Anda di halaman 1dari 12

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG


PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN PKKD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Nn............... (Umur ...............)


DENGAN .........................................................................................
DI RUANG........................ RUMAH SAKIT .....................
I. PENGKAJIAN
A.
PENGUMPULAN DATA
1) Identitas Klien
Nama

Umur / Sex

Pekerjan

Status perkawinan

Agama / Suku Bangsa

Alamat

No. tilpun / Hp

Diagnosa

Tanggal masuk

Tanggal pengkajian

Rujukan

Pemberi jaminan

Sumber informasi

Identitas penanggung jawab


Nama

Umur

Hubungan dengan klien

Pekerjaan

Agama / suku bangsa

Alamat

No tilpun / Hp

2) Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama

Kesehatan sekarang : ( PQRST )

Riwayat Kesehatan Dahulu.

Penyakit pada masa kanak-kanak

: ....................................................

Penyakit akut/kronik yang diderita

: ....................................................

Trauma

: ....................................................

Riwayat pernah dirawat

: ....................................................

Riwayat Operasi

: ....................................................

Allergi

: ....................................................

Immunisasi

: ....................................................

Pengobatan/transfusi darah

: ....................................................

Kebiasaan

: merokok minum alcohol obat

keras
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Riwayat penyakit menular.:

Riwayat penyakit keturunan :

3) Pola Aktifitas Sehari-hari :


1. Nutrisi :
No
Aktivitas

Sebelum sakit

Saat sakit

Sebelum sakit

Saat sakit

3. Personal Hygiene (mandi keramas, gosok gigi) :


No
Aktivitas
Sebelum sakit

Saat sakit

2. Eliminasi (bab dan bak) :


No
Aktivitas

4. Istirahat tidur :
No
Aktivitas

Sebelum sakit

Saat sakit

5. Latihan/olah raga :
No
Aktivitas

Sebelum sakit

Saat sakit

6. Gaya hidup :
No
Aktivitas

Sebelum sakit

Saat sakit

4) Pemeriksaan Fisik.
(1) Keadaan Umum
Tingkat kesadaran

: ..

(2) Penampilan secara umum: ..


Berat badan

: sebelum sakit kg, saat sakit ..............kg

Tinggi badan

: meter

Tanda-tanda vital

: Tekanan Darah:mm Hg
Frekuensi Nafas:..kali/menit
Nadi:kali/menit
Suhu:oC.

(3) Kepala Kulit, rambut, kuku, dan leher


Kulit : luka , lembab , kering , berminyak , lengket , kotor , bau , hangat ,
dingin , panas , pitting edema , tekstur : kasar , lembut , warna : pucat ,
cyanosis , kuning
Rambut : merata , botak , rontok , kotor , bersih , Berketombe
Kuku : pucat , cyanosis , clubbing finger . Capillary refill time .. detik
Mata : Palpebra : edema , cekung , Conjunctiva : merah muda , merah , pucat ,
Sklera : putih , kuning , kemerahan , Pupil : reflek, isokor, an isokor,
ukuran ..... mm
Ketajaman penglihatan : .
Gerakan ekstra okuler : .
Lapang pandang : ....................................................
Hidung dan sinus : Bentuk : simetris , flaring nares , Pernafasan cuping hidung ,

Rongga hidung : edema ,kepatenan , pembesaran concha nasalis ,


Mukosa : bengkak , kemerahan , deviasi nasal septum , Sinus : nyeri ,
tenderness
Mulut : Bibir : lembab , kering , lesi , pursed-lip breathing , warna
,
Cavum oris: lembab , kering , lesi , warna ............., Pharyng : merah , pucat
,
sensasi , mucopurulent discharge masa , pembesaran tonsil , edema ,
memar
Leher : Laryng : produksi suara , Tiroid : pembesaran , tenderness , JVP
distensi ,

:..,

tekanan , Arteri karotis: kekuatan , frekuensi . , regular , irregular , Otot


sternokleidomastoideous : retraksi , Trachea : deviasi massa , tenderness ,
Nodus lymphe: ukuran .., bentuk.., pergerakan, konsistensi,
tenderness
(4) Paru-paru dan rongga thorak

Postur spina : scoliosis , kiposis , lordosis , Rongga dada : perbandingan diameter AP :


lateral ..........,perbandingan inspirasi dan ekspirasi: ........, type pernafasan:
pernafasan dada (pursed-lip) , diagpragma , simetris , retraksi otot intercostals ,
penggunaan otot-otot asesoris pernafasan , Paru : taktil premitus , vokal fremitus ,
ekspansi paru simetris , krepitus , Bunyi nafas : vesikuler , bronchovesikuler ,
bronchial , wheezing , ronchi , rales , pleural frictian rub

Bunyi jantung: S1 S2 S3 S4
murmur sistolik murmur diastolic , gallop rhythm

Bunyi
paru:
Resonance,
Hyperresonance, Flatness, Dullness, Tympany Boundaries of organs (heart&liver)
Diaphragmatic excursion .

(5) Abdomen

Bentuk.., simetris pelebaran pembuluh darah pergerakan otot


abdomen retensi cairan , shifting dullness aorta abdominalis stenosis arteri renalis
, pembesaran hati, pembesaran limpa, bising usus x/mnt
(6) Ektremitas
Ektremitas atas : Bentuk : ....................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris,
oedema , Kekuatan otot : skala ............... ( skala 1 sd 5), Refleks : bisep .........., trisep........
( skala +1 sd + 4), ROM : ..........................................................., Sensasi : panas , dingin,
suhu, raba
Ektremitas bawah : Bentuk : ................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris,
oedema , Kekuatan otot : skala ............ ( skala 1 sd 5), Refleks : patela .........., babinski........
( skala +1 sd + 4), ROM : ........................................................, Sensasi
: panas ,
dingin, suhu, raba

5) Data Psikologis.

Status Emosi

: .

Kecemasan.

: .

Pola koping.

Gaya komunikasi :

Konsepdiri
..

...

6) Data Sosial.
..
.

7) Data Spiritual.
.
.
.

8) Data Penunjang.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


A. ANALISA DATA
NO

DATA

INTERPRETASI DATA

MASALAH

B. DIAGNOSA

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN


NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


TANGGAL

DX

JAM

TINDAKAN

PARAF

V. EVALUASI
TANGGAL

DX

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF