Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang, hal ini menunjukan
seringnya gejala ini dijumpai pada sebagian besar penderita. Yang dimaksud dengan istilah
sakit pinggang bawah ialah nyeri, pegal linu, ngilu, atau tidak enak didaerah lumbal berikut
sacrum. Dalam bahasa inggris disebut dengan istilah Low Back Pain (LBP).
Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada
juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka
kejadian LBP, maka dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dan
dibantu oleh pemeriksaan laboratorium yang terarah, maka penyebab LBP dapat ditegakan
pada sebagian terbesar penderita.
Untuk lebih mendalami tentang low back pain, sejenak perlu diketahui dahulu fungsi
dari tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah penyokong terbanyak dalam fungsi
tubuh. Tulang belakang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja bersama-sama
melakukan tugas-tugas seperti untuk posisi tegak tubuh, menyangga berat badan, sebagai
fungsi pergerakan tubuh, dan pelindung jaringan tubuh. Pada saat berdiri, tulang belakang
memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan, sedangkan pada saat jongkok atau memutar,
tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong pergerakan tersebut. Struktur dan
peranan yang kompleks dari tulang belakang inilah yang seringkali menyebabkan masalah.
Pada makalah ini pengertian nyeri pinggang bawah digunakan untuk menjelaskan
gejala nyeri yang terlokalisir didaerah lumbal atau nyeri yang menjalar ke tungkai atau kaki
dengan menyingkirkan penyebab nyeri lain yang spesifik.

BAB II
Page 1

ISI
A. DEFINISI
Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang
terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi
hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam.1
Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:
a. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar,
antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau
sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti
kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian
tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon.
Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat
masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute
terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.2
b. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulangulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan
sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.2
B. EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP
merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang
terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat
sebanyak 68 % antara thn 1971-1981. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yang
paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi.1
Setelah pemeriksaan lengkap. Lebih dari 80% pasien dengan gangguan pinggan,
penyebab pasti dan pathogenesis gejala- gejalanya tidak diketahui. Sekitar 90% LBP akut

Page 2

maupun kronis adalah benigna ( jinak ) , sembuh spontan dalam waktu 4-6 minggu ,
cenderung berulang dan insidensi sekitar 15-20% .1
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE
Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen
antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen
dan kulit yang menutupi daerah punggung.3
Tulang vertebrae terdiri dari 33 tulang yaitu 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang
torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih
tetap dibedakan sampai usia berapa pun, tetapi tulang sakral dan koksigeus satu sama lain
menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigus. Vertebra cervicales,
thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae. Diskus intervertebrale merupakan
penghubung antara dua korpus vertebrae. 3

Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :


1. Musculus trapezius
2. Muskulus latissimus dorsi
3. Muskulus rhomboideus mayor
4. Muskulus rhomboideus minor
5. Muskulus levator scapulae
6. Muskulus serratus posterior superior
7. Muskulus serratus posterior inferior
8. Muskulus sacrospinalis
Page 3

9. Muskulus erector spinae


10. Muskulus transversospinalis
11. Muskulus interspinalis
Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas
maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri. Otot pada punggung memiliki
fungsi sebagai pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang
mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.3
Sistem

otot

ligamentum

membentuk

jajaran

barisan (alignment) tulang belakang dan memungkinkan


mobilitas

vertebrae serta mengelakkan pergerakkan

berlebihan pada satu arah. 3


Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang
tubuh manusia dalam posisi tegak. Secara mekanik melawan pengaruh gaya gravitasi agar
tubuh secara seimbang tetap tegak.3
Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat
melekatnya otot-otot punggung. Bagian atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat
fasies artikularis yang merupakan tempat hubungan vertebrae dengan vertebrae yang lainnya.

