Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS
-

Nama

: Ny. Salmah

Umur

: 69 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Alamat

: Ratulangi, TanjungKarang Pusat

Masuk RSUAM : 8 Maret 2005, pukul 10.00 WIB

ANAMNESA (Alloanamnesa)
-

Keluhan utama

Sakit kepala sebelah kiri


-

Keluhan tambahan:

Mata kabur

Muntah muntah

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu yang
dirasakan hilang timbul, yang timbulnya tidak tentu dan bagian yang paling dirasa
adalah bagian belakang bola mata kiri. Keluhan disertai dengan muntah muntah
tetapi tidak menyembur.
Sejak 2 tahun yang lalu penglihatan kedua bola mata mulai kabur, yang dirasa
makin lama makin bertambah kabur, sehingga berobat ke dokter ahli mata dan
dikatakan os menderita sakit katarak pada kedua bola matanya, disarankan untuk
operasi. Tetapi pasien hanya menyanggupi pada mata kanannya. Mata kanan Os di
operasi pada bulan april tahun 2003 dan diganti dengan lensa palsu sedangkan
mata kiri tidak dioperasi.
Sejak keluhan sakit kepala sebelah kiri timbul, pandangan mata kiri makin kabur
dan menyempit sehingga os kembali berobat ke dokter ahli mata dan dikatakan os
menderita katarak dan glaukoma. Pasien disarankan untuk operasi.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit kencing manis, darah tinggi, trauma pada
mata, sakit mata sebelumnya.
Riwayat trauma pada kepala tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu:


Tidak ada
-

Riwayat penyakit keluarga:


Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK( 10-5-2005,pkl.08.00)


Status present
-

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 140/100 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,50 C

Status generalis
-

Kepala

Bentuk

: Simetris

Mata

: Lihat status oftalmologis

Hidung

: Tidak ada kelainan

Telinga: Tidak ada kelainan

Mulut

: Tidak ada kelainan

Toraks

Jantung

: Dalam batas normal

Paru

: Dalam batas normal

Abdomen

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ekstremitas

Tidak ada kelainan

STATUS OFTALMOLOGIS

OCULUS DEKSTRA

4 / 60
Tidak dikoreksi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kedudukan Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tenang
Tenang
Tenang
Anikterik
Jernih
Normal
Gambaran kripta baik
Bulat,sentral,RC (+)
Pseudofakia
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal (palpasi)
Normal

OCULUS SINISTRA

VISUS
KOREKSI
SKIASKOPI
SENSUS COLORIS
BULBUS OCULI
SUPERSILIA
PARESE/PARALISE
PALPEBRA SUPERIOR
PALPEBRA INFERIOR
CONJUNGTIVA
PALPEBRA
CONJUNGTIVA
FORNICES
CONJUNGTIVA BULBI

1/300
Tidak dapat dikoreksi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kedudukan Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tenang

SCLERA
CORNEA
CAMERA OCULI
ANTERIOR
IRIS
PUPIL
LENSA

Anikterik
Edema ( + )

FUNDUS REFLEKS
CORPUS VITREUM
TENSIO OCULI
SISTEM CANALIS
LACRIMALIS

Tenang
Hiperemis

Dangkal
Sinekia posterior
Dilatasi ,Irreguler, RC(-)
Keruh. Shadow test ( - )
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
T + 2 (palpasi)
Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Darah lengkap

Hb

: 12,8 gr %

Leukosit

: 5600/ul

Hitung jenis

: 0 / 0 / 0 / 70 / 30 / 0

LED

: 2 mm/jam

Masa perdarahan

: 130

Masa pembekuan

: 8

Urea

: 30 mg/dl

Creatinin

: 0,9 mg/dl

GDS

: 104 mg/dl

PEMERIKSAAN ANJURAN

Funduscopy

Slit lamps

Konsul spesialis radiologi :

Hasil konsul :
Foto toraks :
Cardiomegali ringan

Konsul spesialis jantung :

Hasil Konsul :
Klinis baik, tidak ada kelainan

Konsul spesialis anestesi :

Hasil konsul :
Setuju untuk ECCE + IOL + iridektomi perifer dengan lokal anastesi

DIAGNOSIS KERJA
Katarak Senilis Matur + glaucoma sekunder OS

PENATALAKSANAAN
Rencana Operasi EKEK + IOL + Iridektomy Perifer OS tanggal 10 Maret 2005
1. Umum
-

Tirah baring

Diet nasi biasa

Mata kiri ditutup kasa steril

2. Medikamentosa
-

Tab Glaucon 250 4 x 1

Tab Aspar K 2 X1

Timolol 0,5% ED, 2 x OS

Cendo Carpin 2 % tiap jam

3. Operatif
-

Rencana operasi Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular + IOL + iridektomy


dengan lokal anastesi OS

RESUME
Pasien wanita, 69 tahun datang dengan keluhan sakit kepala

sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu, hilang timbul, terutama belakang bola mata
kiri.

Muntah muntah tidak menyembur.

Pandangan mata kiri makin kabur dan menyempit

Penglihatan kedua bola mata kabur sejak 2 tahun yang lalu

Mata kanan di operasi dan diganti dengan lensa palsu.

Riwayat sakit kencing manis, darah tinggi, trauma pada mata,


sakit mata, trauma pada kepala tidak ada.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan:


-

Status present

: Dalam batas normal

Status generalis

: Dalam batas normal

Status oftalmologi :

OD:
Visus: 4/60; Bulbus oculi: normal; Palpebra superior, Palpebra inferior :
edema (-),

Conjunctiva palpebra, Conjunctiva fornices, Conjunctiva

bulbi:tenang, Sklera: Anicteric; Kornea:jernih; C.O.A:sedang; Iris:gambaran


kripta baik; Pupil:bulat sentral RC(+) Lensa :pseudofakia.

