kista Dermoid

+
+
+
-

7. SKLERA
36. Warna
37. Ikterik
38. Nyeri tekan

Putih
-

Putih
-

8. KORNEA
39. Kejernihan

Jernih

40. Permukaan
41. Ukuran
42. Sensibilitas
43. Infiltrat
44. Keratik presipitat
45. Sikatriks

Rata
12mm
Normal
+
Tidak dilakukan

Keruh bagian nasalsentral


Rata
12mm
Normal
+
+ (makula bagian
nasal-sentral)
+
Tidak dilakukan

dalam
jernih
-

Dalam
Jernih
-

Hitam
Jelas
-

Hitam
Jelas
-

46. Ulkus
47. Abses
48. Arcus senilis
49. Edema
50. Test Placido
9. BILIK MATA DEPAN
51. Kedalaman
52. Kejernihan
53. Hifema
54. Hipopion
55. Flare
10.IRIS
56. Warna
57. Kripte
58. Sinekia
59. Kolobama
10. PUPIL

Case- Tomi juliandi- FK UKRIDA- 11.2009.229

60. Letak
61. Bentuk
62. Ukuran
63. Refleks Cahaya Langsung
64. Refleks Cahaya Tidak Langsung
11. LENSA
65. Kejernihan
66. Letak
67. Test Shadow
12. BADAN KACA
68. Kejernihan
13. FUNDUS OKULI
69. Batas
70. Warna
71. Ekskavasio
72. Ratio Arteri : Vena
73. C/D Ratio
RETINA
MAKULA LUTEA

Tengah
Bulat
3mm
+
+

Tengah
Bulat
3mm
+
+

jernih
tengah
Tidak dilakukan

Keruh tipis
Tengah
Tidak dilakukan

jernih

Jernih

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

14. PALPASI
74. Nyeri tekan
75. Massa tumor
76. Tensi occuli
77. Tonometri Schiotz

N
Tidak dilakukan

N
Tidak dilakukan

15. KAMPUS VISI


78. Test konfontasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Tes fluoresein OS (-)
V. RESUME

Case- Tomi juliandi- FK UKRIDA- 11.2009.229

VI. DIAGNOSA KERJA


Keratitis + Makula kornea OS
Dasar diagnosis :
Anamnesis
1.
Pemeriksaan
1.
Pemeriksaan anjuran :
1.
VII. DIAGNOSA BANDING

VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
-

Cuci tangan setelah memegang mata

VIII. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD)
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

:
:
:

Ad malam
Ad malam
Ad malam

OKULI SINISTRA (OS)


malam
malam
malam