Arah pergerakan vertebrae ditentukan oleh arah facet-facetnya


A= Thoracics facets
B= Lumbar facets
+ = gerakan dimungkinkan = gerakan dihambat
Bagian lain dari vertebrae, adalah lamina dan pedikel yang membentuk arkus
tulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan
Page 4

bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat
melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat
intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau shock absorbers bila vertebra
bergerak. 4
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini
paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma.4
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.4
Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini menipis ,menjadi kurang lentur, dan
sukar dibedakan dari anulus.2
Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering
terjadi di bagian postero lateral. 1,2,3

D. ANATOMI NERVUS ISCHIADICA


Page 5

N. siatik (juga dikenal sebagai saraf ischiadica dan saraf ischiatic) adalah serat saraf
besar pada manusia dan hewan lainnya. Bermula pada punggung bagian bawah dan berjalan
melalui gluteus dan menuruni ekstremitas bawah. Ini adalah saraf tunggal terpanjang dan
terluas dalam tubuh manusia.2
N. Ischiadica mensarafi hampir seluruh kulit kaki, otot di belakang paha, dan otototot dari tungkai dan kaki. N. ischiadica berasal dari saraf tulang belakang L4 melalui S3. Ini
mengandung serat dari divisi anterior dan posterior pleksus lumbosakral.2
Saraf mengeluarkan cabang artikular dan otot.

Cabang-cabang artikular (rami articulares) bermula dari bagian atas saraf dan mensarafi,
hip-joint perforantes bagian posterior kapsul, kadang-kadang berasal dari pleksus
sakralis.

Cabang otot (rami musculares) didistribusikan ke otot ekstremitas bawah: bisep femoris,
semitendinosus, semimembranosus, dan magnus adduktor. Saraf ke (short head) bisep
femoris berasal dari bagian peroneal dari n. siatik, sedangkan cabang otot lain muncul
dari bagian tibia.

Cabang otot akhirnya bercabang menjadi saraf tibialis dan saraf fibula, yang innervasi
otot-otot kaki (lebih rendah). Saraf tibialis melanjutkan dengan innervasi semua otot kaki
kecuali ekstensor digitorum brevis (yang di innervasi oleh n. peroneal).
Nyeri disebabkan oleh kompresi atau iritasi pada saraf siatik oleh masalah di punggung

bawah disebut sciatica. Penyebab umum sciatica termasuk kondisi berikut: herniasi diskus
tulang belakang, penyakit degeneratif diskus, stenosis tulang belakang, dan spondylolisthesis.

E. PENYEBAB LOW BACK PAIN (LBP)


Page 6

Secara umum dapat dibahagikan kepada penyebab discogenik dan non- discogenik. Perlu
juga dibedakan samaada terjadi iritasi saraf atau kompresi saraf. Ini karena irritasi saraf
diterapi dengan terapi konvensional manakala kompresi saraf di operasi.5

Non- discogenik.
Adalah disebabkan oleh iritasi pada saraf perifer aitu nervus ishiadika. Antara yang
dapat menyebabkan iritasi ini adalan neolasma, infeksi, infeksi toxic atau proses
imunologik yang menyebabkan iritasi pada nervus ishiadika samaada di plexus
lumbosacralis, region pelis, sendi sacro-illiaca, sendi pelvic atau sepanjang nervus

ishiadika (neuritis n. ishiadika)5


Discogenik
Menyebabkan sindrom radikuler yang selalunya disebabkan oleh hernia nucleus
pulposus taua sebagai reaksi terhadap spondylosis pada kolumna vetebralis yang
menyebabkan kerusakkan nerve root.5

Selain itu, nyeri pinggang bawah juga dapat disebabkan oleh :2,5
1. Kelainan Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang
penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :
a) Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae
itu (in uter), arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada
spondilolistesis, korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.
Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam
kandungan, namun (oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif) sesudah
berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Spondilolitesis dapat
mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.
b) Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit
yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi
suatu spina bifida okulta.

Page 7

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di
daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak
terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu
lumbo-sakral strain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
c) Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah
ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35
tahun.Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan
dengan sikap tegak. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan
sambil membungkuk.
d) Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus
intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
e) Spondylitis.
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang. Ini merupakan
penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda
dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi
dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.
2. Trauma dan gangguan mekanis
Trauma dan gngguan mekanis merupakan penyebab utam nyeri pinggang bawah.
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak
melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja
di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang
bawah yang kronis.

