LPM/AM 18 pin.

4/94

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN:
OKTOBER/ 2014

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

MOHD ZAIDY BIN MUSA

No. Kad Pengenalan

Gred / Kategori /{Kumpulan
(*)}

780624-11-5261

Jawatan

GURU

PPPS DG 41
08625899

No. Gaji

compworldz@gmail.com

e-Mail

0362804744

No. Fax
No. A/C Bank
Nama / Alamat Bank

Pendapatan (RM)

Kenderaan

06100-29-83349076-7
Bank Simpanan Nasional
Gaji
: RM 3960
Elaun-Elaun

: RM. 850.00

Jumlah

: RM. 4892.81

Jenis / Model

KERETA

No. Pendaftaran

WTA9566

Kuasa (c.c.)

1.5

Kelas Tuntutan

:A

SEK. KEB. DESA AMANPURI,

Alamat Pejabat

PERSIARAN PERDANA,
52100 KEPONG, SELANGOR DARUL EHSAN.

Alamat Rumah

C-13A-05, LAKEVEW APARTMENT,

TAMAN JASA PERWIRA,
JALAN SG TUA,
68100 BT CAVES, SELANGOR.

KENYATAAN TUNTUTAN
.

Waktu
Tarikh
14.10.2014

Jarak/Kereta

Bertolak

Sampai

7.15 am

8.00 am

Tujuan / Tempat

KM

- Dari SK Desa Amanpuri menuju ke Sk

Tun Teja untuk menghadiri Program
PLuG TMK

25

14.10.2014

4.30 pm

5.00 pm

- Pulang menuju ke rumah

21

15.10.2014

7.15 am

8.00 am

- Dari SK Desa Amanpuri menuju ke Sk

Tun Teja untuk menghadiri Program
PLuG TMK

25

15.10.2014

4.30 pm

5.00 pm

- Pulang menuju ke rumah

21

16.10.2014

7.15 am

8.00 am

- Dari SK Desa Amanpuri menuju ke Sk

Tun Teja untuk menghadiri Program
PLuG TMK

25

- Pulang menuju ke rumah

21

16.10.2014

4.30 pm

5.00 pm

JUMLAH:

138

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama

138 km x 0.70 sen / km

= RM 96.60

501 hingga 1,000 km

____km x 0.65sen / km

= RM.

1,001 hingga 1.700 km

____km x 0.55sen / km

= RM.

1,701 dan seterusnya

____km x 0.50sen / km

= RM.

JUMLAH: RM 96.60
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi

(Resit .)

RM.

Bas

(Resit..)

RM.

Keretapi

(Resit..)

RM.

Feri

(Resit..)

RM.

Lain-lain (Kapal Terbang)

(Resit.. Tambang Gantian Kapal Terbang...)

RM.

JUMLAH: RM.
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
Hari

x Elaun Makan sebanyak RM / hari

RM.

Hari

x Elaun Harian sebanyak RM./ hari

RM.

JUMLAH: RM.
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
Hari

x BSH sebanyak (RM.x hari) ../hari

RM.

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM.

Hari

RM.

x Elaun Lojing sebanyak RM. hari.

JUMLAH: RM.
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol

(Resit.)

RM

Tempat Letak Kereta

(Resit.)

RM.

Dobi

(Resit.)

RM.

Pos
Telefon, Teleks, Faks

(Resit.)
(Resit.)

RM.
RM.

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%

{Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam}

RM.

JUMLAH: RM
JUMLAH TUNTUTAN

RM 96.60

===========
Ringgit Malaysia: Sembilan Puluh Enam Ringgit dan Sen Enam Puluh Sahaja_

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
a ) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan dibuat
atas urusan rasmi.
b ) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau
pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.
c ) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 96.60
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya.
d ) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi dan
e ) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :

16.10.2014

_________________
( Tandatangan )

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

______________________
( Tandatangan )
______________________
( Nama )
_____________________
( Jawatan )
b/p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi

RM.

Tolak

RM.

Tuntutan sekarang

Baki dituntut / Baki dibayar balik

Catatan:
(*)
-

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM

( ** ) -

potong mana yang tidak berkenaan

RM: