Dr.

Alldila Hendy PS

419 E, Ny Nasiyah, 50 tahun

Struma nodusa non toxic sinistra suspek ganas T3N1aM0
DATA PERAWATAN
DPJP

dr. Farida Briani, SpB(K)Onk

No. Telp

02119344167

MR

3958464

Jaminan

JKN

Kunjungan

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Poli

Bedah Tumor

Jenis
Kelamin

Perempuan

MRS Rawat

15 Januari 2015

Agama

Islam

Alamat

Jalan cempaka putih

Tanggal
Lahir

16 Mei 1964

Pendidikan

Tidak diketahui

Status

Menikah

ANAMNESIS
KU

Benjolan pada leher bagian depan yang bergerak saat menelan sejak 31 tahun SMRS

RPS

Benjolan pertama dirasakan sejak 31 thn yang lalu. Awalnya dirasakan pasien sebesar kelereng
yang semakin lama semakin membesar sampai sebesar biji salak. Benjolan tidak bergerak ke
atas saat pasien menjulurkan lidah.
Gejala gejala hipotriroid dan gejala hipertiroid disangkal. Pasien tidak mengatakan bahwa
benjolan muncul sejak kecil. Warna kemerahan diatas kulit benjolan tidak ada.
Nyeri tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat trauma pada leher disangkal. Benjolan tidak muncul
setelah pasien melahirkan.
Keluhan benjolan ditempat lain tidak ada. Batuk-batuk lama yang tidak kunjung sembuh saat
minum obat tidak ada. Suara serak tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Nyeri saat menelan tidak
ada. Riwayat trauma daerah leher tidak ada. Riwayat radiasi tidak ada.
31 tahun SMRS, pasien menyadari adanya benjolan sebesar kelerang di leherdepan. Benjolan
membesar secara perlahan, saat ini benjolan berukuran sekitar biji salak di leher depan bagian
depan. Tidak ada periode dimana benjolan membesar dengan cepat. Benjolan tampak bergerak
ke atas saat menelan. Riwayat benjolan di leher sebelumnya yang hilang timbul saat masa
kanak-kanak disangkal. Benjolan tidak bergerak ke atas saat pasien menjulurkan lidahnya ke
depan. Benjolan tidak terletak tepat di pertengahan atau dekat garis tengah dan tidak terletak di
leher bagian atas dekat bagian bawah dagu.
Benjolan tidak pernah terasa sakit, tidak ada keluhan demam, dan kulit di atas benjolan tidak
terasa panas dan berwarna kemerahan dibandingkan daerah sekitarnya yang sehat. Pasien
tidak pernah mengalami gejala toksik seperti berdebar-debar, berkeringat banyak, rasa tidak
tahan panas, gemetaran dan nafsu makan meningkat namun berat badan menurun yang
kemudian diikuti gejala hipotiroid (rasa lemas dan lekas letih, tidak tahan dingin). Benjolan tidak
teraba keras seperti papan/batu pada seluruh bagian, tidak ada gejala gangguan saat menelan
ataupun bernapas. Pasien mengaku tidak pernah ada riwayat benturan ataupun trauma pada
daerah benjolan tersebut.
Benjolan di leher depan tidak dijumpai pada orang-orang sekitar tempat tinggal pasien, baik
orang serumah, satu RT, satu RW maupun satu wilayah tinggal pasien. Pasien bertempat
tinggal di bendungan hilir, cukup jauh baik dari daerah pesisir pantai maupun pegunungan dan

Dr. Alldila Hendy PS

dengan akses mendapatkan garam beryodium yang cukup terjangkau. Riwayat menkonsumsi
zat-zat goitrogenik seperti singkong, kentang, bayam, kubis, kacang tanah, kedelai, ubi, ketela
pohon diakui pasien namun tidak rutin dikonsumsi setiap hari dan umumnya sayur-sayuran
tersebut dimasak sebelum dikonsumsi.
Riwayat gejala-gejala hipertiroid: berdebar-debar, berkeringat banyak, gemetaran, rasa tidak
tahan panas, kulit lembab, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun serta mata
tampak membesar tidak ada. Riwayat gejala hipotiroid: lekas lelah, tak tahan dingin, berat
bertambah tidak ada.
Sejak 1 bulan SMRS muncul benjolan di leher bagian sebelah kiri sebesar kelerang, tidak ada
luka, tidak nyeri, demam tidak ada. Riwayat batuk lama tidak sembuh dengan pengobatan
biasa tidak ada. Benjolan di tempat lain tidak ada, kuadran os baru berobat ke RSCM.
T: Benjolan awalnya dirasakan di leher depan sebesar kelereng
- Benjolan tidak dirasakan sakit
- Membesar menjadi seukuran biji salak
- Tidak terdapat percepatan pertumbuhan benjolan
- Tidak ada gangguan menelan, suara serak maupun sesak napas
- Tidak ada lekukan kulit ke dalam di atas benjolan (dimpling)
N: Benjolan tampak, meluas. Benjolan selain di leher tidak dirasakan
M: Untuk mencari metastasis ditanyakan:
- Batuk-batuk kering dan sesak napas yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa:
tidak ada metastasis paru
- Nyeri pada tulang yang tidak sembuh dengan obat-obatan biasa: tidak ada
metastasis tulang
- Rasa pusing dan nyeri kepala: tidak ada metastasis otak
Untuk melihat faktor resiko yang ada pada pasien ditanyakan:
1. Jenis kelamin pasien perempuan (risiko ganas pada jenis kelamin laki-laki)
2. Usia < 20 tahun atau > 50 tahun
3. Riwayat radiasi daerah kepala leher tidak ada sebelum benjolan timbul
4. Kecepatan tumbuh tumor: tidak ada periode pembesaran cepat
5. Riwayat gangguan mekanik daerah leher:
Keluhan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, nyeri dikarenakan desakan dan
atau infiltrasi tumor tidak ada
6. Riwayat penyakit serupa pada keluarga/famili: ada
7. Riwayat kelainan tiroid jinak: struma/adenoma tidak ada
8. Diet: konsumsi makanan banyak mengandung keju, mentega, daging tidak ada,
konsumsi bayam, singkong, ubi, ketela pohon, sawi, buncis, kubis rutin tidak ada
9. Riwayat merokok, minum alkohol tidak ada
Dari anamnesa disimpulkan pasien diagnosa: SNNT bilateral suspek jinak
RPD

Riwayat diabetes mellitus, hipertensi , dan asma disangkal

Pengobatan TB Paru selama 6 bulan tahun 1987

RPK

Ibu penderita sakit benjolan di leher depan sudah dioperasi 2 tahun yang lalu, tapi tidak
tahu sakitnya apa

Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIKs

KU

Kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 110/70 mmHg, Nadi:
80x/menit, Respirasi: 20x/menit, suhu 36.8C .
Kepala Normocephal
Mata konjungtiva tidak pucat sklera tidak ikterik
Jantung BJ I-II normal, murmur/gallop tidak ada
Paru vesikuler, simetris, rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen datar, BU (+) normal, lemas, NT(-), timpani
Ekstremitas akral hangat, edema -/-

Status Lokalis

Inspeksi

Dr. Alldila Hendy PS

Terdapat benjolan di midline, 2 jari di atas Adams Apple, bergerak ke atas saat pasien
menelan. Massa berukuran sebesar telur ayam, batas lateral kiri di medial SCM kiri, batas
lateral kanan di tepi kanan trakea, batas inferior di atas sternal notch, batas atas di bawah
hyoid, batas tegas, permukaan licin, konsistensi padat, NT-, suhu sama dengan kulit sekitar,
mobile. Tidak teraba pembesaran KGB
Palpasi:
teraba massa 1 buah bulat ukuran diameter 3 cm, batas lateral kanan di tepi kanan trakea,
batas lateral kiri 2 jari di sebelah medial dari SCM kiri, batas inferior 2 jari di atas sternal
notch, batas superior setinggi os. hyoid, batas tegas, permukaan licin, konsistensi padat, NT-,
suhu sama dengan kulit sekitar, mobile. Tidak teraba pembesaran KGB submental,
submandibula, jugular
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab RSCM
21/10/2014

DPL: 11,9/35,9/6120/318.000
Pt/apt : 1x/1,4x
Ot/pt : 17/14
Ur/cr : 13/0,7
GDS : 86
Elektrolit : 145/4.05/108,1
T3/Ft4/TSH: 2.720/1.400/0.960

Rhontgen Toraks
(21/10/2014)

Kardiomegali
Infiltrat noduler di lapangan atas paru kiri, dd/TB Paru, lesi metastasis
Anjuran: CT Scan thorax dengan kontras intravena

CT Scan
Thoraks
(30/10/2014)

Tak tampak nodul/ massa maupun penyangatan patologis di kedua paru.

Konsolidasi dan fibrosis di segmen 3 paru kiri sugestif proses spesifik lama
Massa berkalsifikasi di tiroid kiri.

FNAB (13/10/14)

No PA 143591
Ismus dan KGB:
Karsinoma papiler tiroid
Tiroid:
AUS (atypical undetermined significance)\

DIAGNOSA
Rencana

SNNT sinistra suspek ganas T3N1aM0

Pro Ismulobektomi + limfadenopati + VC kemungkinan RND kiri