Page 8

Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena
trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini
banyak ditemukan pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal
ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Pada
penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan
statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.
Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi
seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot
paraspinal secara terus menerus. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang
semacam ini dapat dinamakan tension backache.
Ishialgia adalah contoh nerve root sindrom akibat dari kompresi terhadap saraf,
dapat terjadi pada Hernia nucleus pulposus (HNP) yaitu keadaan dimana terdorongnya
nucleus pulposus dari tempatnya sehingga dapat menekan serabut-serabut sarafnya.
Selain itu, robeknya annulus fibrosus menyebabkan keluarnya inti dari bantalan tulang
dan masuk ke dalam rongga tulang belakang dan menekan vena, kantung saraf maupun
saraf itu sendiri sehingga timbul rasa nyeri sampai kelumpuhan dari saraf yang tertekan.
Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan
penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik
pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN. Bila
menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan
tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia
radikuler.
Sindroma Kauda- Equina termasuk dalam penanganan emergency karena spinal
cord sendiri yang terjepit. Material diskus tadi dapat menyebabkan desakan sampai
kanalis spinalis dan menjepit spinal cord. Mereka yang mengalami sindroma ini merasa
nyeri, paresthesis dan disfungsi miksi dan defekasi. Ini termasuk sukar untuk mulai miksi
atau inkontinensia.

Page 9

3.

Radang (inflamasi)
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Inflamasi pada saraf spinal. Dapat disebabkan oleh herpes zoster yang
menyebabkan shingles.
Penyebab skeletal lain seperti osteomyelitis yaitu infeksi terhadap tulang di
vertebra. Inflamasi yang non- infeksius pada tulang vertebra dapat menyebabkan
kekakuan dan nyeri yang semakin meningkat pada pagi hari.

4.

Tumor (Neoplasma)
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor
vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas
daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang
menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari, dapat dijumpai di pedikel atau
lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat
menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan
ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala
kelumpuhan.

5.

Gangguan Metabolik
Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak
keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh
gangguan hormonal (menopause, penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan
timbul fraktur kompresi atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps
korpus vertebra.penderita menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah
pinggang.

6. Degenerasi

Sponylosis yang terjadi karena diskus intervetebra hilang kelembapan dan volume
akibat proses degenerasi yang menyebabkan berkurangnya tinggi diskus. Sedikit
rauma dapat menyebabkan inflamasi dan kompressi pada nerve root dan
mengakibatkan ishialgia tanpa perlu terjadinya rupture diskus.
Page 10

Spinal stenosis adalah kelainan degenerasi yang mengakibatkan kanalis spinalis


menyempit dan menjepit saraf.

Mereka dengan spinal stenosis mungkin

mengalami nyeri mulai dari extrimitas bawah sehingga menyebabkan nyeri


berjalan dan berdiri pada waktu yang lama.
7.

Psikis
Banyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah
misalnya anxietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri. rasa
nyeri ini dapat pula meningkatkan keadaan anxietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang
otot dan rasa nyeri.

8.

Sindrome nyeri musculoskeletal termasuk syndrome nyeri myofascial dan fibromyalgia.

Syndrome nyeri myofascial ditandai dengan nyeri pada lokasi tertentu (trigger
points), hilang gerakan (range of motion) pada otot yang terlibat dan nyeri yang
beradiasi, terkena pada nerve perifer. Nyeri dapat berkurang jika otot yang terlibat
di regangkan.

Fibromyalgia akibat dari nyeri dan tegang pada seluruh tubuh. Dapat terjadi kaku,
lemas dan nyeri otot (myalgia).

F. KLASIFIKASI
Klasifikasi nyeri punggung bawah menurut Macnab :,4,6
1.

LBP viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologis di ginjal atau di visera di daerah pelvis,
serta tumor retro perineal. Nyeri tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh dan tidak
berkurang dengan istirahat.

2.

LBP vaskulogenik
Disebabkan oleh aneurisma atau penyakit vaskular perifer. Aneurisma abdomen
dapat menimbulkan LBP di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas
tubuh. Insufisiensi arteri glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong,
yang makin memberat saat berjalan dan akan reda saat diam berdiri.
Page 11

3.

LBP neurogenik
Keadaan patologis pada saraf dapat menyebabkan LBP, yaitu pada :
a. Neoplasma
b. Arachnoiditis
Terjadi perlengketan-perlengketan, nyeri timbul bila terjadi penjepitan
terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis kanalis spinalis
Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus inter
vertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis yang timbul
ialah rasa kesemutan dan tidak hilang dengan istirahat.
4.

LBP spondilogenik
Adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologis di kolumna
vertebralis yang terdiri dari unsur osteogenik, diskogenik dan miogenik. Serta
proses di artikulasio sakro-iliaka.

5.

LBP psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau
campuran antara kecemasan dan depresi.

G. MANIFESTASI KLINIK
1.

Nyeri pada bagian punggung bawah adalah gejala utama. Nyeri bertambah akibat
aktivitas, atau semakin nyeri bila duduk lama. Nyeri radikulopati dideskripsikan sebagai
nyeri menusuk- nusuk atau panas menjalar ke kaki, mungkin dimulai dari pinggang
bawah. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal. Nyeri menjalar
mengikut saraf yang terganggu.3,4

Spinal roots

Muscle innervated

L5

hip flexors
ILIOPSOAS
hip adductors
ADDUCTOR LONGUS
knee extensors
VASTUS LATERALIS
VASTUS MEDIALIS
ankle dorsiflexion
eversion and inversion + hip abductors

S1

ankle plantar flexion


+ hip extensors

L 2/3
L3
L

Page 12

2.

Selain nyeri dapat juga terjadi baal atau kesemutan atau lemas pada kaki yang terjadinya
kompresi atau irritasi saraf. Keadaan ini dapat menyebabkan berkurangnya refleks
plantaris. Ini bermakna pasien tidak dapat berdiri pada jari kaki. Ini dapat terjadi apabila
saraf S1 terjepit atau teriritasi. Selain itu, jika terjadi gangguan L5 maka pasien tidak bisa
menunjukkan jari kakinya ke atas.

H. DIAGNOSA
Page 13

1. ANAMNESA
Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan
diagnosa Low Back Pain.4,6

Apakah terasa nyeri ?


Letak atau lokasi nyeri?
Sudah berapa lama merasakan nyeri ?
Penyebaran dan sifat nyeri ?
Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)
Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?
Pengobatan yang telah diberikan?
Adakah keluhan lain?
apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?
Riwayat trauma? Operasi?
Gangguan BAK dan BAB?
bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?
bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?

2. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi
evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi
sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.3,7,8

Pemeriksaan umum
a.

Inspeksi
-

Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring, bangun dari


berbaring.

Observasi punggung, pelvis, tungkai selama bergerak.

Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,


adanya angulasi, pelvis yang asimetris dan postur tungkai yang abnormal.

b.

Palpasi dan perkusi


-

Terlebih dulu dilakukan pada daerah sekitar yang ringan rasa


nyerinya, kemudian menuju daerah yang paling nyeri.

Raba kolumna vertebralis untuk menentukan kemungkinan adanya


deviasi
Page 14

Pemeriksaan neurologik
a. Motorik: menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi involunter, meliputi:
-

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

b. Sensorik: periksa rasa raba, nyeri, suhu, rasa dalam, getar.


c. Refleks; diperiksa refleks patella dan Achilles. Respon dari pemeriksaan ini dapat
digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

Pemeriksaan range of movement


Untuk memperkirakan derajat nyeri, function laesa, untuk melihat ada tidaknya
penjalaran nyeri. 1,2

Test-Test
a. Test Lassegue
Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke arah muka
kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan sejauh 90.

b. Test Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan
pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi,
abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

Page 15

c. Test Kebalikan Patrick


Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi
meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada
sumber nyeri di sakroiliaka.
d. Tes kernig
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh
mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter
otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut
dan timbul nyeri.
e. Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan
menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada
spondilitis.
f. Tes valsava
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama
dengan percobaan Naffziger.
g. Tes Gaenselen
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering
menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring
terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah
tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian
pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala
pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.
h. Columna vertebra
-

Bentuk : normal, skoliosis, kifosis, lordosis


Gerakan : bebas, terbatas
Page 16

Nyeri tekan : dilakukan penekanan sepanjang tulang belakang (proses spinosus)

dari atas ke bawah, diperhatikan lokasi nyeri tekan.


i. Membungkukkan badan. Cara : Pasien diminta membungkukkan badan, seolah mahu
mengambil barang di lantai, diperhatikan adakah timbul rasa nyeri. Pasien dengan
spondilosis atau radang vertebra akan merasa nyeri dan memilih menekukkan sendi
panggul dan sendi lutut bila disuruh mengambil barang di lantai.