OS :
Visus: 1/300; Bulbus oculi: normal; Palpebra superior, Palpebra inferior :
edema (-), Conjunctiva palpebra, Conjunctiva fornices: tenang; Conjunctiva
bulbi : hiperemis, Sklera : Anicteric; Kornea : edema(+); C.O.A:dangkal
Iris:sinekia posterior; Pupil:dilatasi, ireguler, RC(-) Lensa :keruh,Shadow test
(-); TIO T+2.

Diagnosis akhir
Katarak Senile Matur OS + Glaukoma sekunder OS
6

Terapi
1. Operatif
EKEK + IOL + Iridektomi Perifer OS
2. Medikamentosa
PRE OP EKEK + IOL + Iridektomi Perifer OS
-

Tab Diamox 250 mg, 1 dd 1

Tab Diazepam 5mg, 1 dd 1

POST OP EKEK
-

Tab Glaucon 250 4 x 1

Tab Aspar K 2 X1

Timolol 0,5% ED, 2 x OS


Cendo Carpin 2 % tiap jam

PROGNOSIS
-

Qou ad vitam

: ad bonam

Qou ad fungsionam

: ad malam

Qou ad sanationam

: ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal

8 Maret 2005
OS

9 Maret 2005
OS

1/300

1/300

Bulbus okuli

NORMAL

NORMAL

Palpebra superior

Oedema (-)

Oedema (-)

Palpebra inferior

Oedema (-)

Oedema (-)

Konjungtiva palpebra

Tenang

Tenang

Konjungtiva forniks

Tenang

Tenang

Konjungtiva bulbi

Hiperemis

Hiperemis

Sklera

Anicterik

Anicterik

Kornea

Edema

Edema

COA

Dangkal

Dangkal

Sinekia posterior

Sinekia posterior

Pupil

Dilatasi, irregular, RC -

Dilatasi, irregular, RC -

Lensa

Keruh,Shadow test(-)

Keruh,Shadow test(-)

Visus

Iris

Terapi

Tab Glaucon 250 4 x 1

Tab Glaucon 250 4 x 1

Tab Aspar K 2 X1

Tab Aspar K 2 X1

Timolol 0,5% ED, 2 x OS

Timolol 0,5% ED, 2 x OS

Cendo Carpin 2 % tiap jam Cendo Carpin 2 % tiap jam

Tanggal

10 Maret 2005
OS

12 maret 2005
OS

1/300

> 1 / 60

Bulbus okuli

NORMAL

NORMAL

Palpebra superior

Oedema (-)

Oedema (-)

Palpebra inferior

Oedema (-)

Oedema (-)

Konjungtiva palpebra

Tenang

Tenang

Konjungtiva forniks

Tenang

Tenang

Konjungtiva bulbi

Hiperemis

Sedikit hiperemis

Sklera

Anicterik

Anicteric

Kornea

Edema

Jernih, jahitan (+)

COA

Dangkal

sedang

Sinekia posterior

gambaran kripta baik

Pupil

Dilatasi, irregular, RC -

Bulat,sentral,RC (+)

Lensa

Keruh,Shadow test(-)

Pseudofakia (+)

Visus

Iris

Terapi

Tab Glaucon 250 4 x 1

Tab Glaucon 250 4 x 1

Tab Aspar K 2 X1

Tab Aspar K 2 X1

Timolol 0,5% ED, 2 x OS

Timolol 0,5% ED, 2 x OS

Cendo Carpin 2 % tiap jam Cendo Carpin 2 % tiap jam


Os dilakukan operasi

Os di bolehkan pulang

LAPORAN OPERASI

Tanggal

: 10 Maret 2005

Operator : Dr . Yunita Sarah, SpM


1. Pasien dalam posisi tidur telentang pada meja operasi dalam posisi supine.
2. Dilakukan aseptik dan antiseptik dengan memakai betadine pada daerah mata
kiri.
3. Diberikan duk bolong dan duk steril pada mata kiri
4. Diberi anastesi peribulber dengan lidocaine 2 % 3cc & marcaine 0,5 % 2 cc.
5. Dilakukan message pada OS lalu dipasang speculo
6. Dibuat jahitan kendali pada musculus rectus superior dengan silk 4.0
7. Dibuat insisi pada limbus superior 120, perdarahan dirawat dengan kauter
8. Pada jam 12 limbus ditembus menuju COA
9. Dilakukan kapsulektomy anterior
10. Insisi limbus diperlebar pada tempat irisan
11. Limbus dibuka dengan gunting kornea
12. Nukleus lensa dikeluarkan dengan sendok lensa & hook musculus
13. Limbus dijahut dengan benang ethilon 10.0
14. dimasukkan Cairan Visco elastis dalam COA
15. Dimasukkan lensa buatan dengan kekuatan 20,5 D
16. Dilakukan irigasi masa lensa dengan alat simco
17. Limbus dijahit kembali dengan total 5 jahitan
18. Dimasukkan udara ke COA
19. Dilakukan iridektomy perifer
20. Suntikan Gentamycin 0,5 cc dan Dexametason 0,2cc pada konjungtiva
fornix,lalu diberikan Gentamycin salep,tutup dengan kasa steril.
21. operasi selesai

10