Pemeriksaan sensibilitas
Memeriksa sensibilitas nyeri, taktil, dan termik.
- Untuk perasaan nyeri superfisial digunakan jarum
- Untuk perasaan halus digunakan kapas/bulu
- Untuk perasaan termik digunakan air panas dan air dingin

Pemeriksaan Penunjang
a.

Pungsi lumbal:
Dapat diketahui warna cairan LCS, adanya kesan sumbatan / hambatan aliran LCS,
jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. Untuk menentukan ada tidaknya
sumbatan dilakukan tes Queckenstedt yaitu pada waktu dilakukan pungsi lumbal
diperhatikan kecepatan tetesannya, kemudian kedua vena jugularis ditekan dan
diperhatikan perubahan kecepatan tetesannya. Bila bertambah cepat dengan segera,
dan waktu tekanan dilepas kecepatan tetesan kembali seperti semula berarti tidak ada
sumbatan. Bila keceopatan bertambah dan kembalinya terjadi secara perlahan-lahan
berarti ada sumbatan tidak total. Bila tidak ada perubahan makin lambat tetesannya
berarti sumbatan total.

b.

Foto rontgen

Page 17

Dapat diidentifikasikan adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus,
dislokasi vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra, osteofit, ruang
antar vertebra menyempit, scoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar
vertebra, dan sudut ferguson lebih dari 30.
c.

d.

Computed Tornografi Scan ( CT- scan )


CT-scan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis,
spinal, dan ekstemitas, dan mengevaluasi kompresi radiks
Magnetic Resonance Imaging (MRI )
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CTscan. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya
pada punggung. Digunakan untuk mendiagnosis kompresi medula spinalis atau kauda
ekuina, HNP

e.

Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi
merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis
spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan
gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang
berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

Page 18

Disarankan untuk melihat HNP dan menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila
operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat
protrusi diskus.
f.

Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )


EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk
pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki.
EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :
-

Adanya kerusakan pada saraf

Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )

Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )

Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf


Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik

pasiendimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.

RED FLAG
Agency for healthcare research and quality telah mengidentifikasi 11 red flag yang
perlu dievaluasi oleh seorang doctor saat memeriksa pasien dengan low back pain.
Focus utama red flag ini adalah untuk mencari fraktur tulang, infeksi, conus cauda
syndrome atau tumor pada tulang vertebra. Jika ditemukan tanda red flag maka perlu
dilakukan pemeriksaan lengkap. 6,7

Page 19

Terdapat trauma baru yang signifikan seperti jatuh dari suatu ketinggian,

tabrakan motor/ mobil.


Trauma ringan pada mereka yang berusia lebih 50 tahun seperti jatuh beberapa

anak tangga atau jatuh terduduk.


Pasien yang mengambil steroid dalam jangka waktu yang lama seperti pasien

asma, COPD dan rematik.


Pasien dengan riwayat osteoporosis seperti pada wanita muda dengan riwayat

fraktur panggul.
Pasien yang berusia lebih 70 tahun. Meningkatnya resiko kanker, infeksi dan

penyebab abdominal pada nyeri.


Riwayat gangguan miksi dan defikasi
Saat istirahat, nyeri tidak berkurang. Menandakan nyeri mungkin akibat infeksi

atau penyebab malignan.


Pengguna narkoba dengan menyuntik secara IV (IV drug user), pernah

terexpose dengan TB atau infeksi lainnya.


Symptom constitutional seperti demam dan hilang berat badan
Penurunan berat badan tanpa alasan pasti.
Pernah dioperasi sebelumnya.
Neurologi deficit yang progressif.

I. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Pada pasien dengan nyeri paha anterior dapat di differential diagnosis dengan : 3

L2, L3 atau L4 radikulopati


Massa retroperitoneal
Diabetic neuropathy
Penyakit pada panggul

Differential diagnosis lain: 3


i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.

Tumor
Plexus paresis
Lesi vascular pada a. illiaca
Posterior fecet syndrome
Sacroiliac joint syndrome
Spondylitis deformans
Spondilosis lumbalis

J. PENATALAKSANAAN
1.

Terapi konservatif.

Page 20

Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan


melakukan restorasi fungsional. 3,6,8
a.

Sikap badan (posture) sikap badan mempengaruhi beban pada medila spinalis
dan dengan sendirinya suatu sikap badan yang sesuai akan menguntungkan
pasien LBP. Sikap fleksi adalah lebih menguntungkan buat pasien daripada
mempertahankan lumbal lordosis. Duduk dengan menggunakan lumbal
support, dengan sudut 110o .

b.

Pemakaian korset.

c.

Tirah baring
Penderita harus tetap berbaring ditempat tidur selama beberapa hari (2-7
hari)dengan tempat tidur dari papan dan ditutup selembar busa tipis. Tirah
baring ini bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan
HNP.

d.

Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf

e.

Spinal Endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan
atau menghilangkan jaringan scar.

f.

Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)

g.

Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )

h.

Traksi lumbal
Traksi tidak mengurangi keadaan patologis anatomis.

Page 21

i.

Elektro Thermal Disc Decompression


Memberika efek analgesic yang mebih lama dan mengurangi spasme otot
secara efektif.

j.

Pemijatan atau massage untuk menghangatkan,

merileksi otot belakang

dan melancarkan perdarahan.


k.

Olahraga: stabilisasi lumbar dengan swiss ball, pastikan otot abdomen sentiasa
berkontraksi. 9

Berbaring di atas lantai dan meletakkan kaki ke atas di atas boka, perlahan- lahan
mengangkat 1 tangan ke atas
kepala dan satu tetap di
bawah. Perlaha- lahan angkat
dan lurus kan kaki dari arah
berlawanan
diangkat
Perlahan-

tangan

ke

atas

lahan

yang
kepala.

gerakkan

bola kedepan dan kebelakang.

Duduk di atas bola dalam posisi 90o. kemudian


angkat tangan lurus diatas kepala. Kemudian
buat gerakkan mengangkat dan menurunkan
Jangan sampai belakang terlalu melengkung

(arching)
Page 22

Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :9

Lying supine hamstring stretch

Knee to chest stretch

Pelvic Tilt

Sitting leg stretch

Hip and quadriceps stretch

Page 23

Alat Bantu

Back corsets.
Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi Low
Back Pain yang dapat membungkus punggung dan perut.

2.

Tongkat Jalan

Medika mentosa 3
a.

obat- obat anti inflamasi non steroid (NSAID): piroxicam, ibuprofen


(600mg/peroral), naproxen (500mg/ peroral), aspirin, Gabapentin (untuk nyeri
neuropathic)

b.

Analgetika
Menurut WHO terdapat analgesic ladder yang mana:
o Nyeri ringan : diberi parasetamol atau NSAID analgesic adjuvant
o Nyeri sedang : NSAID analgesik adjuvant opiod lemah (kodein)
Page 24

o Nyeri berat : opiod kuat NSAID analgesik adjuvant


Pangunaan codein dan morfin harus mengikut analgesic ladder diatas.
Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :

Analgetik narkotik
Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk
menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini
hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya
adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll.

Analgetik antipiretik
Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti
piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok
obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan :
1. Golongan salisilat
Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga
mempunyai

khasiat

antipiretik,

antiinflamasi,

dan

antitrombotik.

Contohnya : Aspirin
Dosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 900 mg, diberikan 4 x sehari
Sebagai antiinflamasi 750 1500 mg, diberikan 4 x sehari
Kontraindikasi :

Penderita tukak lambung

Resiko terjadinya pendarahan, Gangguan faal ginjal, dan Hipersensitifitas


Efek samping :

Gangguan saluran cerna, Anemia defisiensi besi,

Serangan asma bronkial


2. Golongan Paraaminofenol
Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman
untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.
Dosis terapi : 600 900 mg, diberikan 4 x sehari
3. Golongan pirazolon
Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih
kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.
Page 25

Dosis terapi : 0,5 1 gram, diberikan 3 x sehari


4. Golongan asam organik yang lain
-

Derivat asam fenamat


Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam
flufenamat, dan Na-

meclofenamat.Golongan obat ini sering

menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam mefenamat


sehari yaitu 4500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari
adalah 3-4 kali 100 mg.
- Derivat asam propionat
Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS)
yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti
piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen,
ketoprofen, indoprofen dll.
- Derifat asam asetat
Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain
mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek
analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari.
- Derifat Oksikam
Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali
sehari.

Relaksan otot
Eperison hidroklorid (suaru obat antispastik yang bekerja sentral dengan
menginhibisi secara efektif refleks- refleks motorik spinal dan aktivitas gamma
motor neuron sehingga mengurangi sensetivitas muscle spindle dan
mereleksasi rigiditas spinal. Obat relaxan otot ini dapat memberikan hasil yang
baik

pada

pengobatan

LBP.

Selain

itu,

benzodiazepin,

tizanidine,

chlormezanone, baclofen dan dantrolene.

Carisoprodol (350mg/ peroral)


Cyclobenzaprine ( 5mg- 10mg, 3 kali sehari peroral)

Trisiklik antidepressant (TCA)


Antara obat yang berguna dalam managemen nyeri dan mempunyai efek
sentral dengan meningkatkan produksi endorphin dan memblokir reuptake
serotonin. Obat tipe ini mempunyai efek sedasi dan dimakan saat pasien ingin
Page 26

tidur. Membolehkan pasien dengan nyeri kronik tidur. Namun, penggunaan


TCA ini terbatas karena efek sampingnya (mulut kering, konstipasi dan efek
terhadap kardiovaskular, meningkatkan berat badan)

Terapi tambahan:
Pada pasien dengan osteopeni atau osteoporosis amak dapat diberikan terapi:
-

3.

Bisphosphanates (eg Fosamax, Actonel)


Calcitonin (Miacalcic)
Raloxifene ( selective estrogen receptor modulator)
Estrogen atau HRT

Terapi operatif
Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau terhadap kasus
fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik.3
Indikasi operasi:

Gangguan miksi dan defikasi (conus cauda syndrome)


Meningkatnya deficit neurologi
Meningkatnya kelemahan
Nyeri yang sangat mengganggu
Tulang vertebra yang tidak stabil

Prosedur oprasi tergantung kepada diagnosis dan penyebab LBP.

Tipe operasi yang dilakukan termasuk:

Operasi untuk masalah diskus

Untuk menstabilisasi tulang vertebra

Membentuk ruangan antara intervertebra space.

Prosedur operasi termasuk:

Discectomy
Page 27

Microdiscectomy

Percutaneus disc removal (endoscopic) discnya diperbaiki menembus atau


melewati kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai
pemandu.

Laser dics decompression

Chemonucleolysis, penyuntikan enzim-enzim ke dalam disc.

Untuk menstabilkan pinggang : spinal fusion. Spinal fusion merupakan operasi


dengan menggabungkan vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut
dikombinasikan dengan metal plate atau dengan alat yang lain.

Membentuk lebih banyak ruang antara vertebra : laminectomy laminotomy

K. PENCEGAHAN
Beberapa cara untuk mengurangi efek LBP 8

Menjalankan cara hidup yang sehat.

Olahraga seperti senam aerobic, renang menjadikan tulang belakang lebih fleksibel

Cara mengangkat yang benar, menggunakan otot kaki.

Berat badan ideal

Tidak merokok, dikatakan nikotin dapat menyebabkan tulang spinal lebih cepat
degenerasi dari normal (aging)

Postur yang benar, ketika duduk dan berdiri.

Page 28

L. PROGNOSIS
Prognosis buat mereka yang nyeri punggung akut dengan tanda red flag tergantung
kepada penyebab nyeri. 90% yang mengalami LBP tanpa penyebab kesehatan, gejalanya
dapat hilang dalam tempoh sebulan. Namun, hampir 50% daripada itu akan berulang semula.
80% mereka dengan ishialgia gejalanya dapat hilang, dengan atau tanpa operasi. Namun
tempoh untuk recover lebih lama dari mereka dengan nyeri belakang tanpa komplikasi. 3,7
Mumenthaler (1983) menyimpulkan prognosis terhadap operasi diskus hasilnya
memuaskan pada 2 dari 3 kasus. Namun 10% kasus lagi, tidak menunjukkan hasil yang
memuaskan. Terdapat beberapa perkara yang memberikan pengaruh terhadap hasil operasi:

Lesi akibat dari kecelakaan tempat kerja


Riwayat sakit lebih 1 tahun sebelum di operasi
Terdapat perubahan arthritic pada tulang belakang dan anomalies pada transisi

lumbosacral
Diskus yang tidak dikeluarkan sepenuhnya
Recurensi diskus dan adhesi postopertif.

Page 29